Vinculo terapetico y Estrategias

Motivacionales en el Tratamiento de
Personas con Consumo Problemtico de
Drogas

Ps. Alejandro Aguirre Campusano

CONACE Antofagasta
Historias
Buenos das! Dijo el Zorro

Por favor Domesticame

qu significa domesticar?

No son ms que rosas

Es nica Por que es mi Rosa en fin.

Slo con el corazn se puede ver bien; lo esencial es invisible a los ojos
Introduccin

Una de las tareas prioritarias de los profesionales

sanitarios es promover
, tanto para mejorar su nivel de salud
como para prevenir enfermedades.
Tradicionalmente, esta tarea se ha centrado en
proporcionar informacin, ms o menos personalizada,
con la idea de que una persona bien informada
desarrollar estilos de vida ms saludables. Pero una
buena informacin no es suficiente para provocar
cambios en muchas personas como lo demuestra el
alto nivel de tabaquismo de los profesionales sanitarios.
 Proyecto MATCH en Bebedores Problema (Project
MATCH Research Group, 1997)

Este estudio organizado por

(NIAAA)
evalu el impacto de aparejar personas o uno de tres
enfoques de tratamientos posibles, segn 21 variables
cuidadosamente elegidas, incluyendo severidad del
consumo de alcohol, dao cognitivo, severidad
psiquitrica, nivel conceptual, gnero, bsqueda de
sentido, disposicin motivacional hacia el cambio,
apoyo social para la bebida versus la abstinencia,
sociopata y tipologa del alcoholismo.
No se encontr apoyo para la respuesta diferencial al tratamiento
al usar PDA (porcentaje de das de abstinencia), DDD (bebidas
ingeridas por da de ingesta de alcohol) y medidas estndar total
de bebida, al comparar los enfoques de terapia CBT (cognitivo
conductual), MET (fomento motivacional) y TSF (doce pasos) 10
aos despus del tratamiento. (Toningan et al., 2003)

El tipo de tratamiento es irrelevante y la adherencia [de los

investigadores] al protocolo [de intervencin] est errada
(Wampold, 2001)

La investigacin deja claro que, con independencia del tipo o

intensidad del enfoque, la adherencia del cliente es la mejor
predictora del resultado.
La se encuentra en el primer
lugar en la lista de factores mediadores entre la participacin y el
resultado y, en particular, la experiencia temprana del consumidor
en el tratamiento (Bachelor y Horvath, 1999; Luborsky et al., 1997;
Orlinsky et al., 1994).
Hay acuerdo que este constructo incluye aquellos aspectos
de la relacin que facilitan el trabajo del
terapeuta y el consultante un enemigo comn: el
dolor y el sufrimiento del consultante. (Bachelor y Horvat,
1999) (subrayado aadido)
 Vnculo positivo
Acuerdo en los medios para alcanzar los
Bordin (1976) fines teraputicos (Tareas)
Acuerdo en las Metas de tratamiento

Alianza Tipo 1: Al inicio de la terapia =>

Establecimiento de Vnculo
Luborsky (1976) Alianza Tipo 2: Trabajo en conjunto hacia
metas comunes, con mtodos de trabajo
aceptados por el consultante y el
terapeuta
 Alianza Teraputica
(Bordin; Luborsky)

Vnculo Teraputico
Disposicin motivacional

Acuerdo en las Metas

(objetivos) del tratamiento
Teora del cambio del
cliente
(Duncan, Miller y Hubble)
Acuerdo en las tcnicas y
Estilo de cooperancia del
mtodos de tratamiento
consultante (de Shazer y
col.); o Reactancia del
usuario (Bleuter)
 ENTONCES

RELEVANCIA DEL VNCULO TERAPUTICO PARA UN

PROCESO MOTIVADOR DICHO VNCULO, EN ESENCIA,
EST CONSTITUIDO POR UN LAZO DE CONFIANZA Y
COMPROMISO, TRANSITORIO Y QUE SIENTA LAS BASES
PARA FUTURAS VINCULACIONES, QUE PARA EL
ADOLESCENTE SE CONVIERTE EN UNA EXPERIENCIA DE
AUTOVALA Y AUTO-CONFIANZA, Y UNA FUENTE DE
MOTIVACIN PARA EL CAMBIO. ES EL VNCULO
TERAPUTICO EL QUE PERMITIR ORDENAR Y REGULAR
LAS FUNCIONES AFECTIVAS FUNDAMENTALES EN EL
DESARROLLO HUMANO: SEGURIDAD EMOCIONAL,
AUTOESTIMA Y VALORACIN PERSONAL, TERNURA,
INTIMIDAD, COMUNICACIN, SENTIRSE ACEPTADOS/AS,
ENTRE OTROS.
 MODALIDAD DE TRABAJO DEL GRUPO DE ADICCIONES EN EL SERVICIO
DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ROSARIO

Con referencia a los criterios de indicacin de psicoterapia en

las adicciones graves dice Vittorio Guidano siempre me
pareci que son situaciones que no pueden ser tratadas en
un contexto de psicoterapia tradicional, por lo menos como la
que se hace en un centro como el nuestro.

