CARCINOMA CELULAS

RENALES
GUIA EUROPEA 2017
ESPINOZA SANTIAGO, DAVID
EPIDEMIOLOGA,
ETIOLOGA Y
PATOLOGA
1.Epidemiologia
El carcinoma de clulas renales (RCC) representa el 2-3% de
todos los cnceres , con la mayor incidencia en los pases del
oeste.
En las dos ltimas dcadas, la incidencia de CCR aument en
un 2%, tanto a nivel mundial como Europa, aunque se ha
observado una disminucin continua en Dinamarca y Suecia .
En 2012, hubo aproximadamente 84.400 nuevos casos de CCR
y 34.700 muertes relacionadas con el cncer de rin en la
Unin Europea
 Hay un 1,5: 1 predominio masculino, con un pico de incidencia
entre 60 y 70 aos
Los factores etiolgicos incluyen el tabaquismo, la obesidad y
la hipertensin. Tener un familiar de primer grado con RCC
tambin aumenta el riesgo de RCC
2.Diagnstico histolgico
Existen tres tipos principales de RCC: clula transparente
(ccRCC), papilar (pRCC - tipo I y II) y cromfoba (chRCC).
El diagnstico histolgico incluye, adems del tipo RCC;
evaluacin del grado nuclear, caractersticas sarcomatoides,
invasin vascular, necrosis tumoral e invasin del sistema
colector y grasa peri-renal, pT o incluso pN
2.1 Cncer de clulas renales de
clulas claras
En general, RCC de clulas
claras (ccRCC) est bien
circunscrito y una cpsula
est generalmente ausente.
La superficie cortada es de
color amarillo dorado, a
menudo con hemorragia y
necrosis.
En general, ccRCC tiene un
peor pronstico en
comparacin con pRCC y
chRCC
2.2 Cancer de celulas renales
papilares
Macroscpicamente, el pRCC est bien circunscrito con
pseudocpsula, de color amarillo o pardo y una estructura
blanda.
Los tumores son frgiles. En la TC post-contraste, se observa
un rea central hipodensa del tumor rodeada de tejido
tumoral vital, presentada como un margen serpiginoso que
mejora el contraste en la TC
2.3. Chromophobe (chRCC
En general, chRCC es una masa plida, relativamente
homognea y dura, bien demarcada sin una cpsula. El
Cromovirus Cromfobo no puede clasificarse (por el sistema
de clasificacin Fuhrman), debido a su atipia nuclear innata
2.4 Otros tumores renales

Otros tumores renales constituyen el 10-15% restante de los

tumores corticales renales. Estos incluyen una variedad de
carcinomas infrecuentes, espordicos y familiares, algunos
slo recientemente descritos, as como un grupo de
carcinomas no clasificados
 Adenoma papilar
Estos tumores tienen una arquitectura papilar o tubular de bajo grado
nuclear y pueden tener hasta 15 mm de dimetro, o menor
Tumores renales hereditarios
De cinco a ocho por ciento del CCR es hereditario; hasta la fecha hay
diez sndromes hereditarios de RCC conocidos, asociados con
mutaciones especficas de la lnea germinal, histologa de RCC y
comorbilidades.
 Los sndromes hereditarios de CCR suelen sugerirse por
antecedentes familiares, edad de inicio y presencia de otras lesiones
tpicas de los respectivos sndromes.
La edad mediana para el RCC hereditario es de 37 aos; El 70% de
los tumores hereditarios de RCC se encuentran en el decil ms bajo (
< 46 aos) de todos los tumores RCC [ 49]. Los tumores hereditarios
de rin se encuentran en las siguientes entidades: sndrome de
VHL, pRCC hereditario, sndrome de Birt-Hogg-Dub
 Angiomiolipoma
- El angiomiolipoma (LMA) es un tumor mesenquimal benigno,
que puede ocurrir espordicamente, y es cuatro veces ms
comn en las mujeres [ 57].
- El angiomiolipoma tambin ocurre en la esclerosis tuberosa y
representa aproximadamente el 1% de los tumores extrados
quirrgicamente.
Resumen de pruebas y
recomendaciones para el manejo de
otros tumores renales
SISTEMAS DE
CLASIFICACIN
TNM
Sistemas de clasificacin anatmica
Se han propuesto sistemas de clasificacin anatmicos
objetivos, tales como los Aspectos Preoperatorios y las
Dimensiones Utilizadas para un Sistema de Clasificacin
Anatmica (PADUA), el puntaje de nefrometra RENAL, el
ndice C, un sistema de puntuacin de Complejidad Arterial
(ABC) y el sistema de puntuacin Zonal NePhRO para
normalizar la descripcin de los tumores renales
. Estos sistemas incluyen la evaluacin del tamao del tumor,
las propiedades exofticas / endofticas, la proximidad al
sistema colector y el seno renal, y la ubicacin de los polos
anterior / posterior o inferior / superior.
