-ACREDITACIN

-REFERENCIA y
CONTRARREFERENCIA EN
LOS SERVICIOS DE SALUD

M(o). William R. Pea Ayudante

ACREDITACIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

RM-456-2007-Acreditacin EESS-NT 050

Acreditacin
Proceso de evaluacin peridica para promover
acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atencin y el desarrollo armnico de
los servicios de un establecimiento de salud.

Est basada en la comparacin del desempeo

del prestador de salud con una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores clave de
la atencin de la salud.
FINALIDAD: Garantizar a los usuarios y al sistema
de salud que los establecimientos que prestan
servicios de salud segn su nivel de complejidad,
cuenten con recursos y capacidades para
brindar prestaciones de calidad en base a
estndares nacionales previamente definidos.

PROPSITO: Promover acciones de mejoramiento

continuo de la calidad de atencin y el desarrollo
armnico de los servicios de un establecimiento de
salud.
1.Brindar garantas a los usuarios de los servicios de
salud de que las decisiones clnicas, no clnicas y
preventivo-promocinales se manejen con atributos de
calidad y se entregan a completa satisfaccin de los
usuarios, teniendo muy en cuenta los aspectos
pluriculturales existentes en el pas.

2.Promover una cultura de calidad en todos los

establecimientos prestadores de salud del pas a travs
del cumplimiento de estndares y criterios de
evaluacin para la acreditacin de establecimientos de
salud.

3.Dotar a los usuarios de instrumentos para la

comparacin entre los diferentes establecimientos de
salud.
DEFINICIONES TILES

Atributos: Caractersticas o propiedades de

calidad que identifican al servicio de salud y que
permiten caracterizarlo en niveles deseados.

Constancia de Acreditacin: Documento emitido

por el ente correspondiente, que da fe de que el
establecimiento de salud cumple con el nivel
predeterminado para brindar una atencin en salud
de calidad.
Estndar de Estructura: Nivel deseado sobre
aspectos organizativos o metodolgicos necesarios
para desarrollar la tarea asignada (Asistencial,
rehabilitadora, de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad).

Estndar de Proceso: Nivel deseado sobre los

pasos a realizar para desarrollar la tarea asignada
(Asistencial, rehabilitadora, de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad).

Estndar de Resultado: Nivel de desempeo

deseado para alcanzar un determinado resultado,
relacionado con los indicadores obtenidos a partir
de los estndares de estructura y proceso.
 Dimensiones de la Calidad de los SS.SS.
El uso de los recursos
Respeto
de forma ms eficiente
Informacin
y productiva dentro de
completa
Calidad para los lmites y directivas
Amabilidad y Calidad de establecidas por los
empata
el cliente estamentos superiores
Inters la Gerencia y/o quienes compran
Manifiesto (Humana) (Administrativa) los servicios:
en la Comodidad
persona Ambientacin
Confianza Limpieza
Privacidad
Calidad de los
Medio ambiente
Servicios Responsabilidad social
Si el acto mdico se (Tcnico cientfico)
lleva a cabo bajo Si el servicio cubre las
tcnicas y Auditora mdica necesidades del cliente tal
procedimientos Auditora clnica como la definen los
estandarizados y estndares de organizacin
protocolizados. y entrega del servicio.

Eficiencia, Eficacia, Efectividad, Continuidad, Seguridad, Integralidad, tica

 Fases de Evaluacin

Auto evaluacin. Inicio del proceso.