. Conozco colegas que se

han entrenado en este abordaje y han trabajado en servicios
especiales de drogadiccin y la experiencia es que an
viendo cada da centenares de drogadictos, casi nunca han
llegado a hacer una psicoterapia efectiva:

Francisco Spinelli - Ernesto Ricardo Ocampo - Abel C. Minacore - Juan Len Castillo - Humberto R. De Rosa

Trabajo presentado en:

XVI Congreso Argentino de Psiquiatra, Mar del Plata, 30 de Marzo al 2 de Abril de 2000 y
3 Congreso de Psicoterapia Cognitiva Latinoamericana, 2000 y 1 Congreso Urguayo de Psicoterapia Cognitiva, Montevideo, 6 al 8 de Abril de 2000.
 Se est o no se est motivado para
cambiar
Enfoque tradicional Slo pueden tratarse a las personas
motivadas desde un inicio
La motivacin es responsabilidad del
usuario

La motivacin es parte de un proceso

Enfoque
contemporneo Es crucial la interaccin terapeuta-
consumidor/a
Perspectiva contempornea acerca de la motivacin (Viets, Walker y
Miller, 2002)
1) La motivacin es modificable.

2) La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y persiste

en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin. Por
lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que
aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin.

3) La motivacin es un fenmeno , algo que ocurre y cambia dentro del

contexto de relaciones humanas.

4) La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona

puede estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio,
pero muy dispuesta a participar en otro.

5) La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de

comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms
probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

6) La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la

persona.
 Tridimensionalidad del Diagnstico Motivacional

: Fases del cambio de acuerdo a la

motivacin o disposicin del usuario.

Procesos de cambio: Actividades iniciadas o experimentadas por la

persona en proceso de cambio, y que posibilitan pasar de un
estadio al siguiente.

Niveles del cambio: Problemas psicolgicos susceptibles de ser

tratados, organizados jerrquicamente.
Estadios de la Motivacin Para el CambioURICAS. Ferran.xls

Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin (Actuacin)
Mantencin
Recadas
(y eventualmente) Finalizacin
Tipos de Precontemplacin
(DiClemente y Velasquez, 2002)

Renuencia,

Rebelin,

Resignacin, y

Racionalizacin
 Precontemplacin Renuente

Personas en precontemplacin que, debido a la falta de conocimiento o

quiz la inercia, no quieren considerar el cambio.

Para esos clientes, la informacin o el efecto de su comportamiento

problema no es totalmente consciente.

Ms que resistirse activamente, realmente estn pasivamente renuentes

respecto al cambio. Puede ser que teman al cambio, o quiz estn
cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la
incomodidad potencial del cambio.
 Precontemplacin Rebelde

A menudo tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento

problema y han invertido mucho en el comportamiento. Tambin dan
valor a sus propias decisiones.

Puede aparecer hostil y resistente al cambio. Estas personas se

reconocen fcilmente, porque es frecuente que discutan con el clnico,
demostrando verbal y no verbalmente que no quieren estar all, y
suministrando un conjunto de razones por las cuales no cambiarn.
 Precontemplacin Resignada

La falta de energa e inversin es la caracterstica de las personas en

precontemplacin resignada.

Esos clientes han abandonado la posibilidad de cambio y parecen

sobrepasados por el problema.

Es probable que hayan hecho intentos por cambiar la situacin

problema y no han obtenido xito. Se encuentran desesperanzados.
 Precontemplacin Racionalizadora

Esos clientes no consideran el cambio porque piensan que han

calculado los riesgos personales o creen que su comportamiento es el
resultado de otro problema, no de si mismos.

Es fcil identificar en una sesin al cliente en precontemplacin

racionalizadora: cuando el terapeuta comienza a sentir que estuviera en
un debate, o en una sesin de golpes y contragolpes.

Aunque puede sentirse como la rebelin, la resistencia del cliente

racionalizador se basa mucho ms en su pensamiento que en sus
emociones.
 Estadios del Cambio y Procesos de Cambio
(Prochaska, 1999)

Pre- Contemplacin Preparacin Accin Mantencin

contemplacin

Aumento de la
conciencia
Auxilio dramtico
Reevaluacin del
ambiente

Reevaluacin
de si mismo

Auto-
liberacin

Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contra-condicionamiento
Control de estmulos
Quin es el cliente en el contexto del trabajo
teraputico con personas consumidoras
problemticas de drogas?
En general, la poblacin es LLEVADA/OBLIGADA a acudir a
un tratamiento psicolgico, por exigencia de los padres, el
sistema escolar o el sistema judicial.

