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SEGURIDAD DE SALUD

Qu es la Seguridad Social en Salud?

Es un sistema que reconoce el derecho de la poblacin al bienestar y garantiza el


libre acceso a prestaciones de salud a cargo de entidades pblicas, privadas o
mixtas, en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a
los servicios de salud.

Qu es el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud?

Es un rgimen de Seguridad Social que brinda atencin de salud integral a los


trabajadores regulares y a sus familias, as como a los trabajadores
independientes, a travs de las EPS y ESSALUD. Este rgimen exige el pago de
un aporte obligatorio a ESSALUD. En caso se opte por la afiliacin a una EPS,
hasta el 25% de los aportes a ESSALUD se pueden destinar a financiar el Plan
de Salud de la EPS.
Qu prestaciones brinda el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social
en Salud?

Brinda prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin de la salud para


el cuidado de la salud y bienestar social de los asegurados. Tambin se
brindan subsidios econmicos. Las prestaciones de salud comprenden la
atencin de la Capa Simple y la Capa Compleja.

Quin tiene derecho a prestaciones del Rgimen Contributivo de la


Seguridad Social en Salud?

Los trabajadores activos que laboren bajo relacin de dependencia o en


calidad de socios de cooperativas de trabajo y sus derechohabientes, los
pensionistas y los trabajadores independientes bajo la modalidad de
potestativos.
Qu es ESSALUD?

Es un Organismo Pblico Descentralizado autnomo, adscrito al Sector


Trabajo, encargado de administrar el Rgimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud. Antes se llamaba Instituto Peruano de
Seguridad Social.

Qu son las EPS?

Son empresas pblicas, privadas o mixtas, distintas a ESSALUD, que


brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y
de terceros, sujetndose a la regulacin de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud.
Es obligatorio pertenecer a una EPS?

No, es voluntario. Para que un trabajador dependiente sea cubierto por


una EPS es preciso que primero los trabajadores de su centro laboral
lo soliciten, de acuerdo a las normas sobre el procedimiento de
eleccin de EPS.
Para que un trabajador independiente goce de las ventajas de un plan
de salud potestativo debe solicitar el plan de salud potestativo que
desee y comprometerse a pagarlo de forma independiente.

Hay lmite de edad para afiliarse a una EPS?


No, basta con ser un trabajador en ejercicio, dependiente o
independiente, mayor de edad.
El trabajador puede cambiar de EPS?

Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% ms


uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deber convocar
a una nueva eleccin de una EPS.

Cmo se renuncia a una EPS?

Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de la publicacin


de los resultados de la eleccin, los trabajadores que as lo deseen
pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan
elegido y de mantener su cobertura de salud ntegramente a cargo de
EsSalud.
ASEGURADOS AL RGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
(RCSSS)

Afiliados regulares

Son afiliados regulares al RCSSS:


Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en
calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el
rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
Los pensionistas que perciben pensin de jubilacin, incapacidad o de
sobrevivencia, cualquiera sea el rgimen legal al cual se encuentren
sujetos.
Los trabajadores del hogar siempre que laboren en una jornada mnima de
4 horas diarias
Los pescadores artesanales independientes y procesadores pesqueros
artesanales independientes.
Los trabajadores de microempresas comprendidas en la Ley N 28015.
Afiliados potestativos

Son afiliados potestativos al


RCSSS, los trabajadores y
profesionales independientes,
incluidos los que estuvieron
sujetos a regmenes especiales
obligatorios; las dems
personas que no renan los
requisitos para una afiliacin
regular y todos aquellos que la
ley determine
Es un seguro que brinda cobertura mdica en los
Centros Asistenciales de EsSalud, a aquellas personas
que se afilien voluntariamente, que no tienen
vnculo laboral con una entidad empleadora y no son
asegurados regulares de EsSalud.

Plan Proteccin Total:


Dirigido slo a los asegurados titulares y sus cnyuges de los
Regmenes Especiales a partir de 56 aos y excepcionalmente
a los asegurados de estos Regmenes menores de 56 aos con
enfermedad crnica determinada por EsSalud.
Plan Proteccin Vital:

Dirigido a los asegurados de los Regmenes Especiales menores de


56 aos y sus derechohabientes. Asimismo, para todas aquellas
personas que no cumplan con los requisitos para una afiliacin
regular como los trabajadores independientes, amas de casa, entre
otros.