El uso de tal sistema es til ya que permite la prediccin
objetiva de la morbilidad potencial de NSS y tcnicas de
ablacin tumoral.
EVALUACIN
DIAGNSTICA
SINTOMAS
Muchas masas renales permanecen asintomticas hasta los ltimos
estadios de la enfermedad.
Ms del 50% de los CCR se detectan incidentalmente mediante
imgenes no invasivas que investigan varios sntomas no especficos
y otras enfermedades abdominales
La trada clsica de dolor de flanco, hematuria visible y masa
abdominal palpable es rara (6-10%) y se correlaciona con histologa
agresiva y enfermedad avanzada
EXAMEN FISICO
masa abdominal palpable
linfadenopata cervical palpable
varicocele no reductor y edema bilateral de las extremidades
inferiores, lo que sugiere una afectacin venosa
LABORATORIO
Los parmetros de laboratorio comnmente evaluados son la
creatinina srica, la tasa de filtracin glomerular (GFR), el
recuento sanguneo completo de clulas, la tasa de
sedimentacin eritrocitaria
el estudio de la funcin heptica, la fosfatasa alcalina, la
lactato deshidrogenasa (LDH), el calcio corregido en suero , el
estudio de coagulacin y el anlisis de orina.
 La funcin renal fraccionada se debe estimar mediante gammagrafa
renal en las siguientes situaciones:
cuando la funcin renal est comprometida, como se indica por el
aumento de la creatinina srica o disminucin significativa de la TFG;
cuando la funcin renal es clnicamente importante - por ejemplo, en
pacientes con rin solitario o tumores mltiples o bilaterales.
La gammagrafa renal es una opcin diagnstica adicional en pacientes
con riesgo de insuficiencia renal futura debido a trastornos comrbidos.
BIOPSIA RENAL
La biopsia percutnea de tumor renal puede revelar histologa de
masas renales radiolgicamente indeterminadas y puede ser
considerada en pacientes candidatos apequeas masas
obtener histologa antes de tratamientos ablativos y para
seleccionar la forma ms adecuada de estrategia de tratamiento
mdico y quirrgico en el entorno de enfermedad metastsica
Clasificacin Bosniak de las masas
qusticas renales
Este sistema de clasificacin clasifica los quistes renales en
cinco categoras, basadas en la aparicin de imgenes por TC,
para predecir el riesgo de malignidad.Este sistema tambin
aboga por el tratamiento de cada categora
Recomendaciones para la evaluacin
diagnstica del cncer de clulas renales
FACTORES
PROGNOSTICOS
 Los factores pronsticos se pueden clasificar en: anatmicos,
histolgicos, clnicos y moleculares
 HISTOLOGICOS
-Los factores histolgicos incluyen grado tumoral, subtipo RCC,
caractersticas sarcomatoideas, invasin microvascular, necrosis tumoral
e invasin del sistema colector . El grado nuclear de Fuhrman es el
sistema de calificacin ms aceptado
-El sistema de clasificacin Fuhrman est validado para ccRCC, pero no
es confiable para chRCC.
 En todos los tipos de CCR, el pronstico empeora con el estadio y el
grado histopatolgico
La supervivencia global de cinco aos para todos los tipos de RCC es
del 49%, lo que ha mejorado desde 2006, probablemente debido a
un aumento en incidentalmente detectado RCCs y la introduccin de
inhibidores de tirosina quinasa (TKIs) [ 156 , 157 ].
Los cambios sarcomatoides se pueden encontrar en todos los tipos
de RCC y son equivalentes a tumores de alto grado y muy agresivos.
 Supervivencia especfica de cncer de pacientes
tratados quirrgicamente por tipo de CCR (tasa
de supervivencia estimada en porcentaje [IC del
95%])
 Factores Clinicos
- Estos incluyen el estado funcional (PS), los sntomas locales,
caquexia, anemia, recuento de plaquetas, neutrfilos /
proporcin de linfocitos, protena C-reactiva (CRP) y la
albmina
 Factores moleculares
-Numerosos marcadores moleculares como la anhidrasa carbnica IX
(CaIX), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor
inducible por hipoxia (HIF), Ki67 (proliferacin), p53, p21 [ 167 ], PTEN
(fosfatasa y tensina homloga) ), E-cadherina, osteopontina CD44
(adhesin celular) , CXCR4 y otros marcadores proliferativos y de ciclo
celular estn siendo investigados
MANEJO DE
ENFERMEDADES
Tratamiento del RCC localizado
Ciruga conservadora de nefrona versus nefrectoma radical
-Mltiples series retrospectivas, as como un ECA prospectivo,
incluidos los pacientes con RCC confinado a rganos de tamao
limitado, respectivamente T-etapa (pT1), han demostrado una
CSS comparable para PN vs RN
- Adems, se demostr que PN vs. RN mejoraba la funcin renal
general, disminuyendo as el riesgo de desarrollo de trastornos
metablicos o cardiovasculares.