Podra afirmarse, entonces, que CASI TODAS las consultas

psicolgicas de las personas ocurren en un CONTEXTO
OBLIGADO.
 Interrogante 1: Cmo se origin la consulta del consultante?

Obligacin
informal Obligada Voluntaria
(familia,
amigos,
empleadores)
Obligacin
formal (sistema
de justicia)

Qu posicin debiera asumir el

terapeuta/consejero?
A qu debiera prestar atencin el
terapeuta/consejero?
 Obligada Voluntaria

Si el consultante acude en forma Est seguro que el consultante

obligada, cul ser su disposicin est preparado para introducir
para el reconocimiento/cambio del modificaciones en su
comportamiento problema? comportamiento, o ya ha venido
cambiando?

Estilo de
Precontemplacin?
Ambivalencia Decisin
Renuente, rebelde,
racionalizador, resignado?

1 Fase de la 2 Fase de la
Objetivo: Conseguir Entrevista Entrevista
que el usuario Motivacional Motivacional
(Eventualmente)
regrese a una
segunda
conversacin
 Interrogante 2: Por qu ese consultante querra cambiar su
comportamiento?

Respuesta:
Porque no est satisfecho/contento con su Motivacin intrnseca
situacin actual, y espera algo distinto para
Indguela!
si mismo.

Use preguntas abiertas

Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento

actual problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base
para que la entrevista motivacional funcione. (Miller and Rollnick, 2002, p.
167)
Interrogante 3: Qu espera obtener el consultante del cambio en
su comportamiento?

Ayude al consultante a formular

Objetivos teraputicos
sus propios objetivos
teraputicos

Formulacin de un plan de
cambio
(Fase 2 de la Entrevista
Motivacional)
Interrogante 4: Cun preparado se encuentra el consultante para
convertirse en su propia agencia de cambio?

Preparado No est preparado

Qu necesita que ocurra?

Ingrselo a tratamiento Cmo podramos
colaborar con l para que
se convierta en su propia
agencia?
Interrogante 5: Si el cliente se encuentra preparado para ingresar a
tratamiento, qu tipo de interaccin espera del terapeuta?

Baja reactancia en el cliente Elevada reactancia en el

(busca directividad, sigue cliente
instrucciones, solicita (auto-afirmativo, no est
orientacin) dispuesto a seguir consejos y
menos directivas directas)

Terapeuta que colabora con

Terapeuta que colabora
el cliente dndole
con el cliente
sugerencias e incluso le
abstenindose de dar
suministra un men de
consejos; busca la gua del
opciones; terapeuta que
consultante para formular
entrega sugerencias en forma
sus intervenciones; incluso
directa, e incluso en forma
acta en forma paradojal
directiva.
Entonces, la primera interrogante crucial:

CMO LOGRAR QUE LAS PERSONAS (CONSULTANTES

OBLIGADOS) Y SUS FAMILIAS ADHIERAN A TRATAMIENTO?

Sin embargo, esta interrogante no es exclusiva de los tratamientos con

adolescentes, sino que es un imperativo contemporneo en los sistema de
salud:

Cmo lograr que los usuarios del sistema de salud adhieran al

tratamiento prescrito o adopten estilos de vida saludable, especialmente
cuando la carga de morbilidad en la sociedad moderna tiene relacin con
prcticas culturales, hbitos alimenticios y estilos de vida poco saludables
(por ejemplo, hipertensin, diabetes, obesidad, sedentarismo, sexo no
seguro, tabaquismo, etc.?
Una segunda interrogante crucial es la siguiente:

CMO LOGRAR QUE EL CONSULTANTE/USUARIO SE CONVIERTA

EN SU PROPIA AGENCIA DE CAMBIO, Y COLOQUE EN PRCTICA EN
FORMA SOSTENIDA LAS TCNICAS (ACCIONES) DESTINADAS A
MANTENER LOS LOGROS TERAPUTICOS ALCANZADOS UNA VEZ
QUE EL TRATAMIENTO HA FINALIZADO?
 Incorporacin de las competencias de los clientes:

1) Equilibrando la escucha emptica a sus dificultades y prestando

atencin (indagando respecto) a sus recursos y fortalezas.
2) Escuchando y siendo curioso respecto a sus competencias.
3) Es decir, el terapeuta presta atencin a la persona completa: a la
confusin y a la claridad; al sufrimiento y a la persistencia; al dolor y
al afrontamiento del mismo; a la desesperacin y al deseo.
4) La actitud del terapeuta es clave: implica tratar a los usuarios como
si fueran capaces y poseedores de las fortalezas y los recursos
necesarios para resolver sus problemas.

B. Duncan and S. Miller (2000)

Tratamiento Obligado versus Tratamiento en
Contexto Obligado:

Disposicin para el cambio de comportamientos

Tratamiento obligado

Exigencia para que alguien modifique su comportamiento, so pena de

un castigo que se supone que el individuo quiere evitar (motivacin
extrnseca).