En una primera etapa, slo se permitir la afiliacin de los


asegurados provenientes de los Regmenes Especiales.
Posteriormente, sern incorporados los asegurados provenientes de
los seguros potestativos EsSalud Independiente, EsSalud Personal -
Familiar y Potestativo Unico, y aquellos que opten por su afiliacin a
EsSalud.
Derechohabientes de los afiliados regulares

Son derechohabientes, el cnyuge del afiliado regular o


concubino a que se refiere el articulo 326 del cdigo civil,
as como los hijos menores de edad o mayores
incapacitados en forma total y permanente para el
trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.
La calidad de asegurado del derechohabiente deriva de su
condicin de dependiente del afiliado regular.
REGISTRO Y AFILIACIN

Afiliados regulares

Con excepcin de los trabajadores


adolescentes, la afiliacin y registro
de los afiliados regulares del RCSSS
es autnoma, siendo suficiente que
las entidades empleadoras
respectivas, incluyan en las
declaraciones respectivas (PDT-
Remuneraciones o Formulario N
402) al trabajador.
Afiliados potestativos

La afiliacin de los asegurados potestativos al RCSSS se


realiza libremente ante el ESSALUD, de acuerdo al plan que
ellos elijan.

Derechohabientes de los afiliados regulares

La inscripcin de stos deber efectuarse a travs del PDT-


Remuneraciones.
CONTRIBUCIONES AL RCSSS

Las contribuciones (en el caso de los afiliados regulares) y los aportes (en el
caso de los afiliados potestativos) son de carcter mensual y se establecen de
la siguiente forma:

ASEGURADOS SUJETO OBLIGADO AL TASAS


APORTE
Asegurados regulares en Entidad Empleadora 9%
actividad
Asegurados regulares Pensionista 4%
pensionistas
Asegurados potestativos Asegurado Segn el plan elegido
Base imponible: remuneracin asegurable

La base imponible mnima


mensual no podr ser menor a la
RMV vigente, y es aplicable
independientemente de las horas
y das laborados por el afiliado
regular en actividad durante el
periodo mensual declarado.
Excepcionalmente, tratndose de trabajadores
que perciban subsidios, la base mensual
mnima imponible por cada trabajador se
determina de forma proporcional a los das no
subsidiados del que estando subsidiados
desde el inicio del mes terminan su vinculo
laboral sin labor efectiva, dicho periodo
subsidiado no determinara la obligacin de la
entidad empleadora de pagar las
contribuciones correspondientes
Respecto a los pensionistas a cargo
del empleador, este deber retener el
4% del monto de la pensin, como
aporte destinados a ES Salud.
artculo 2, D.S. N172-91- PCM
(08/12/91), articulo 6, ley N26790
(17/05/97) modificado por la ley N
28791 (21/07/2006), artculo 33,
D.S. N009-97-SA (09/09/97)
modificado por el D.S. N 020 -2006-
TR (28/12/2006) y el 4 D.F., ley N
27356 (18/10/2000).
Declaracin y pago de las aportaciones

El articulo 2, inciso c) de la ley N 27056 (30/01/09)


