Oleh:Michaela Vania

CASE CERVICAL SYNDROME & Tanujaya

Pembimbing : dr. Dini
LBP Adriani, Sp.S
 DATA PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn RDS
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Turi Raya no * RT07/13,
Sukmajaya
Dirawat diruang : Cattelya B
Tanggal masuk : 08-10-2017
 ANAMNESIS
Auto dan allo anamnesis, tanggal : 11-10-2017 , Pukul
:13.25 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada tungkuk leher sejak 2 minggu
SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri pada tungkuk leher

sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasakan menjalar dari tungkuk leher
menuju ke bahu kanan kiri dan punggung, nyeri dirasakan hilang
timbul dan terasa panas. nyeri yang dirasakan sangat menganggu
aktivitas sehari-sehari dan nyeri memberat saat pasien terlentang.
Pasien mengatakan sakitnya berkurang dengan obat namun setelah
itu nyeri timbul kembali. Pasien mengatakan sebelum nyeri seperti ini
pasien setiap hari jogging di dekat rumahnya dan tidak pernah
mengangkat barang yang berat.
Selain itu, pasien juga mengatakan nyeri terasa juga di bagian
bokong sebelah kanan sejak 10 hari SMRS. Nyeri dirasakan
menjalar dari bokong menuju ke paha kanan bagian luar, nyeri
dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri dalam berubah posisi
dan nyeri dirasakan menganggu aktivitas sehari-hari dan
sekarang pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien
mengatakan berkurang ketika diberikan obat namun tidak lama
kemudian kembali lagi.
Pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2 hari yang lalu,
BAB sebanyak 5 kali sehari, BAB masih terdapat ampas, ampas
tidak berbentuk seperti kotoran kambing dan tidak ada lendir
ataupun darah namun sekarang BAB cair sudah membaik setelah
minum diatab.
Pasien juga mengaku BAK sedikit tersendat dan tidak lampias
sejak 7 hari SMRS namun tidak terasa nyeri dan warna urin
kuning jernih. Pasien mengatakan tidak ada demam, menggigil
ataupun penurunan berat badan. nafus makan pasien masih
baik. Pasienpun sekarang sudah tidak merokok, hubungan
pasienpun dengan keluarga dan lingkungan baik-baik saja.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Jantung : (+)
Riwayat Keganasan : (-)
Riwayat Merokok : (+)
Riwayat Tuberkulosis : (-)
Riwayat Trauma Berulang : (-)
Riwayat Hipotensi : (-)
Riwayat kejang : (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Tuberkulosis : (-)
Riwayat kaganasan : (-)
 RIWAYAT SOSIAL,PRIBADI DAN EKONOMI

Pasien rutin berolahraga jogging setiap hari dengan

durasi selama 1 jam.
BB: 60kg, TB: 162, IMT: 22,90 (normal).
PEMERIKSAAN FISIK (STATUS PRESENS)

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6 (GCS 15)
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84x / menit
Pernafasan : 20x / menit
Suhu : 36,6oC
Kepala : normocephali, simetris tidak tampak
kelainan
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II murni reguler,
gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), NTE (-),
tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Alat kelamin : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT
< 2 detik, Edema (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK (STATUS PSIKIKUS)

Cara berpikir : Realistik, sesuai umur

Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku : Pasien sadar, aktif
Ingatan : Baik, amnesia (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(STATUS NEUROLOGIKUS)
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : tidak ada
Simetris : kanan sama dengan kiri
Pergerakan : normal, tidak terbatas
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : terbatas
Kaku kuduk : negatif (-)
Saraf Kranialis
BADAN & ANGGOTA GERAK
Badan
A. Motorik
Respirasi : Abdominaltorakal, Spontan, simetris dlm keadaan
statis dan dinamis
Duduk : Pada saat diperiksa pasien dapat duduk
Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dilakukan
MRI VERT LUMBOSACRAL
Kesimpulan:
MRI Vert lumbosacral memperlihatkan spondyloarthrosis
dengan osteoporotik dan fraktur kompresif di L1 dan L4
dengan impingement pada thecal sac serta L1 dan iritasi
radixsetinggi L4 bilateral dicurigai berasal dari
metastasis dengan fraktur patologis di L1 dan L4.
MRI VERT CERVICAL
Kesimpulan :
Mencurigakan adanya metastasis pada C6 dengan massa
di paravertebralis kanan dan destruksi fraktur patologis
corpus C6 serta impingement di medulla spinalis dan
radix kanan.
FOTO VERT LUMBAL