Puede suponerse que quienes sostienen que alguien puede ser

obligado a cambiar, lo hacen bajo la creencia que un diagnstico y
la exigencia de un tratamiento dado ser suficiente para motivar al
individuo a esforzarse para la modificacin de su comportamiento, o
que los profesionales que son expertos en el tratamiento sabrn
aplicrselo con independencia de la colaboracin del usuario.
Es probable que esta creencia se relacione con el modelo mdico y el
supuesto que los enfoques de tratamiento y las tcnicas de los expertos
son suficientes para ocasionar el cambio en el usuario (as como un
frmaco inyectado a la fuerza en un enfermo de pulmona, probablemente
curar la enfermedad).
Tratamiento en contexto obligado

Tanto el usuario como el prestador de atencin en salud se

encuentran obligados a reunirse en conversaciones; la obligacin de
esa reunin no implicar ni dir nada acerca del tipo de conversacin
que sostengan ambos implicados en esa obligacin.

Una conversacin es un espacio relacional en el cual todos los interactuantes

aportan a la interaccin. Esto en contraposicin a una entrevista, en la cual se
supone que un experto posee un cuerpo de conocimientos superior al del
paciente y sabe por adelantado lo que ese paciente necesita. (Karl Tomm)
Desde esta perspectiva, un tratamiento en contexto obligado puede
ser considerado como una obligacin que abre una ventana de
oportunidad para el usuario, que requiere de un profesional capaz de
adaptarse al usuario, y que se esfuerce en convertir esos encuentros
en un espacio de conversacin atractiva para el usuario, en donde
ste signifique esa conversacin como provechosa para l, con
independencia de las expectativas de quienes lo han obligado a
acudir a conversar con el profesional, o las creencias del terapeuta
acerca de cmo deben comportarse las personas.
Esta ventana de oportunidad es probabilstica, y depender de la
habilidad/flexibilidad del terapeuta
para que el usuario est dispuesto a retornar a una segunda
y tercera conversacin.

Es decir, cuando se est frente a usuarios rebeldes a colaborar y

comprometerse en acciones tendientes a modificar su comportamiento,
lo nico a lo que puede aspirar el prestador de atencin en salud es que
el usuario regrese a una nueva conversacin.

Hasta que el usuario no se comprometa con objetivos de cambio

significativos para l, no puede hablarse de la existencia de un tratamiento
psicoteraputico.
 Algunos principios para la realizacin de
conversaciones teraputicas con PERSONAS
si el terapeuta desea construir un vnculo
positivo con el cliente obligado
(Bertolino, 2006)
INVITAR

Crear un contexto en el que las personas, los jvenes y los

miembros de la familia figuras significativas se sientan
comprendidos, creando as un espacio en el que puedan compartir
sus ideas, historias, narrativas.
DESCUBRIR

Actitud de apertura y compromiso del terapeuta para comprender,

en la medida de lo posible, cmo los clientes/usuarios y las otras
personas implicadas en el potencial tratamiento conciben las
diferentes situaciones.
RESPETAR

Reconocimiento y validacin de las percepciones, las ideas y las

creencias de las personas, de los padres y de cualquier otro
implicado.
AJUSTAR

Uso de procedimientos y prcticas respetuosas y consistentes

con las ideas del cliente acerca de sus preocupaciones y
problemas, sus posibilidades de llegar a una solucin, y las
formas y los mtodos para lograr esos cambios deseados.
EVITE LAS ETIQUETAS O LOS ROTULOS
(Selekman, 1996)

La persona es la persona, y el problema es el problema

(White y Epston, 1990)
Algunas preguntas tiles para que los terapeutas las
realicen en las primeras conversaciones
(Bertolino, 2006)
Qu es lo ms importante que tenemos que hablar?

Qu es lo ms importante que tengo que saber de ti y de tu

situacin/preocupacin?

De qu quieres asegurarte que hablemos en el tiempo que vamos a

estar juntos?

Cmo crees que podra serte til el que nos viramos?

De que forma crees que puedo ayudarte a alcanzar tus

objetivos/lograr el cambio que deseas?

Qu sientes/crees que necesitas de mi justo en este momento?

Cmo te podra ayudar en este momento?

Cul crees que es mi papel para ayudarte con tu problema?

 La Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick:

Un pre-tratamiento potencialmente til para el trabajo con

personas cosumidoras problemticas
 La Entrevista como Intervencin
(Karl Tomm, 1987)

Esta perspectiva toma en serio el punto de vista de que es imposible

para un terapeuta interactuar con un cliente sin intervenir en la
actividad de ste.

