Introduccin

El aumento de la eficacia,
seguridad y simplicidad del
TARGA como opciones de
terapia de rescate, la mejora
en el aumento de la esperanza
de vida del paciente infectado
por VIH, ha vuelto a plantear
la discusin sobre un inicio
ms temprano del TARGA.
Introduccin
El momento ideal de inicio de
TARGA que proporcione el
mximo beneficio aun no esta
claro.
En los ltimos aos han
tratado de establecer pautas a
partir de estimaciones riesgo
de infecciones oportunistas,
evolucin a SIDA y muerte.
Introduccin
Recientes estudios de algunas condiciones clnicos no
relacionadas con el SIDA, deben de ser considerados
en la definicin riesgo de progresin de la infeccin.
Personas asintomticas con CD4 altos, la replicacin
viral y la activacin inmune crnica se asociaron con
desarrollo de enfermedades que tradicionalmente no se
han relacionado con la infeccin del VIH.
No hay estudios clnicos aleatorizados que al momento
respondan a la duda.
Los estudio observacionales, podran sobrestimar el
beneficio de la intervencin.
Niveles de recomendacin.
GUIAS ACTUALES SOBRE
INICIO DE TARGA
GUIA ESPAOLA
GUIA ESPAOLA
Recomendaciones
El inicio del TAR debe basarse en tres elementos:
los sntomas, el nmero de CD4 y la CVP.
En caso de infeccin sintomtica (eventos B o C)
se recomienda iniciar el TAR en todos los casos
(nivel A).
Si la infeccin es asintomtica el inicio del TAR
se basa en el nmero de CD4, la CVP o en
determinadas comorbilidades o caractersticas del
paciente
Gua espaola
1. Si los linfocitos CD4 < 350 clulas/ l se recomienda el
TAR (nivel B).
2. Si los linfocitos CD4 estn entre 350 y 500 clulas/ l se
recomienda el TAR, aunque se puede diferir su inicio en
determinadas situaciones, como la presencia de un
recuento de CD4 estable, CVP baja o poca predisposicin
del paciente (nivel B).
3. Si el nmero de linfocitos CD4 es mayor de 500 clulas/l
se recomienda diferir el TAR en general; sin embargo,
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades
(cirrosis heptica, hepatitis crnica por virus C, hepatitis
B con indicacin de tratamiento, CVP > 105 copias/ ml,
proporcin de CD4 < 14%, edad > 55 aos, riesgo
cardiovascular elevado y nefropata por VIH) (nivel B).
4. En parejas serodiscordantes debe valorarse
cuidadosamente el inicio de TAR para disminuir la
transmisin por va heterosexual (nivel B). En ningn
caso ello debe suponer la abstencin de otras medidas
para impedir la transmisin del VIH.
A pesar de las consideraciones previas, el inicio del
TAR debe valorarse siempre individualmente. Antes de
tomar la decisin de iniciarlo deben confirmarse la cifra
de CD4 y de CVP. Adems, debe prepararse al
paciente, ofertando las distintas opciones, adaptando el
esquema teraputico al estilo de vida, comorbilidades,
posibles interacciones y valorando el riesgo de mala
adherencia.
Gua espaola- gestacin.