Kesimpulan: Spondylosis lumbalis

 RESUME (SUBJEKTIF)
Pasien 69 tahun datang dengan keluhan nyeri pada tungkuk
leher sejak 2 minggu SMRS, nyeri dirasakan menjalar dari
tungkuk leher menuju ke bahu kanan kiri dan punggung, nyeri
dirasakan hilang timbul dan terasa panas. nyeri yang dirasakan
sangat menganggu aktivitas sehari-sehari dan nyeri memberat
saat pasien terlentang. Pasien mengatakan sakitnya berkurang
dengan obat namun setelah itu nyeri timbul kembali.
Selain itu, pasien juga mengatakan nyeri terasa juga di bagian
bokong sebelah kanan sejak 10 hari SMRS. Nyeri dirasakan
menjalar dari bokong menuju ke paha kanan bagian luar, nyeri
dirasakan hilang timbul dan semakin nyeri dalam berubah posisi
dan nyeri dirasakan menganggu aktivitas sehari-hari dan
sekarang pasien hanya berbaring di tempat tidur.
Pasien juga mengaku BAK sedikit tersendat dan tidak
lampias sejak 7 hari SMRS namun tidak terasa nyeri dan
warna urin kuning jernih. Pasien mengatakan memiliki
riwayat sakit jantung dan rutin meminum obat sakit
jantung nya & memiliki riwayat merokok.
RESUME (OBJEKTIF)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos
mentis GCS 15 (E4M6V5), tekanan darah 130/80 mmHg,
suhu 36,6c, nadi 84 x/menit, nafas 20 x/menit.
Pemeriksaan nervus kranialis N. XI (asesorius) mengangkat
bahu kanan dan kiri terbatas, memalingkan kepala ke
kanan dan kiri terbatas. Pergerakkan anggota gerak atas
kanan dan kiri kurang baik. Refleks fisiologis bisep, trisep
, patella dan Achilles sinistra dalam batas normal.
Achilles kanan hipotonus. Refleks patologis, Laseque >70o
dextra dan sinistra, tanda kernig (-), patrick (+/-),
kontrapatrick (+/-).
Pada pemeriksaan penunjang, hasil dari laboratorium
darah ditemukan adanya Hematokrit menurun (36%). Dari
hasil foto vertebra kesan lumbal Spondylosis lumbalis,.
Dari hasil MRI didapatkan Vert Lumbosacral kesan MRI
Vert lumbosacral memperlihatkan spondyloarthrosis
dengan osteoporotik dan fraktur kompresif di L1 dan L4
dengan impingement pada thecal sac serta L1 dan iritasi
radix setinggi L4 bilateral dicurigai berasal dari
metastasis dengan fraktur patologis di L1 dan L4.
Hasil MRI Vert Cervical Mencurigakan adanya metastasis
pada C6 dengan massa di paravertebralis kanan dan
destruksi fraktur patologis corpus C6 serta impingement di
medulla spinalis dan radix kanan.
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Nyeri radikulopati, Bak terdapat Retensi urine.

Achilles kanan hipotonus. Patrick (+), kontrapatrick (+).
Diagnosis Topis : L1, L4 dan C6
Diagnosis Patologis : Fraktur kompresi di L1 dan L4
Destruksi fraktur patologis corpus C6 serta impingement di
medulla spinalis dan radix kanan
Diagnosis Etiologik : Metastasis tulang
PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan
penyebab dan pilihan terapi
Fisioterapi
Tirah baring pada dasar rata 2-4 hari
Jangan angkat-angkat barang berat
Pemakaian korset
Medikamentosa
Ranitidin 2x1
Ketorolac 1 drip 3x1
Miniaspilet 80 mg 1x1
Ramipril 5 mg 1x 1/2
Bisoprolol 5 mg 1x 12
Spironolactone 25 mg 1x1
Clopidogrel 75 mg 1x1
Alpentin plus 2x1
Nifedipin 10 mg 3x1
Piroxicam 2x1
Ketoprofen 2x 12
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia et malam