Por lo tanto, la entrevista como intervencin se refiere a una

orientacin en la que todo lo que un entrevistador hace y dice, y todo lo
que no hace y no dice, es considerado una intervencin que podra ser
teraputica, no teraputica o anti-teraputica.
Espritu de la Entrevista Motivacional
Colaboracin: La consejera implica una
relacin que honra las habilidades y la
perspectiva del cliente.
El consejero provee una atmsfera que
conduce al cambio, en lugar de obligar al
cambio.
Evocacin: Se supone que los recursos y la
motivacin para el cambio residen dentro del
cliente. Se fomenta la motivacin intrnseca
cuando es extrada desde las propias
percepciones, metas y valores del cliente.
Autonoma: El consejero reconoce los
derechos y la capacidad del cliente para la
auto-direccin, y facilita una eleccin
informada.
[La actitud del consejero es de calma y
tranquilidad]
Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35
Espritu de los enfoques que NO SON una
Entrevista Motivacional
Confrontacin: El consejero a travs de sus
acciones pareciera suponer que el cliente es
incapaz (enfermo), al imponerle un percatarse
y una aceptacin de una realidad que el
cliente no puede ver o que no admite.
Educacin: Se presume que el cliente no
posee los conocimientos, el insigth o las
habilidades que son necesarias para que
haya cambio. El consejero busca subsanar
esos dficit educando al cliente.
Autoridad: El consejero le dice al cliente qu
debe hacer o no hacer.
[Pareciera que el consejero est ms
interesado y apurado que el cliente para que
ste se movilice hacia el cambio]
En resumen la ENTREVISTA MOTIVACIONAL [Es un] mtodo

directivo , centrado en el cliente, para fomentar la motivacin

intrnseca para el cambio, al explorar y resolver la ambivalencia

(Miller and Rollnick, 2002, p.

25)

Es un enfoque congruente con los hallazgos de la investigacin

contempornea acerca de los componentes de la Alianza

Teraputica, los hallazgos acerca de la motivacin para el cambio.

Mirada integrativa para la construccin del Enfoque Teraputico

Investigacin de Adherencia a
resultados en psicoterapia tratamiento (Alianza): El
mejor predictor del
resultado

Vnculo teraputico:
Condiciones
necesarias segn
Carl Rogers Entrevista
Teora de la Motivacional
Disonancia
Cognitiva:
Psicologa Social
5 PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
Principio N 1:

La aceptacin facilita el cambio

La escucha activa es fundamental (comprensin emptica, segn Carl

Rogers)

La ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo normal.

Principio N 2:

Es el cliente y no el consejero quien debiera presentar argumentos

para el cambio.

El cambio es motivado por la discrepancia percibida entre el

comportamiento actual y las metas y valores personales importantes.
Principio N 3:
Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del
cambio
No confronte, no se pelee con la resistencia
Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las
impone
El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y
soluciones
La resistencia del cliente es una seal para que el terapeuta se
comunique/posicione en una forma diferente
Resistencia al cambio: Una condicin intrapsquica del individuo o una
respuesta a la interaccin?

Respuesta del consultante al

esfuerzo del terapeuta por
persuadirlo/obligarlo a comportarse
Miller, Rollnick, de Shazer, Berg, de un modo que no considera
adecuado/necesario para si mismo.
La resistencia es concebida como un
fenmeno relacional.
Qu ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante
resistente respecto a que tiene un problema o que debe cambiar?

Obviamente, adems de colocar en peligro el vnculo desarrollado

hasta el momento, al consultante no le queda ms remedio que
atrincherarse en su posicin o rebelarse ante la imposicin.

En lugar de confrontar al cliente, el terapeuta est de acuerdo con el cliente y

sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradjica, que
devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. (Miller and Rollnick, 2002)
Principio N 4

La creencia de la persona en la posibilidad del cambio es un

motivador importante

Es el cliente, y no el consejero, el responsable de elegir y hacer

realidad el cambio de comportamiento

Cuando el consejero cree en la habilidad de la persona para

cambiar, el cambio se convierte en una profeca que se cumple a si
misma
 Congruencia de la Entrevista Motivacional con el enfoque
Transterico de Prochaska y DiClemente

Etapa Tareas del terapeuta

Precontemplacin Aumentar la duda aumento de la percepcin del consultante

acerca los riesgos y problemas de su conducta actual.
Contemplacin Inclinar la balanza de los pro y los contra evocar las razones para
cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la auto-eficacia
para el cambio de la conducta actual.
Preparacin Ayudar al consultante a determinar el mejor curso de accin que
hay que seguir para conseguir el cambio.
Accin Ayudar al consultante a dar los pasos hacia el cambio.

Mantencin Ayudar al consultante a identificar y a utilizar estrategias para

prevenir recadas.
Recada Ayudar al consultante a renovar el proceso de contemplacin,
preparacin y accin, sin que aparezca un bloqueo o una
desmoralizacin debidos a la recada.