Ante una mujer infectada por el VIH, la

prevencin de la transmisin vertical se basa
en los siguientes principios: el TAR, por baja
que sea la CVP y el test de resistencias.
Gua Europea
Gua americana
Gua americana
La terapia antirretroviral (TAR) se debe iniciar en todos los pacientes
con antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA o con un
recuento de CD4 <350 clulas / mm3 (AI).
La TAR tambin se recomienda para pacientes con recuentos de CD4
entre 350 y 500 clulas / mm 3 (A / B *- II).
La TAR se debe iniciar, con independencia del recuento de CD4 en
pacientes con las siguientes condiciones: nefropata asociada al VIH
(NA) (AII) y el virus de la hepatitis B (VHB) cuando el tratamiento de
la hepatitis B se indica (AIII).
Una combinacin de antirretrovirales (ARV) tambin se recomienda
para las mujeres embarazadas que no cumplen los criterios para el
tratamiento con el objetivo de prevenir la transmisin perinatal (AI).
Para los pacientes con recuentos de CD4> 500 clulas / mm 3, los
miembros del Grupo estn divididos: 50% a favor de que comenzaran el
TAR en esta etapa de la enfermedad del VIH (B); versus 50% de iniciar
el tratamiento en esta etapa como opcional (C) (B / C -III).
Conditions Favoring More Rapid
Initiation of Therapy
Deferring ART may be appropriate in some cases.
However, several conditions increase the urgency for
therapy, including:
Pregnancy (AI).
AIDS-defining conditions (AI) .
Acute opportunistic infections (see discussion below) .
Lower CD4 counts (e.g., <200 cells/mm3) (AI)
Rapidly declining CD4 counts (e.g., >100 cells/mm3
decrease per year) (AIII)
Higher viral loads (e.g., >100,000 copies/ml) (BII)
HIVAN (AII)
HBV coinfection when treatment for HBV is indicated
(AIII)
GUIA OMS (WHO)
 Target population 2010 ART guideline 2006 ART guideline
HIV+ asymptomatic CD4 350 cells/mm3 CD4 200 cells/mm3
ARV-naive
individuals
HIV+ symptomatic WHO clinical stage 2 if CD4 WHO stage 2 or 3 and CD4 200 cells/mm3
ARV-nave 350 cells/mm3 OR WHO stage 3 if CD4 not available
individuals WHO clinical stage 3 or 4 irrespective WHO stage 4 irrespective of CD4 cell count
of CD4 cell count Consider treatment for WHO clinical stage 3
and CD4 cell count between 200 and 350
cells/mm3

HIV+ pregnant CD4 350 cells/mm3 irrespective of WHO stage 1 or 2 and CD4 200 cells/mm3
women clinical symptoms OR WHO stage 3 and CD4 350 cells/ mm3
WHO clinical stage 3 or 4 irrespective WHO stage 4 irrespective of CD4 count
of CD4 cell count

HIV/TB coinfection Presence of active TB disease, Presence of active TB disease and CD4 350
ARV-naive irrespective of CD4 cell count cells/mm3
individuals ART Initiation can be delayed if CD4 200
cells/mm3
HIV/HBV coinfection Individuals who require treatment for No specific recommendation
ARV-naive their HBV infection*, irrespective of
individuals CD4 cell count

*The current diagnosis of chronic active hepatitis in well-resourced settings is based on histological parameters obtained by liver biopsy and/or the
availability of HBV DNA testing, neither of which is usually available in resource-limited settings. A global definition of chronic active hepatitis in the
context of resource-limited settings based on clinical signs and simpler laboratory parameters is under discussion.
Criteria for ART Initiation in specific populations
Target population Clinical condition Recommendation
Asymptomatic individuals WHO clinical stage 1 Start ART if CD4 350
(including pregnant
women)

Symptomatic individuals WHO clinical stage 2 Start ART if CD4 350

(including pregnant
women)
WHO clinical stage 3 or 4 Start ART irrespective of
CD4 cell count

TB and hepatitis B Active TB disease Start ART irrespective of

coinfections CD4 cell count

HBV infection requiring Start ART irrespective of

treatment* CD4 cell count

*The current standard definition of chronic active hepatitis in industrialized countries is mainly based on histological parameters
obtained by liver biopsy, a procedure not usually available in the large majority of resource-limited settings. A global definition of
chronic active hepatitis for resource-limited settings based on clinical and more simple laboratory parameters is under discussion.
JAMA
ESTUDIOS SOBRE TARGA
 Estudios inicio de TARGA temprano
Bajo CD4 asociado a:
Incremento de desordenes neurocognitivos asociados a VIH[1]
Rigidez arterial contribuye a riesgo CV[2]
Incremento de riesgo de fracturas[3]
Pacientes con aguda IO
2 veces riesgo de progresin clnica en pacientes que difieren
TARGA vs los que inician inmediatamente[4]
Mejora de respuesta inmunolgica en pacientes que inicia
TARGA tempranamente vs diferido en IO aguda [5]