permite a ES Salud delegar en otras entidades sus
facultades de recaudacin, fiscalizacin,
determinacin y cobranza.
En 1999 se firmo el convenio Marco SUNAT-
ESSALUD, con el fin de delegar en la primera
recaudacin y control de las aportaciones
administradas por el ESSALUD , las cuales a partir
del 1 de enero de 1999, por disposicin de la ley N
27038, se rigen por las normas del cdigo tributario,
salvo en aquellos aspectos que por su naturaleza
requieran normas especiales.
Los pagos para la declaracin y pagos de las
aportaciones correspondientes al RCSSS sern
establecidos segn SUNAT para el pago de las
obligaciones tributarias cuya.
Posteriormente mediante la ley N 27334
(30/07/2000) se transfiri la administracin de las
aportaciones de seguro social de salud (ESSALUD) a
la SUNAT, de modo en la actualidad las aportaciones
correspondientes al RCSSS debern ser declaradas y
pagadas en el PDT remuneraciones o el formulario
N 402.
Tratndose de afiliados a regmenes
especiales en el formulario 1075.
nicamente en los casos en que las
aportaciones hayan sido declaradas
peor no pagadas, va PDT
remuneraciones o formulario 40, su
pago tardo deber ser efectuado
mediante el sistema de pago fcil,
regulado por la Res. N 125 2003/
SUNAT (25/06/2003)
Los siguientes son los sujetos
obligados a presentar sus
declaraciones determinativas
mediante cualquiera de los
diferentes PDT, entre estos el
PDT remuneraciones
formulario N 600- versin
4.8:
Las entidades consideradas como
personas jurdicas para efectos del
impuestos a la renta.
Las personas naturales, sucesiones
indivisas, sociedades conyugales que
ejerzan la opcin sobre la tributacin
de rentas prevista, entidades del
sector publico nacional que cumplan
por lo menos una de las siguientes
condiciones.
Tengan 4 o mas trabajadores a su cargo
que perciban rentas de quinta categora
para efectos del impuesto a la renta.
Las que hayan suscrito con ESSALUD un
contrato por seguro complementario de
trabajo de riesgo.
Realicen operaciones de importacin y
exportaciones
Tengan trabajadores dependientes
identificados con documentos de
identidad DNI o LE, salvo que se
trate de trabajadores del hogar o de
contraccin civil.
Aquellos que declararon rentas
brutas de cuarta categora mayor a
50000 soles.
Perciban a partir del mes de noviembre del
2002 ingresos por rentas de cuarta categora
mayores a 1 UIT
Tengan un saldo a favor por concepto del
impuesto a la renta, consiguiendo en la
declaracin jurada anual del referido tributo
correspondiente al ejercicio gravable anterior
y/o saldo a favor del IES
tengan otros crditos permitidos por la ley del
impuesto a la renta.
Hubieran emitido notas de crdito
modificando sus recibos por honorarios
conforme lo dispuesto en el reglamento del
comprobante de pago.
Recargos por mora
Mediante la ley N 27038 (31/12/99) se estableci
que con respecto a las aportaciones administradas
por el ESSALUD son aplicables las normas del cdigo
tributario. Posteriormente, mediante la R.M N 085
99 EF/66, se preciso que a partir de 01/01/99 ser
de aplicacin a las aportaciones al ESSELUD y la
ONP, la R.M. N115- 93- EF/66, normas que
establece que para efectos de determinar la deuda
tributaria, las entidades administradoras de tributos
distintos a la SUNAT( como ESSALUD y la ONP)
aplicaran la tasa de TIM que determnela misma
SUNAT
Prestaciones de otorga el rgimen
contributivo de la seguridad social en salud

De bienestar y Riegos
De salud Econmicas
promocin humanos

Preventivas Proyeccin Subsidios


De libre
Promocionales Ayuda social Prestaciones
contratacin
De recuperacin rehabilitacin por sepelio
Requisitos para gozar de las
prestaciones

Deben cumplir con 3 meses de aportaciones


consecutivas o 4 meses no consecutivos dentro de
los 6 meses calendario anteriores al mes en que se
inicio la causal.
Adems se exige que la entidad empleadora haya
declarado y pagado o se encuentre en
fraccionamiento vigente las aportaciones de los 12
meses anteriores a los 6 meses previos al mes de
inicio de la atencin segn corresponda
En caso de maternidad la
condicin para el goce de las
prestaciones es que la titular del
seguro se encuentre afiliado al
momento de la concepcin.
En el caso de accidente basta
que el trabajador se encuentre
afiliado.
En el caso de afiliados regulares, cuando la
entidad empleadora incumpla con la
obligacin de pago del aporte y ocurra un
siniestro haciendo perder al trabajador su
derecho de cobertura, ESSALUD deber
atender al trabajador, pero tendr derecho a
pedir un reembolso a la entidad empleadora
el costo de las prestaciones brindadas
En el caso de los asegurados
potestativos para efectos de
poder gozar de las prestaciones
respectivas, los aportes
debern haber sido
efectivamente cancelados en la
fecha correspondiente, pues los
aportes efectuados con
posterioridad a la ocurrencia de
la contingencia no dan lugar a
cobertura.
COBERTURA COMPLEMETARIA EN SALUD: SERVICIOS PROPIOS DEL
EMPLEADOR Y ENTIDADES PRESATADORAS DE SALUD (EPS)

Dentro del esquema creado por la Ley


N26790 se ha previsto que la cobertura
otorgada por el Rgimen Contributivo
Seguridad Social de Salud (RCSSS) est a cargo
del ESSALUD, y que sta se complemente con
la cobertura que otorgue el empleador a sus
trabajadores a travs de servicios propios o
terceros; en este ltimo caso mediante
Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
NATURALEZA Y CARACTERSTICAS DE LA EPS