(Miller y Rollnick, 1999, p. 41)

 Fases de la Entrevista Motivacional

1) Construccin de motivacin para el cambio: desarrollo de la

motivacin del cliente para hacer un cambio en su consumo de
sustancias. Este es un proceso gradual depender
de la disposicin motivacional del individuo.

2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene

relacin con la construccin de cambio cuando el cliente
para hacer cambios respecto a su consumo de
sustancias.
 Comentario del cliente Enfoque confrontacional
No tengo problemas con el Usted ha recibido tres
trago, otras personas s. sanciones por manejar en
estado de ebriedad, y lo
despidieron del trabajo por
llegar bebido; usted s tiene
un problema con el trago.
No quiero tomar los Usted ha sido diagnosticado
medicamentos; no funcionan como bipolar y necesita
y no me gusta tomarlos. tomar los medicamentos que
le han recetado los doctores,
los medicamentos lo
ayudarn.
Puedo continuar fumando un La marihuana es una droga,
pito de vez en cuando, me al igual que la cocana, y
relaja y me aleja de la usted no se recuperar si
cocana. contina fumando pitos,
usted necesita dejar de
consumir drogas, y eso
incluye a los pitos.
Dando un giro a la
resistencia
Parece que muchas
personas lo han estado
molestando dicindole que
usted es un bebedor, puede
decirme qu otras personas
se lo han dicho o cules son
algunos de los problemas
que lo han trado a
tratamiento?
Parece que usted est
frustrado con los
medicamentos y que stos
no han funcionado como
usted esperaba, puede
hablarme ms de los
medicamentos que no le
gustan o que no estn
funcionando?
Usted siente que un pito lo
ayuda a relajarse y a alejarse
de la cocana. Puede
hablarme un poco ms de
aquello de lo cual necesita
relajarse y cmo lo ayudan
los pitos?
ADVERTENCIA:
La Entrevista Motivacional es un Enfoque Teraputico Breve
desarrollado para ser usado con usuarios adultos; no se han
realizado estudios de su efectividad como pre-tratamiento con
poblacin adolescente.

Sin embargo, considerando que la etapa de desarrollo de los adolescentes y los

adultos jvenes implica el desarrollo de la autonoma y la individuacin, y por lo
tanto es frecuente la ambivalencia en los individuos; sera lgico usar un enfoque
teraputico que fomente el respeto del usuario, que fomente el reconocimiento de
la ambivalencia y las opciones que enfrenta el adolescente, y que no aumente la
resistencia (Baer y Peterson, 2002).

Es decir, la Entrevista Motivacional sera un enfoque particularmente til con esta

poblacin.
Recursos conversacionales bsicos en la
Entrevista Motivacional
PREGUNTAS ABIERTAS:

Preguntas de proceso, que buscan ayudar al propio consultante a auto-

observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo.

En el pasado, cmo se ha sobrepuesto a un
obstculo importante en su vida?
Cules son las razones ms importantes
por las cuales usted desea iniciar una dieta
para bajar de peso?
Quiere continuar con esa relacin?
Ha pensado en salir a caminar todos los
das como una forma de hacer ejercicio?
Pregunta abierta
Pregunta abierta
Pregunta cerrada, de respuesta s o
no. Pregunta abierta: Cules seran
las cosas buenas y las no tan buenas
al permanecer en esta relacin?
Consejo entregado en forma de
pregunta cerrada. Pregunta abierta: Si
usted decidiera hacer ms ejercicio,
qu tipo de ejercicio sera el ms fcil
o ms agradable para usted?
Sin embargo, las preguntas teraputicas deben combinarse con
afirmaciones (reflejos) para evitar que el consultante se sienta
intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de
preguntas) (W. Miller)
 Ejemplos de AFIRMACIONES TERAPUTICAS (Reflejos)

Reflejo simple
Los reflejos teraputicos cumplen tres objetivos:
(1) le indican al cliente que el terapeuta lo est comprendiendo (lo
cual fomenta el vnculo teraputico);
(2) el cliente escucha su comentario dos veces, lo cual
(3) facilita la exploracin de si mismo.
Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia)
Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los
comentarios ambivalentes respecto a la retroalimentacin.

Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben!

Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podra dejar de beber
con sus amigos, y al mismo tiempo est preocupado acerca de
cmo est afectndolo la bebida.
Resumen
Esta estrategia permite que el cliente se percate que el terapeuta lo
ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que el cliente
escuche lo que l ha dicho, y por lo tanto contine explorando su
situacin.