1. Ellis R, et al. CROI 2010. Abstract 429.

2. Ho J, et al. CROI 2010. Abstract 707.
3. Dao C, et al. CROI 2010. Abstract 128.
4. Miro J, et al. CROI 2010. Abstract 529.
5. Sanchez A, et al. CROI 2010. Abstract 509.
 Estudio NA-ACCORD
350 cells/mm3 vs 351-500 cells/mm3
El primer anlisis incluy 8362 pacientes, 2084 (25%) que
iniciaron tratamiento entre 351 y 500 clulas/mm3 y 6278
(75%) que difirieron el tratamiento, se hall un incremento
del riesgo de muerte del 69% comparando el grupo de
tratamiento precoz con el de tratamiento diferido (RR en el
grupo de TARV diferido: 1,69; IC95% 1,262,26; P < 0,001).

500 cells/mm3 vs > 500 cells/mm3

En un segundo anlisis con 9155 pacientes, 2220 (24%) iniciaron
TARV precozmente (> 500 clulas/mm3) y 6935 (76%) difirieron el
TARV. Se hall un incremento del riesgo relativo de muerte en el
grupo de TARV diferido del 94% (RR: 1,94; IC95%: 1,372,79; P <
0,001)

1. Kitahata MM, et al. N Engl J Med. 2009;360:1815-1826. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival
 CIPRA HT 001 (Junio 2009)
Ensayo clnico, controlado, randomizado, abierto,
llevado a cabo en Hait
Se randomizaron 816 pacientes mayores de 18 aos a
iniciar TARGA (AZT+3TC+EFV) entre 200 y 350
clulas CD4/L o diferirlo hasta 2 semanas despus
del diagnstico clnico de SIDA o que su recuento de
CD4 descendiera por debajo de 200 clulas/mL.
El estudio fue interrumpido prematuramente tras un
anlisis interino planeado que mostr 6 muertes en el
grupo de 200 a 350 clulas/mm3 frente a 23 en el
grupo de pacientes que difirieron TARV.
Adems, en el grupo de TARV diferido se
diagnosticaron el doble de casos de tuberculosis que
en el grupo de inicio inmediato
Starting Antiretroviral Therapy Earlier Yields Better Clinical Outcomes
Interim Review Leads to Early End of Clinical Trial in Haiti
http://www.niaid.nih.gov/news/QA/CIPRA_HT01_qa.htm
VIH Y ENFERM. NO RELACIONADAS
En la cohorte D.A.D.199 y en la cohorte CASCADE200 se
ha comunicado que existe una disminucin progresiva del
riesgo de enfermedades no relacionadas con el VIH a
medida que aumenta la cifra de clulas CD4. Los pacientes
que presentan el menor riesgo de desarrollar enfermedades
no definitorias de sida son los que mantienen una cifra de
CD4 mayor de 350 clulas/uL.
En el ensayo clnico SMART201 la incidencia de
enfermedades no relacionadas con sida aument
significativamente en el grupo de pacientes que
suspendieron el TAR cuando la cifra de CD4 era menor de
350 clulas/ uL. En el ensayo clnico FIRST198 tambin se
ha puesto de manifiesto una relacin entre la cifra de CD4 y
el riesgo de desarrollar enfermedades no definitorias de sida,
siendo menor el riesgo en aquellos pacientes que
mantuvieron la cifra de CD4 por encima de 350 clulas/uL.
 En resumen, los estudios de
cohorte sugieren que existe
una relacin progresiva entre
la inmunodeficiencia y el
riesgo de muerte y/o
progresin a SIDA.
Comparado con los pacientes
que empiezan el TAR con
>350 CD4/mL, el riesgo de
progresin est claramente
aumentado en los pacientes
que lo empiezan por debajo.
VIH Y HEPATITIS
TAR puede atenuar la progresin de la
enfermedad heptica en personas
coinfectadas con el VHB y el VHC o por
preservar o restaurar la funcin inmune y la
reduccin de la activacin inmune
relacionados con el VIH y la inflamacin

