PRESENTACIN DE

CASO CLNICO

ALUMNO: Carlos Alberto Ramos Godoy

 CASO CLNICO : CIRROSIS HEPTICA

Ficha Clnica
Edad: 54
Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Cajamarca.
Ocupacin: Profesor de primaria Contador pblico
 ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo : 15
2. Forma de inicio : Insidioso
3. Curso : Progresivo
4. Sntomas y Signos principales : somnolencia, distencin abdominal, falta de
apetito
RELATO:
Paciente refiere que hace 15 das antes de su ingreso empieza a cambiar el color de
piel levemente sin tomarle importancia, conforme pasa los das disminuye el apetito,
sin nauseas ni vmitos; refiere que se incrementa la coloracin amarillenta de su piel,
y adems de la falta de apetito (un da antes de su ingreso no comi nada), tiene
problemas para conciliar el sueo, aumenta el nmero de deposiciones por da (8 un
da antes de su ingreso), al inicio son de color negro, refiere una elevada distencin
abdominal que le impeda sentarse, por lo que es trado a emergencia donde espera
resultados. Familiar refiere que es alcohlico desde aproximadamente 20 aos, haba
dejado de beber permanentemente hace 2 aos, y que los sntomas se agravaron
despus que volvi a consumir en exceso. En emergencia le sacaron 2 lt de lquido
asctico.
Antecedentes No Patolgicos

Alcoholismo: + . Bebi por 20 aos todos

los das llegando a consumir hasta ms
de una botella de cerveza por da, sin
apoyo familiar.
 EXMEN FSICO
EXAMEN GENERAL: TA:100/70mmhg FC:74 p/m FR. 18 p/m
Temperatura: 36.3C

1. EXAMEN POR REGIONES:

PIEL: Ictrica
CABEZA:
Cara: Facies ictrica
Ojos: escleras ictricas
ABDOMEN: INSP. Ascitis, araas vasculares, PERC. Mate , PALP. No
doloroso.
SIST. MSCULO-ESQUELTICO:
Acropaquia.
SIST. NERVIOSO
Asterixis leve.
Dficit de atencin.
EXMEN FSICO
ASCITIS Y TELANGIECTASIAS
EXMEN FSICO
Piel, facies, escleras ictricas
DATOS BSICOS
Falta de apetito
Melenas
Ictericia
Ascitis
Telangiectasias
Acropaquias
Asterixis leve
Insomnio
Dficit de atencin
HIPTESIS DIAGNSTICAS

CIRROSIS HEPTICA
INSUFICIENCIA HEPTICA
HDA
 PLAN DE TRABAJO
1. PLAN DIAGNSTICO
A) EXMENES DE LABORATORIO
Realizar HEMOGRAMA Completo, glucosa, rea, creatinina,
hemoglobina, transaminasas (TGO,TGP)
Protenas totales y fraccionadas (albmina, globuninas)
TP/INR
Recuento celular en lquido peritoneal

B) EXMENES DE IMAGEN
Ecografa abdominal
Endoscopa digestiva alta
Estudio histopatolgico
RESULTADOS

PRUEBA RESULTADO
Bilirrubina total 34.5 mmol/l
INR/TP 2.38/27.9 %
Urea 45
Glucosa 165
Albmina 2.65
TGO 73
TGP 24
Hb 13.4 g/dl
Htc 42 %
RESULTADOS ECOGRFICOS

Hgado: con parnquima hiperecogenico en forma

difusa con bordes acerrados y ngulos obtusos, sin
ndulos, masas ni colecciones. AH: 13.7cm. VP:
16.2 mm
Vas biliares: No dilatadas. Coldoco: 4mm.
Bazo: Aumentado de tamao y de morfologa y
ecogenicidad conservadas. Mide 16.3cm de long.
Vena esplnica: 12.4mm
Riones: de morfologa, tamao y ecogenicidad
conservada. No se aprecian masas slidas, litiasis ni
hidronefrosis, tampoco malformaciones.
Ascitis a gran volumen aprox 4000cc.

CONCLUSIN: CIRROSIS HEPTICA CON

ESPLENOMEGALIA, HIPERTENSIN
PORTAL Y ASCITIS DE GRAN VOLUMEN
DISCUSIN DEL CASO

CIRROSIS HEPATICA
HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS
ASCITIS
HIPERTENSIN PORTAL
HIPERTENSIN PORTAL
HIPERTENSIN PORTAL
HIPERTENSIN PORTAL
HIPERTENSIN PORTAL
ENCEFALOPATA HEPTICA
ENCEFALOPATA HEPTICA
ENCEFALOPATA HEPTICA
ENCEFALOPATA HEPTICA
EN NUESTRO PACIENTE
GRACIAS