T: [resumiendo] Bien, djame ver si estoy en lo correcto. Estas aqu porque

tus padres te hicieron venir. Discutiste recientemente con ellos respecto
a la hora de llegada a la casa, te enojaste por lo que te dijeron, y te
quedaste fuera sin permiso para dormir toda la noche en la casa de un
amigo.
C: S, correcto. Nosotros peleamos por esto casi toda la semana. Son muy
chapados a la antigua; ninguno de mis amigos tiene que llegar a la casa
a las 10. Usted no pensara que se acuestan a esa hora; estamos
viviendo en los 90, usted sabe.
Reconocimiento del consultante (estrategia traducida errneamente
como afirmacin o refuerzo positivo)

Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce a sus

fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.

C: Bien, de ah que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la

honestidad con la que ha respondido a mis preguntas. Reconozco, de
todas maneras que debe ser difcil para usted. He hecho esto mismo con
otras personas y es duro mirarse a uno mismo en un espejo como ste.
Quiere que continuemos?
 Rodando con la resistencia

Cliente1: Pero no quiero dejar de beber. Todos mis amigos beben!

Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras
hablamos de esto, usted ha decidido que es valioso continuar bebiendo
del modo en que ha venido hacindolo. Puede ser muy difcil hacer un
cambio.

Cliente2: No tengo problemas con el trago, otras personas s.

Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando
dicindole que usted es un bebedor [reflejo], puede decirme qu
otras personas se lo han dicho o cules son algunos de los
problemas que ellos dicen que usted tiene?
Cliente3: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y
me aleja de la cocana.
Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la
cocana [reflejo]. Puede hablarme un poco ms de aquello de lo cual
necesita relajarse y cmo lo ayudan los pitos? [Pregunta abierta]
 Oportunidades
Habilidades (Redes sociales;
personales recursos
comunitarios)

Plan de la buena vida

personal realista y posible
de hacerse realidad
 Habilidades personales

Desarrollo de competencias en los individuos que posibiliten el desarrollo de un

plan de vida prosocial (McNeill, 2009):

Habilidades cognitivas
Habilidades sociales
Educacin
Capacitacin laboral
Sin embargo, las Reflejos Teraputicos (Reflejo simple;
Reconocimiento y Resumen), no ayudan a resolver la
Ambivalencia para el cambio.

Se necesita algo ms
Ejercicios
Qu ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante en
Contemplacin respecto a que tiene un problema o que debe cambiar?

Es probable que el usuario no cambie de comportamiento mientras los

pro del comportamiento problema actual sean percibidos como mayores
que los contra de la situacin actual, y los contra del cambio sean
percibidos como mayores que los pro del cambio.

Contra Pros

Pros Contra

Seguir igual que ahora Cambiar

Es probable que el usuario est dispuesto a iniciar un proceso de cambio
(paso de la Contemplacin a la Preparacin) cuando los contra del
comportamiento actual sean percibidos como mayores que los pro del
comportamiento actual, y los pro del nuevo comportamiento sean
percibidos como mayores que los contra de ese comportamiento.

Pros Contra Pros Contra

Seguir igual que ahora Cambiar

 VENTAJAS DESVENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE (LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
ALCOHOL O DROGAS) PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE ALCOHOL
O DROGAS)

Peso Peso

Total: Total:

CONACE, 2009 (en prensa)

 VENTAJAS DESVENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE (LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
ALCOHOL O DROGAS) PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)

Pasarla bien Peso Me asustaba y sufra Peso

4 4

Me gustaba fumar y tomar 3 El dolor de cabeza 4

Me desahogaba 3 El dolor de estmago, falta de sueo 4

Los enojos de los dems hacia m 4

Los gastos 4

Total: 10 Total: 16

CONACE, 2009 (en prensa)

 Sugerencias de preguntas para la usuaria

Pregunta: Al leer tu trabajo, que otras ventajas o desventajas agregaras?

Pregunta: Qu pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes
de las columnas de las ventajas y de las ventajas del consumo de drogas?
Respuesta: Que todo eso positivo que yo cre que me daba la droga nunca fue as
y fue todo irreal y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y
no haber disfrutado con mis personas favoritas (hija, pareja, padres)
[respuesta real de una interna]
Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrs en el tiempo, cmo podras
comenzar a aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas
favoritas tu hija tu pareja tus padres?

CONACE, 2009 (en prensa)

 PROVOCACIN DE AFIRMACIONES AUTO-MOTIVADORAS,
O DISCURSO DE CAMBIO

Esta estrategia est destinada a ayudar a los consultantes a resolver

su ambivalencia.
Se busca crear el clima para que el consultante presente las razones
para cambiar.

Miller sugiere que los comentarios que el cliente escucha saliendo de su

propia boca le provocan disonancia cognitiva: las palabras que salen de la
boca de la persona son muy persuasivas para ella quiz ms que las
expresadas por otra persona. Si yo digo algo, y no he sido obligado a
decirlo, entonces debo creer en eso! (Miller, 1995)
 Las afirmaciones auto-motivadoras pueden clasificarse en cuatro
categoras generales:

Reconocimiento del problema (Nunca me di realmente cuenta de

lo que llegaba a beber)

Expresin de preocupacin por los problemas (Estoy realmente

preocupado por esto)

Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (Creo que

ha llegado el momento que tome una decisin para cambiar)

Expresin de optimismo sobre el cambio (Creo que lo puedo

hacer)
 RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?