Ad functionam : dubia et malam
Ad sanationam : malam
Follow Up
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI MEDULA SPINALIS
Kolumna vertebra terdiri dari 33 buah
tulang:
7 tulang vertebra cervical
12 tulang vertebra thorakal
5 tulang vertebra lumbal
5 tulang vertebral sakral
4 tulang koksigeal

Fungsi kolumna vetebralis : tulang pilar

sentral penyangga tubuh manusia yang
menyokong tulang tengkorak, scapula,
klavikula, ekstremitas atas, rongga thoraks
dan pelvis -> ekstremitas bawah.
SISTEM SOMATOSENSORIK
Memasuki medula spinalis -> serabut
sensorik -> traktus-traktus saraf
medula spinalis lainnya disebut
traktus asendens.

Traktus menghantarkan 2 group :

informasi eksteroseptif dan
propioseptif.

Jaras asendens u/ kesadaran.

Terdiri dari 3 neuron:
I : ganglion radiks dorsalis saraf tepi
II: memiliki akson yang menyilang garis
tengah dan naik ke tingkat III di
thalamus dan memiliki tonjolan serabut
yang berjalan ke daerah
somatosensory di korteks serebri
Sensasi nyeri : melalui traktus spinotalamikus lateralis
Sensasi sentuhan & tekanan : traktus spinotalamikus
anterior
Sensasi sentuan deskriminatif, kemampuan melokalisasi,
two point discrimination: Kolumna dorsalis/ posterior white
columns.
Informasi dari otot dan sendi mengenai gerakan dan posisi
bagian tubuh : kolumna dorsalis
Rangsangan nyeri, suhu, dan taktil : melalui kolikulus
superior mesensefalon melalui traktus spinotektal untuk
fungsi reflek spinovisual
CERVICAL SYNDROME
Cervicalgia atau disebut juga nyeri leher dapat terjadi
sebagai akibat dari abnormalitas dari jaringan lunak lainnya
seperti otot, ligament, saraf, juga tulang ataupun diskus dari
vertebra.

Nyeri leher yang berasal dari : vertebra cervical

karakteristiknya dipicu oleh gerakan dan disertai nyeri tekan
fokal dan keterbatasan gerak.

Nyeri leher spondilosis : bilateral

Nyeri leher radikulopati : unilateral
Radikulopati cervical dapat menyebabkan nyeri yang
terjadi pada leher dan nyeri menjalar pada lengan sesuai
distribusi dan radiks saraf yang spesifik.
 Anamnesis
Hiperekstensi
Keluhan kaku dan nyeri leher
Sensasi terbakar di dasar leher
Nyeri kepala occipital, nyeri dengan karakter migraine, dizziness, mual,
kaku pada leher dan bahu, mati rasa pada leher = radiks C2, C3, C4
Nafas pendek, palpitasi, nyeri dada, nyeri sekitar leher, sendi bahu
dan sekitar ltulang belikat = iritasi radix C4 dan C5
Nyeri bahu, lengan atas dan bawah, pergelangan tangan, dada, mati
rasa pada jari-jari tangan = iritasi radix C6 dan C7.
Tidur dengan kebiasaan menggunakan bantal berlebih
PF: disingkirkan tanda dan gejala myelopati sebelum
menegakkan diagnosis radikulopati servikal, yaitu
gejala gangguan ketangkasan, gangguan cara
berjalan, tanda-tanda lesi upper motor neuron
Pemeriksaan penunjang: yang dapat dilakukan pada
setiap kasus spinal cervical biasanya adalah foto X-Ray
polos tiga posisi.
Penanganan non operatif pada pasien radikulopati :
immobilisasi, traksi, farmakologi, terapi fisik, dan injeksi
steroid.
Imobilisasi leher pada fase akut -> mengurangi gejala
inflamasi. Cervical collar dapat mengurangi gejala nyeri
namun tidak mengurangi proses penyakit.
Traksi untuk meregangkan foramen neural dan memiliki
efek dekompresi pada radiks yang terkena.
Terapi fisik dan manipulasi berguna untuk memulihkan
range of motion dan otot- otot leher.
Injeksi steroid servikal perneural berupa epidular
translaminar dan transforaminal atau blok saraf selektif
harus dilakukan dengan tuntunan radiografik dan hanya
dilakukan setelah konfirmasi patologis dari MRI atau CT
Scan
Terapi Farmakologis :
Non steroid inflammatory Drugs (NSAID) dapat
dipertimbangkan sebagai agen lini pertama
Analgetik narkotik,
muscle relaxant,
anti-depressan, atau antikonvulsan,
Opioid dapat efektif untuk tatalaksana nyeri neuropatik
sampai durasi 8 minggu.
NYERI PUNGGUNG BAWAH
nyeri punggung bawah (NPB) atau low back pain (LBP) adalah nyeri
yang dirasakan di daerah punggung bawah, di antara sudut iga
paling bawah dan sakrum.