Las EPS son empresas e instituciones pblicas y


privadas, distintas al ESSALUD.
Cuya nica finalidad es prestar servicios de atencin
para la salud.
Con infraestructura propia y de terceros (de otras EPS,
del Ministerio de Salud o de otros debidamente
acreditados para brindar esta clase de servicios).
Sujetndose a los controles dispuestos por la
Superintendencia de las entidades prestadoras de Salud
(SEPS).
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
NATURALEZA Y CARACTERSTICAS DE LA EPS

Antes de constituirse como personas jurdicas,


las EPS requieren la autorizacin de
organizacin que otorga la SEPS, debiendo
adems, antes de iniciar sus operaciones y
una vez cumplidos los requisitos mnimos
para su organizacin, obtener de la SEPS la
autorizacin de funcionamiento respectiva.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
CONTRATACIN CON UNA EPS

El hecho de contratar los planes de salud de una


determinada EPS implica contar con la decisin de la
mayora absoluta de los trabajadores (obtenida a travs de
un proceso de eleccin por votacin universal) sobre la EPS
a contratar.
La cual ser elegida de entre todas las convocadas por el
empleador, a iniciativa propia o a solicitud del 20% de los
trabajadores.
Debe quedar claro que no obstante lo anterior, cualquier
trabajador puede mantener su cobertura de salud
ntegramente a cargo del ESSALUD.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
LA RETRIBUCIN A LA EPS

La retribucin correspondiente a la EPS ser la


convenida entre esta y el empleador y deber
ser pagada directamente a la EPS.
Este pago debe efectuarse en la misma
oportunidad prevista para los aportes al
ESSALUD.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
LA RETRIBUCIN A LA EPS

Los planes de salud ofrecidos por las EPS pueden


incluir adems copagos a cargo del asegurado,
destinados a promover el uso equitativo de las
prestaciones de recuperacin, los cuales, salvo
consentimiento expresado por cada trabajador en
forma individual, al tiempo de la eleccin de la EPS y
el plan de salud correspondiente, no podrn superar
el 2 % de su ingreso mensual por cada atencin de
carcter ambulatorio, el 10% de dicho ingreso por
cada atencin de carcter hospitalario, ni el 10% del
costo del tratamiento recibido por el asegurado, sea
ambulatorio o por hospitalizacin.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
LA RETRIBUCIN A LA EPS

No estn sujetas a copago alguno las atenciones en


servicios de emergencia, las prestaciones de
maternidad, las preventivas y promocionales, las de
bienestar y promocin social, las prestaciones
econmicas (subsidios por incapacidad temporal,
maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio),
como tampoco las prestaciones que brinden los
empleadores en establecimientos propios de salud.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
CRDITO CONTRA LAS APORTACIONES AL
ESSALUD
Los empleadores que otorguen cobertura de salud a
sus trabajadores mediante servicios propios o a
travs de planes contratados con una EPS, gozaran
de un crdito respecto de las aportaciones al Seguro
Social de Salud (hoy RCSSS).
El crdito contra el RCSSS equivale al 25% de las
aportaciones que por este sistema el empleador
realice al ESSALUD respecto de los trabajadores que
hayan elegido la cobertura complementaria. Es decir,
a un 25% del 9% de aportacin, lo que equivale al
2.25% de la remuneracin asegurable.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
CRDITO CONTRA LAS APORTACIONES AL ESSALUD
CONDICIONES PARA ACCEDER AL CRDITO
Los empleadores gozarn del crdito antes mencionados
siempre que cumplan con los siguientes requisitos:
-Si la cobertura de salud se brinda mediante servicios del
propio empleador, este deber acreditar los establecimientos
correspondientes ante el Ministerio de Salud. Una vez
obtenida la acreditacin podr aplicar el crdito en
referencia.
-Si la cobertura de salud se brinda a travs de planes
contratados con una EPS, el empleador debe convocar
previamente a sus trabajadores para que en votacin
universal elijan por mayora absoluta la EPS a contratar. Los
trabajadores que no deseen ser atendidos por una EPS sino
solo por el ESSALUD, podrn expresarlo al empleador para
que cumpla con respetar tal decisin.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
CRDITO CONTRA LAS APORTACIONES AL ESSALUD
LMITES AL CRDITO
El crdito contra el RCSSS no debe exceder los siguientes montos:
-La suma efectivamente destinada por el empleador al
financiamiento de la cobertura de salud en el mes
correspondiente. En caso que el mismo empleador brinde los
servicios de salud, este se encuentra facultado para efectuar
compensaciones entre los importes gastados mensualmente
dentro del ejercicio econmico, entendindose por tal, el ao
calendario. Se consideran como gastos de financiamiento de la
cobertura de salud los aportes a los fondos de reserva que se
constituyan para garantizar la continuidad y estabilidad del
servicio.
El 10% de la UIT multiplicado por el nmero de trabajadores que
gocen de la cobertura. El valor de la UIT a considerar ser el
vigente en cada mes. Cuando este valor varie durante dicho
periodo, se utilizar el promedio de los valores correspondientes.
EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD(EPS)
CRDITO CONTRA LAS APORTACIONES AL ESSALUD
PRESTACIONES
La cobertura que otorgue el empleador por servicios propios o
prestados por una EPS, debe contemplar los mismos beneficios
para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes, al
margen de su nivel remunerativo. Dicha cobertura no podr ser
inferior al Plan Mnimo de Atencin otorgado por el RCSSS
(conjunto de intervenciones de salud que como mnimo deben
estar cubiertas por dicho rgimen), deber incluir al menos las
prestaciones de la capa simple (conjunto de intervenciones de
salud de mayor frecuencia y menor complejidad) y la atencin de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos
por el SCRT; no pudiendo excluir la atencin de dolencias
preexistentes.
Los trabajadores incluidos en la cobertura ofrecida por el
empleador mantendrn su derecho a la cobertura de atenciones
de alta complejidad, enfermedades crnicas y subsidios
econmicos a cargo de ESSALUD.
EVOLUCIN DE AFILIADOS EPS
FUENTE: Acesalud.
Seguro de Salud Agrario (SSA)
Mediante ley N 27360 (31/10/2000) y su reglamento aprobado

