Dr. Hernita T.

1. Metabolisme di hepar: menjadi metabolit

inaktif
2. Ekskresi Ginjal: aktif dan non aktif
Proses di Ginjal:
1. Filtrasi glomerulus:
Obat bebas (unbound), larut air
BM < 60.000
2. Sekresi aktif tubulus: penisilin, sefalosporin,
sulfa, tiazid, furosemid, nitrofurantoin, dll
3. Reabsorpsi: air , glukosa, ion-ion.
1. Absorpsi
Malabsorpsi obat akibat mual dan muntah
Uremia amonia pH lambung absorpsi
Fe, ketokonazol, fluconazole
2. Distribusi
Uremia, free fatty acid protein binding
free drug
Malnutrisi Protein plasma free drug
o Intensitas efek /toksistas meningkat
o Eliminasi lebih cepat
o Distribusi meluas
 Edema dan retensi air Vd water soluble
drug
Volume contraction Vd Aminoglikosida
konsentrasi
Muscle wasting Vd digoxin
konsentrasi
3. Metabolisme
Utk obat yang dimetabolisme di hepar
dosis tetap
Non hepatic metabolism (sebagian kecil
di ginjal) (mis. Hidrolisis Insulin )
4. Ekskresi
 Jumlah nefron fungsional LFG
1. Filtrasi
Obat-obat yang difiltrasi akan mengalami
akumulasi resiko toksisitas
Ampisilin, sefalosporin:
Batas keamanan lebar
Sesuaikan dosis bila LFG < 20 ml/mnt
Aminoglikosida, digoksin
Batas keamanan sempit
Penyesuaian dosis sejak awal
2. Sekresi Tubulus
Fungsi sekresi tubulus menurun

Akumulasi obat yang mengalami sekresi:

menghambat sekresi penisilin, sefalosporin,
sulfa, tiazid, furosemid, nitrofurantoin, asam
organik (eg. conjugates, FFA)
Akumulasi metabolit toksik efek samping
meperidine kejang
nitrofurantoin neuropati perifer
morfin depresi napas
3. Reabsorpsi: tidak banyak perubahan
Akumulasi obat terutama berkaitan dg
penurunan filtrasi dan sekresi.
 Penicillins Ethambutol
Cephalosporins Diuretics
Aminoglycosides ACE inhibitors
Tetracyclines (Avoid !) Digoxin
Sulfonamides Atenolol
Nitrofurantoin Disopyramide
Ekskresi dalam bentuk utuh di ginjal terjadi
akumulasi
intenstas efek dan toksisitas
Perlu penyesuaian dosis
Clearance = Filtrasi + sekresi Reabsorpsi

ClR = (fu x GFR) + (Secretion) (Reabsorption)

fu = fraction of unbound drug o plasma protein)
 Drug elimination by the kidney is assumed directly
proportional to GFR, and
ClCr is traditionally used to approximate GFR.
Cockcroft & Gault formula :
(140 - age) x ideal BW (kg)
- ClCr (ml/min) =
72 x CCr (mg/dl)
- For women : 0.85 x ClCr for men
- For acute renal failure : ClCr < 10 ml/min should be
assumed for drug dosage adjustment
 ESRD
GFR hampir nol
Penurunan sekresi obat-obat asam (kompetisi
dengan asam organik ) perlu dialisis
Obat yang mengalami filtrasi dapat
didialisis
Obat yang mengalami sekresi tubulus
biasanya tidak bisa didialisis
 Aminoglycosides Metronidazole
Cephalosporins (most) Flucytosine
Penicillins (most) Ethambutol, INH
Vancomycin Pyrazinamide
Sulfonamides, TMP Aciclovir, Ganciclovir
Ofloxacin, ciprofloxacin Zidovudine, Didanosine
Penyesuaian pada Dosis Maitenance (DM) dan
Interval pemberian
1. DM turun, interval tetap
2. DM tetap, Interval diperpanjang
3. Kombinasi

Loading dose ( DL )
Umumnya tidak perlu penyesuaian dosis, kecuali
:
Obat dengan batas keamanan sempit :
- digoxin : 50-75 %
- Aminoglikosida: 75-80 %
 Giusti-Hayton correction factor (G)
G = 1 f (1 GFRF / GFRN)
f = ClRenal / ClTotal
GFRF = GFR in RF
GFRN = normal GFR

Maintenance dose (DM): DMF = DMN x G

Dose Interval (I): IF = IN x 1/G
Gentamicin : f = 1
RF with GFR = 33 ml/min.
Normal GFR = 100 ml/min.
Normal dose = 7 mg/kg od in 60 kg patient (420 mg)
to achieve Cmax = 20 mg/ml = 10 x MIC of Ps.aerug.

G = 1 1 (1- 33/100) = 1/3

Maintenance Dose in RF :
- 1/3 x 420 mg = 140 mg once daily, or
- 420 mg every 3 days, or
- 2/3 x 420 mg = 280 mg every 2 x 1 day = 2 days
(choose the most convenient)
 Hanya obat water soluble dan unboud yang
bisa didialisis
Sebagian besar difusi melalui pori membran
dialisi
Kecepatan difusi berbanding terbalik dengan
BM
BM> 1000 D (very few drugs) : difusi sedikit
Obat bermuatan: sulit didialisis
BM < 500 D, water soluble, free drug eliminasi
melalui dialisis >> perlu dosis suplemet post HD
 Suppl. dose = (desired conc. conc. postHD) x
Vd

Peritoneal Dialysis (PD) :

- Tidak efisien membuang obat
- 1 kali HD dapat membuang ~ 2/3
aminoglikosidas dlm badan
- CAPD 24 jam hanya membunag 25-30 %
1. In general :
Dosage adjustment in RF is not required, when :
a) renal elimination of the drug < 33 %, and
the metabolites are not active, or
b) GFR still > 50 ml/min.
For most antibiotics : when GFR still > 20 ml/min.

2. For drugs - with narrow margin of safety &

- main elimination by renal excretion
(eg. aminoglycosides, vancomycin,
digoxin) dosage adjustment is required in all
degrees of RF.
3. Supplemental dose postHD :
- HD clearance at least 30 % of total body clearance
- Drugs with MW < 500 D, water soluble, uncharged,
minimal protein binding, Vd < 1 l/kg

4. Alteration in phkinetics & phdynamics

risk of ADR

5. Multiple medication drug interactions