Distribusi nyerinya dapat bersifat lokal, radikuler, lokal dan radikuler

atau nyeri rujuk (referred pain)

LBP akut : kurang dari 4 minggu,

LBP kronik : lebih dari 12 minggu.
LBP sub akut : terjadi selama 4- 12 minggu
Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah
NPB Non Spesifik
NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)
NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags)
Yellow flags adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk
berkembangnya kondisi nyeri kronik dan disabilitas jangka
panjang.
NPB Non Spesifik
Umur: 20 55 tahun
Keadaan umum pasien baik
Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral
Nyeri mekanik
NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)
Adanya nyeri radikular/ iskialgia
Nyeri menyebar sampai di bawah lutut, tidak hanya pada paha
bagian belakang
Riwayat nyeri/ kesemutan yang lama
Tanda Laseque positif
Riwayat gangguan miksi/ defekasi/ fungsi seksual
Adanya saddle back anestesia/ hipestesia
Adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya lain
RED
FLAG
Terapi Farmakologis
analgesik
Relaksan otot
anti konvulsan
antidepresan
Penghambat reseptor alfa
Opioid
kortikosteroid
TERAPI NON FARMAKOLOGIS
TENS (transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Korset lumbal
Terapi latihan
Akupuntur
Intervesi Psikologis
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Pada anamnesis yang perlu diperhatikan :
Nyeri diskogenik
Kapan mulai timbulnya keluhan
Bagaimana mulai timbulnya keluhan
Lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri
Apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat
atau memperingan
Ada riwayat trauma sebelumnya
Apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama.
Keluhan yang mengarah pada lesi saraf
KOMPRESI MEDULLA SPINALIS
Merupakan suatu kavitas yang tertutup dengan bangunan yang kuat dan
rapat.
Penyebab:
Tumor medula spinalis, primer maupun sekunder, ekstradural,
intradural/ekstramedular, dan intramedularI nfeksi, baik infeksi akut
(contoh, infeksi streptokokus), dan infeksi kronis (tuberkulosis), yang terjadi
ekstradural ataupun intradural
Disc disease dan spondilosis;
Hematoma, yang disebabkan oleh AVM (arterio-venous malformation),
perdarahan spontan, ataupun trauma, yang berlokasi ekstradural,
intradural, atau intramedular;
Lesi kistik, yang terjadi ekstradural, intradural - araknoidal, atau
intramedular (syringomyelia).
SINDROMA SPINALIS
TUMOR MEDULA SPINALIS
tumor spinal yang melibatkan medulla spinalis dan kolumna
vertebralis dikelompokkan berdasarkan lokasinya menjadi tumor
intrameduler, tumor intrdural ekstrameduler, dan tumor ekstradural.
TRAUMA MEDULA SPINALIS