mediante el D.S. N 049-2002-AG (11/09/2002), se aprobaron las

Normas de Promocin del Sector Agrario, las mismas que

incluyen el Seguro de Salud Agrario (SSA), rgimen de seguridad

social especial para trabajadores de la actividad agraria. En

aplicacin de la ley N 27460 (26/05/2001), tambin son

beneficiarios del SSA los trabajadores que realicen actividades

acucolas.

Articulo 20, D.S. N 049-2002-AG (11/09/2002)


Beneficiarios
Este seguro otorga cobertura a:
Los trabajadores de la actividad agraria y trabajadores que
realizan actividades acucolas.

El cnyuge o concubina a que se refiere el artculo 326


del Cdigo Civil, siempre que no realice actividad
econmica retribuida.

Los hijos menores de 18 aos.

Los hijos mayores de 18 aos incapacitados para el


trabajo.
Articulo 2, ley N 27360 (31/10/2000) y articulo 20, D.S.
N 049-2002-AG (11/09/2002)
Aportes

Son de carcter mensual para todo los


trabajadores, equivale al 4% de la
remuneracin mensual de cada trabajador y
son de cargo del empleador, durante el perodo
que dure la relacin de dependencia.

Articulo 9, ley N 27360 (31/10/2000) y articulo


22, D.S. N 049-2002-AG (11/09/2002).
Declaracin y pago de las aportaciones

Estas debern efectuarse en los mismos plazos


establecidos para el Rgimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud (RCSSS), en el PDT
Remuneraciones.

Articulo 3.4., Res. N 129-2002/SUNAT


(18/09/2002).
Acogimiento e inscripcin al SSA

Para que sean de aplicacin las disposiciones sobre el


SSA bastar que el empleador cumpla con los requisitos
para acogerse a los beneficios del rgimen agrario. Para
este efecto deber presentar ante la SUNAT el Formulario
N 4888- Declaracin Jurada de Acogimiento a los
beneficios tributarios de la Ley de promocin del sector
agrario y de la Ley de promocin de la acuicultura, hasta
el 31 de enero de cada ejercicio gravable durante el
periodo de vigencia del beneficio, ante las diversas
dependencias del SUNAT.

Res. N 007-2003/SUNAT (10/01/2003).


Con esto ya no es necesario que el empleador o los
trabajadores realicen trmite alguno ante el ESSALUD
para efectos de la aplicacin de las disposiciones del
Seguro de Salud.

1 D.F., Res. N 018-2000/SUNAT (31/01/2000).


Prestaciones

El SSA otorga las siguientes prestaciones:

Prevencin, promocin y atencin de la salud.

Prestaciones de bienestar y promocin social.

Prestaciones de dinero correspondientes a los


subsidios por incapacidad temporal, maternidad y
lactancia.

Prestaciones por sepelio.

Articulo 22, D.S. N 049-2002-AG


(111/09/2002).

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