Evaluacin de pares. De su conformidad
depende acceder a la evaluacin externa.
Evaluacin externa. De su conformidad
depende acceder a la Constancia de
Acreditacin aprobada por Resolucin
Ministerial para los establecimientos
nacionales, o Resolucin Presidencial Regional
para los establecimientos de salud regionales y
locales.
DIRECCIN EJECUTIVA. MACROPROCESO: DIRECCIONAMIENTO
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgicos, operativos y de contingencias contribuyendo al
desarrollo armnico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes
segn prioridades sanitarias identificadas.
Atrib Unidad,
Criterios de evaluacin
uto Servicio
Cdi Tecnica a
Estndar del Razon para su seleccin Fuente Auditable ,
go Cdigo Utilizar
Criterio Criter Area u
Criterio
io Oficina
RD de aprobacin
El establecimiento ha formulado del PEI.
La disponibilidad requiere la OFICINA
participativamente y difundido su plan Acta de DE
verificacin del fsico del Plan
estrategico (misin, visin, polticas formulacin del PLANEA
institucionales, objetivos y metas) Dispon Verificacin/ Estrategico Institucional elaborado PEI.
MIENTO
ibilidad en forma participativa, aprobado
DIR 1-1 Revisin de Actas de
Eficaci con RD y socializado.
El 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha documentos reuniones y/o ESTRAT
a En cada UPS se tiene en un lugar
formulado participativamente y no lo ha talleres de EGICO.
establecimi visible la Misin y Visin
difusin del PEI Todas las
ento de difundido; 2: Ha formulado participativamente y Institucional. UPS
salud difundido. cargos de difusin
define y del Plan.
comunica La disponibilidad requiere que la
La Direccin del Establecimiento de Salud POI aprobado.
su Plan Direccin del Hospital calendarice
asegura que las unidades de Hojas de trabajo
Estrategico la presentacin de Planes de OFICINA
atencin/servicios/departamentos formulen, oficiales, mensual DE
, Operativo Trabajo de cada UPS.
implementen y evalen actividades Dispon Verificacin/ Informes de avance de Planes de por Unidad. PLANEA
y de
concordantes con el plan operativo ibilidad Informe de MIENTO
DIR.1 Contingen DIR 1-2 Revisin de trabajo de las dos ltimos
institucional. Eficaci Evaluacin de ESTRAT
cia; y stos a documentos trimestres. EGICO.
avance trimestral
estan Se realiza una evaluacin Todas las
0: Asegura que formulen 1: Asegura que por Unidad (dos
orientados trimestral del POI con presencia UPS.
formulen e implementen, pero no evala; 2: ltimos
a resolver de los responsables y directivos
Asegura que formulen, implementen y evalen. trimestres).
los de la institucin.
problemas
reacionado El establecimiento ha formulado el anlisis de
s con la la situacin de salud con la participacin de las El atributo disponibilidad requiere
salud de la Dispon que la direccin del ASIS oficializado y
autoridades regionales/locales para definir el
poblacin DIR 1-5
direccionamiento de la atencin sanitaria y elibilidad Verificacin/ establecimiento realice la actualizado segn DIRECCI
ESPECF. convocatoria a reuniones con norma vigente.
Partici ON
PARA desarrollo de sus servicios. pacin
Revisin de
PBLICO autoridades regionales y locales Acta de reuniones EJECUTI
MINSA Cuidad documentos para analizar la situacin de salud para formulacin VA
0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado ana asimismo que cuente con un libro del ASIS.
pero no participativamente; 2: Ha sido de actas de reuniones efectuadas.
formulado participativamente.
 Escalas de calificacin de la
acreditacin

Acreditado con Excelencia: mayor a 95% de

cumplimiento de los estndares de excelencia.

Acreditado: entre 75% y 94%

No Acreditado: menos de 74%

 establecimientos de salud NO
ACREDITADOS:

1. Entre 74% y 60%: Deben subsanar los criterios

observados y someterse a la evaluacin externa en
un plazo mximo de seis meses.

2. Puntuacin obtenida entre 59% y 50% : Deben

subsanar los criterios observados y someterse
nuevamente a una evaluacin por pares y
evaluacin externa en un plazo mximo de un ao.

3. Puntuacin menor a 50%: Deben subsanar los

criterios observados y reiniciar el proceso desde la
auto evaluacin.
 La obligatoriedad:
-La fase de autoevaluacin es de carcter obligatorio
para todos los establecimientos de salud del pas.
-

-- Las fases de evaluacin por pares y evaluacin

externa especializada son de carcter voluntario.
-- La Constancia de Acreditacin otorgada mediante
Resolucin Ministerial o Presidencial de los Gobiernos
Regionales, est a cargo del MINSA o Gobierno Regional
segn corresponda y es otorgado luego de calificar
favorablemente la evaluacin externa.

-A fin de impulsar los procesos de acreditacin, se

desarrollarn mecanismos de incentivos que premien el
esfuerzo realizado y la obtencin de resultados
favorables.
SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE
LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD

16
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Es un procedimiento administrativo asistencial

mediante el cual un establecimiento de salud, en
vista de su limitada capacidad resolutiva, transfiere
la responsabilidad del cuidado de la salud de un
paciente o el procesamiento de una prueba
diagnstica, a otro establecimiento de salud de
mayor capacidad resolutiva, o cuando un agente
comunitario un actor social identifica un riesgo o
signo de alarma.
La contrarreferencia es la vuelta documentada del
paciente referido.
PROPOSITO
Garantizar la continuidad de la atencin de las
necesidades de salud de la poblacin, a travs de un
sistema de referencia y contrarreferencia efectivo y
eficiente en los establecimientos de salud del MINSA
y GGRR.