trauma pada tulang belakang baik secara langsung atau tidak

langsung yang menyebabkan lesi di medulla spinalis sehinga
menimbulkan gangguan neurologis, dan dapat menyenbabkan
kecacatan menetap atau kematian
PEMBAHASAN
 PEMBAHASAN
Pada kasus ini keluhan nyeri leher pada pasien sesuai dengan gejala cervical
syndrome yaitu nyeri radikulopati meliputi
Nyeri leher menjalar sampai lengan bawah sejalan dengan radiks C5,C6, C7
MRI Vert Cervical Mencurigakan adanya metastasis pada C6 dengan massa di
paravertebralis kanan dan destruksi fraktur patologis corpus C6 serta
impingement di medulla spinalis dan radix kanan
Gejala atau defisit neurologis yang dialami pasien yaitu nyeri dirasakan
menjalar dari tungkuk leher menuju ke bahu kanan kiri dan punggung, nyeri
dirasakan hilang timbul dan panas. Pasien mengatakan semakin nyeri dalam
posisi terlentang dan nyeri yang dirasakan menganggu aktivitas sehari-sehari,
pasien mengatakan sakitnya berkurang dengan obat namun setelah itu nyeri
timbul kembali. Pemeriksaan nervus kranialis N. XI (asesorius) mengangkat bahu
kanan dan kiri terbatas, memalingkan kepala ke kanan dan kiri terbatas.
Pergerakkan anggota gerak atas kanan dan kiri kurang baik. Refleks fisiologis
bisep, trisep dalam batas normal.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini keluhan Nyeri dirasakan menjalar dari bokong menuju ke paha
bagian kanan depan sesuai dengan gejala nyeri punggung bawah akibat
Tumor medulla spinalis yaitu meliputi
Nyeri radikular
Disfungsi miksi dan defekasi timbul pada awal pertumbuhan tumor.
Tinggi gangguan sensorik (batas atas defisit neurologis) dapat naik, karena
pertumbuhan longitudinal tumor, sedangkan tinggi gangguan sensorik yan
berkaitan dengan tumor ekstramedular biasanya tetap konstan, karena
pertumbuhan transversal.
Pada kasus ini juga ditemukannya usia yang >50 tahun, nyeri yang memberat
saat terlentang, retensi urin dan defisit neurologis, ini merupakan Bendera
merah pada nyeri pinggang bawah.
Terapi farmakologi dapat diberikan beberapa modalitas untuk
mengurangi nyeri. Non steroid inflammatory Drugs (NSAID) dapat
dipertimbangkan sebagai agen lini pertama untuk nyeri leher dan
nyeri menjalar pada lengan. Analgetik narkotik, muscle relaxant, anti-
depressan, atau antikonvulsan juga berguna pada beberapa pasien.
Anti konvulsan (pregabalin, gabapentin, karbamazepin,
okskarbamazepin, fenitoin), anti depresan (amitriptilin, duloksetin,
venlafaksin), penghambat reseptor alfa (klonidin, prazosin), opioid
(kalau sangat diperlukan), dan kortikosteroid. Kombinasi pregabalin
dan selekoksib lebih efektif menurunkan skor nyeri pada LBP
dibandingkan dengan monoterapi pregabalin atau selekoksib.
Terapi non farmakologik dapat memperbaiki status fungsional dan
mengurangi nyeri untuk jangka pendek dan panjang. Terapi tersebut
diantara lain berupa TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation),
korset lumbal, terapi latihan (fisioterapi), akupuntur dan intervensi
psikologis. Pasien juga diedukasi untuk tidak mengangkat beban berat,
menurunkan berat badan berolahraga ringan terutama berenang yang
tidak membebankan tubuh
Prognosis pada pasien ad vitam, ad functionam adalah dubia et
malam dan et snationam adalah malam. Hal ini karena nyeri
punggung bawah dan cervical syndrom tidak secara langsung dapat
menyebabkan gangguan fatal yang dapat menyebabkan kematian
pada pasien, namun penyakit ini dapat menyebabkan gangguan
pada fungsi hidup pasien selain oleh karena rasa nyeri yang dapat
kambuh dan semakin berat apabila tidak ditangani, gangguan ini
juga dapat menyebabkan gangguan motorik dan sensorik apabila
dibiarkan.