- En vista de lo anterior y dado que la seguridad oncolgica (CSS y FS)
de PN ha demostrado ser similar para RN, PN es el tratamiento de
eleccin para T1b RCC ya que preserva la funcin renal mejor y en el
largo plazo limita el desarrollo de metabolismo como as como los
trastornos cardiovasculares.
- La nefrectoma parcial es inadecuada en algunos pacientes con
CCR localizada debido a:
volumen insuficiente del parnquima remanente para mantener
la funcin orgnica adecuada; trombosis de la vena renal;
ubicacin desfavorable del tumor, por ejemplo, adherencia a los
vasos renales; uso de anticoagulantes.
 Adrenalectomia
- No se observ ninguna diferencia en el SO a los cinco o diez
aos, con o sin adrenalectoma. La adrenalectoma se justific
mediante criterios basados en hallazgos radiogrficos e
intraoperatorios
 Diseccin de ganglios linfticos para ganglios linfticos clnicamente
negativos
-La indicacin para la diseccin de ganglios linfticos (LND) junto con PN o
RN sigue siendo controvertida
Embolizacion
-Antes de la nefrectoma de rutina, la embolizacin tumoral no tiene ningn
beneficio . En los pacientes no aptos para la ciruga, o con enfermedad no
resecable, la embolizacin puede controlar los sntomas, incluyendo
hematuria visible o dolor en el flanco
Los enfoques teraputicos como
alternativas a la ciruga
La vigilancia activa
- se define como la monitorizacin inicial del tamao del tumor
mediante una imagen abdominal en serie (US, CT o MRI) con
intervencin retardada reservada para los tumores que
muestran progresin clnica durante el seguimiento se realiza
en paciente ancianos y cormobidos con pequeas masas
 Ablacin por radiofrecuencia
- La ablacin por radiofrecuencia se realiza por va
laparoscpica o percutnea. Cuatro estudios compararon
pacientes con tumores T1a tratados con RFA laparoscpica o
percutnea
Tratamiento de RCC localmente
avanzado
tratamiento del CCR con trombo venoso tumoral
RCC avanzado / metastsico
Nefrectoma citorreductora
- La reseccin tumoral es curativa slo si todos los depsitos
tumorales son extirpados. Esto incluye a los pacientes con el tumor
primario en su lugar y la enfermedad resecable de un solo o oligo-
metastsico.
- Para la mayora de los pacientes con enfermedad metastsica, la
nefrectoma citoreductiva (CN) es paliativa y los tratamientos
sistmicos son necesarios
 la terapia local de metstasis en RCC metastsico
-Con la excepcin del cerebro y posiblemente metstasis sea, la
metastasectoma permanece por defecto el nico tratamiento local para la
mayora de los sitios.
- Los estudios comparativos retrospectivos sealan sistemticamente un
beneficio de la metastasectoma completa en pacientes con mRCC en
trminos de supervivencia global, supervivencia especfica del cncer y
retraso de la terapia sistmica.
- La radioterapia a las metstasis seas y cerebrales de RCC puede inducir
un alivio significativo de los sntomas locales (por ejemplo, dolor).
 Quimioterapia
No ofrezca quimioterapia como tratamiento de primera lnea
en pacientes con cncer de clulas renales metastsico de
clulas claras (CCR).
Considere la posibilidad de ofrecer una combinacin de
gemcitabina y doxorrubicina a pacientes con sarcomatoide o
RCC rpidamente progresivo.
 INMUNOTERAPIA
 terapia sistmica en pacientes con mRCC
SEGUIMIENTO EN
EL RCC
 La vigilancia despus del tratamiento para RCC permite al
urlogo monitorear o identificar:
- complicaciones postoperatorias
- funcin renal
- recurrencia local
- recurrencia en el rin contralateral
- desarrollo de metstasis.
 el seguimiento es importante para aumentar la informacin
disponible sobre RCC, y debe ser realizado por un urlogo, que
debe registrar el tiempo hasta la recurrencia o el desarrollo de
metstasis.
Los pacientes sometidos a seguimiento parecen tener un SO
ms largo en comparacin con los pacientes que no se
someten a seguimiento de rutina