Macias J, Berenguer J, Japon MA, et al. Fast fibrosis progression between repeated liver biopsies in patients
coinfected with human immunodeficiency virus/hepatitis C virus. Hepatology. 2009;50(4):1056-1063.
Verma S, Goldin RD, Main J. Hepatic steatosis in patients with HIV-Hepatitis C Virus coinfection: is it
associated with antiretroviral therapy and more advanced hepatic fibrosis? BMC Res Notes. 2008;1:46.
Ragni MV, Nalesnik MA, Schillo R, et al. Highly active antiretroviral therapy improves ESLD-free survival in
HIV-HCV co-infection. Haemophilia. 2009;15(2):552-558.
VIH Y EDAD
Inicio del tratamiento a una edad avanzada se
asocia siempre con una respuesta del recuento
de CD4 menos adecuado.
Iniciar la terapia a una edad temprana puede
resultar en una mejora inmunolgica.

The Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe (COHERE) study group. Response to combination
antiretroviral therapy: variation by age. AIDS. 2008;22(12):1463-1473.
Nogueras M, Navarro G, Anton E, et al. Epidemiological and clinical features, response to HAART, and survival in HIV-infected
patients diagnosed at the age of 50 or more. BMC Infect Dis. 2006;6:159.
Bosch RJ, Bennett K, Collier AC, et al. Pretreatment factors associated with 3-year (144-week) virologic and immunologic
responses to potent antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44(3):268-277.
VIH Y EDAD
Los estudios de cohorte sugieren que el riesgo de progresin est
aumentado por encima de los 5560 aos de edad.
OBJECTIVE: The study objective was to analyze the characteristics and the
response to therapy in the eldest of the older adults living with human
immunodeficiency virus.
METHODS: The study included a cohort of patients with human immunodeficiency
virus aged 55 years or more on initiating highly active antiretroviral therapy
(HAART). Immunologic and virologic response, morbidity, and mortality were
assessed. Patients were categorized as aged less than 65 years and 65 years or more.
RESULTS: A total of 112 patients were included (82 patients aged<65 years and 30
patients aged> or =65 years). There were no differences between the age groups in
baseline characteristics, survival, and virologic response. There was a trend toward
better adherence and a lower CD4+ cell increase after HAART in the older group.
CONCLUSION: A relationship was found between lower CD4+ cell increase
after HAART and advanced age. We found the best adherence to treatment in
the eldest of the older adults, and this has been shown to be the only protective
independent factor related to virologic failure.

Branas F, Berenguer J, SanchezConde M, LopezBernaldo de Quiros JC, Miralles P, Cosin J etal. The eldest of older adults living
with HIV: response and adherence to highly active antiretroviral therapy. Am J Med 2008; 121(9):820824.
 HIV Transmission Risk in Heterosexual
Serodiscordant Couples (3.381 parejas)
Background: Limited observational studies indicate that ART is associated with
decreased risk of HIV transmission, likely through reduced plasma and genital HIV
levels.
Couples were followed for up to 24 months, with HIV testing of uninfected partners
every 3 months. Seroconversions were assessed for linkage within the couple by
HIV sequencing.

Conclusions: This large prospective study demonstrates that ART use is associated
with substantially lower risk for HIV transmission among heterosexual, African,
HIV serodiscordant couples, where the HIV-infected partner did not meet national
criteria for ART initiation at enrollment. A single transmission occurred within 1
month after ART initiation.
Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.
Conclusin

En base la evidencia, junto con la

disponibilidad de opciones teraputicas con
menores efectos adversos, bien tolerados,
justifica el establecimiento de nuevos criterios
para iniciar TARGA e incluir la
recomendacin de un inicio ms temprano,
sobre todo para determinados grupos de
individuos. Valorando estos criterios desde el
enfoque de salud publica
 Esto nos sirva para
futuras investigaciones
por el bien de nuestros
pacientes, que son
nuestro objetivo.

GRACIAS POR SU ATENCION