OBJETIVO
Normar la organizacin y procedimientos del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia entre los
establecimientos del MINSA y GGRR, a travs de
pautas tcnico-normativas homogneas que
garanticen la continuidad de la atencin de la salud
de la poblacin.
 COMPONENTES DEL SISTEMA

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

( SRC )

Tangible o
TECNOLOGICO
Estructura y Nivel Tecnolgico
de los Recursos (Humanos.
Equipamiento, Infraestructura,
medios de comunicacin y
transporte)
Intangible o de
VINCULACIN
Nivel de Coordinacin,
comunicacin y articulacin
entre los establecimientos de
salud de los tres niveles de
atencin.
 ALCANCE DEL SISTEMA

MINSA.
DISAs y DIRESAs.
Redes y Microrredes.
Establecimientos de Salud: Institutos
Especializados, Hospitales, Centros y Puestos
de Salud.
 REORIENTA LA ORIENTA LA INVERSION
MEJORA DE LA CALIDAD
CATEGORIZACION PUBLICA Y
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
LA OFERTA FLEXIBLE

ACCESO A
LOS SERVICIOS
MAYOR EFICIENTE USO
COMPLEJIDAD IMPORTANCIA Y DE RECURSOS
BENEFICIOS

ORGANIZACINY
CAPACITACION ARTICULAR
DE REDES

DISMINUCIN DE LA
MORBIMORTALIDAD
RESPONSABILIDAD DE LA REFERENCIA

El Responsable de la referencia es el mdico,

profesional de la salud, tcnico de salud, o agente
comunitario que atiende al paciente. Le Corresponde:
1. El llenado Correcto de la Hoja de Referencia
2. La eleccin del establecimiento de destino de
acuerdo a su capacidad de resolucin (cartera
de servicios) y a las necesidades de salud del
paciente.
3. La confirmacin de la referencia o el cuidado del
paciente durante el traslado (es caso sea
necesario)
 ORIGEN DE LA REFERENCIA

Cuando un usuario acude directamente a

AUTORREFERENCIA un hospital I, II o Instituto especializado sin
antes haber pasado por un establecimiento
del primer nivel de atencin

Cuando un agente comunitario detecta

signos de alarma, factores de riesgo o
COMUNIDAD cualquier situacin de salud en un miembro
de la comunidad que requiera de la atencin
en un establecimiento de salud.

Cuando el problema de salud del usuario

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD supera la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud.
 DESTINOS DE LA REFERENCIA
Usuario con riesgo de perder la vida o
quedar con secuelas
Emergencia
Comunicacin directa previa para la
atencin
REFERENCIA

Usuarios con problemas de salud que

pueden ser resueltos en otro establecim.
Consulta de mayor complejidad
Externa
Control de Citas.

Usuario requiere de una prueba o examen que

Apoyo al no se realiza en el establecimiento.
Diagnstico
Control de citas y comunicacin de resultados
RESPONSABILIDAD DE LA
CONTRARREFERENCIA

El Responsable es del mdico, profesional de la salud o

tcnico de salud tratante. Le corresponde:
1. Determinar la condicin del usuario y decide la CRF
2. Informar al usuario sobre su condicin de salud actual
y la necesidad de retornar a su establecimiento para
continuar su control y tratamiento.
3. Llenar correctamente la hoja de CRF y remitir a la
unidad/oficina de admisin
4. Informar oportunamente la CRF al Establecimiento
Origen de la RF.
CONDICIONES DEL USUARIO PARA LA CRF
Se ha solucionado el motivo de la referencia o
Curado se determina el Ata Definitiva del paciente

Se ha resuelto parcialmente el motivo de RF, y

Mejorado el usuario requiere de seguimiento y/o control
en el establecimiento origen de la RF

Atendido en Se han obtenido los resultados e informes de

Apoyo al Dx exmenes de apoyo diagnstico

Retiro Usuario decide interrumpir su tratamiento

Voluntario

usuario abandona o interrumpe la continuidad

Desercin de su tratamiento

Fallecimiento Usuario fallece

Lectura:
Comentar en no ms
de dos pginas los
procesos y la
importancia de la
referencia y
contrareferencia de
acuerdo al presente
documento.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/115_ntrefycon.pdf