Qu dificultades ha tenido con su exceso de peso?

De qu maneras cree que usted u otras personas se han visto

afectadas por el hecho que usted beba?

De qu maneras esto ha sido un problema para usted?

De qu maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado hacer lo que

usted quera?
 PREOCUPACIN

Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran

ver como motivos de preocupacin?

Qu es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las

drogas? Qu es lo que imagina que le ocurrira?

Cmo se siente con su consumo de sal?

Hasta qu punto le preocupa?

De qu formas esto le preocupa?

Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?

 INTENCIN DE CAMBIAR

El hecho que usted est aqu quiere decir que al menos una parte
suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo.
Cules son los razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un ciento por ciento de xito y las cosas salieran
exactamente como usted deseara, qu podra pasar?
Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la
manera que lo ha venido haciendo?
Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le hace
pensar que ha llegado el momento de cambiar?
Qu piensa sobre sus hbitos alimenticios en estos momentos?
Cules seran las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado. Qu es lo que debera cambiar?
 OPTIMISMO

Qu le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podra

hacer?

Qu le lleva a pensar que podra cambiar si as lo desea?

Qu es lo que cree que le funcionara, si decidiese cambiar?

Cundo pasar a la Segunda Fase de la Entrevista
Motivacional?: Fortalecimiento del Compromiso
para el Cambio (Miller and Rollnick, 2002)
 Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u
objetar.
Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente
informacin acerca del problema y deja de hacer preguntas.
Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolucin y podra estar ms
pacfico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa
durante un perodo de angustia o de llanto.
Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas,
auto-motivacionales, que reflejan apertura al cambio (Tengo que hacer algo) y
optimismo (Voy a vencer esto).
Ms preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qu puede hacer
acerca del problema, cmo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y
as sucesivamente.
Visualizacin. El cliente comienza a hablar acerca de cmo sera su vida
despus de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a
discutir las ventajas del cambio.
Experimentacin. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podra haber
comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un cambio.
En qu consiste la Segunda Fase de la
Entrevista Motivacional?
Fortalecer el compromiso para el cambio.

Cmo se hace esto?

Entregando un resumen de lo avanzado hasta el momento, para

asegurarse que vamos por el camino adecuado (para el consultante),
y luego indagar y ayudar al cliente a construir un PLAN DE CAMBIO.
 Elementos que debe contener el Resumen
(Miller and Rollnick, 2002, p. 130)

1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema

[situacin], que se reflejaron en sus comentarios de cambio.
2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento
que el cliente aun percibe como positivo o atractivo en la
mantencin del estatus quo.
3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la
importancia del cambio.
4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha
ofrecido de querer, intentar o planificar el cambio, y sus
comentarios que dan cuenta de su confianza.
Etapas de la Negociacin de un plan de cambio

1. Fijacin de metas u objetivos,

2. Consideracin de opciones de cambio,
3. Diseo de un plan, y
4. Extraccin de compromiso.
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:

Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:

Los pasos que planeo dar son:

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Sabr que mi plan est trabajando si:

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:

Qu har si el plan no funciona?:

Miller, 1995
 Si usted no tiene Objetivos Teraputicos,

NO PUEDE HABLARSE DE UN PROCESO

TERAPEUTICO
Caractersticas de los objetivos bien formulados

Tienen que ser importantes para el consultante.

Deben ser mnimos; es decir, fcilmente alcanzables.

Ser concretos, especficos y estar formulados en trminos de conductas.

Plantear la presencia y no la ausencia de algo.

Deben ser el comienzo de algo, no un fin.

Ser realistas y alcanzables dentro del contexto de la vida del consultante.

Que sean percibidos como un trabajo duro.

 Preguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivos

Qu quiere conseguir?
Y cuando ya est resuelto el problema que me cuenta (la queja)
En qu notar que ya est bien (que ya se ha resuelto)?
Qu cosas har en forma distinta a cmo las haces ahora?
En qu notarn los dems que ya est bien (que ya se ha resuelto)?
Si usted no le dijera a nadie que ya est bien Quin ser la primera
persona que se dar cuenta que ha ocurrido el cambio? Y luego?
Qu le indicar que las cosas siguen una direccin adecuada?
Cul ser la primera seal que las cosas van por buen camino?
Evaluacin cualitativa de objetivos: Uso de escalas visual-
anlogas, o preguntas de escala (De Shazer y Berg)

En una escala de 1 a 10, donde 10 significa que tienes el control del

problema, y 1 significa que el problema le controla, dnde crees que te
encuentras hoy?

1 5 10
El problema me controla Tengo el control del problema