Skills Lab

Blok 21 Kedokteran Keluarga

2 Februari 2012
 No Identitas: 201202-1105-14-1
Puskesmas Bunga Raya
Kecamatan Bunga Raya
Desa Kartika
RW 5, RT 11, No. Rumah: 14

Nama: Ibu Rosalinda

Jenis Kelamin: Perempuan
Usia: 35 tahun
Status: Sudah menikah
Nama Suami: Ramadhan
Tanggal Lahir: 29 Januari 1977
 Pasien adalah lulusan SLTP, bekerja dengan
jualan sayur di pasar kecamatan, badannya
tampak kurus untuk tinggi badannya, tidak
pernah merokok atau minum tetapi tinggal
dengan suami yang selalu merokok. Ikut KB
Pil dengan pil dari puskesmas.
 Batuk selama 8 bulan, tidak berdarah
Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal,
sesak nafas sebelumnya disangkal,
hipertensi, asma, DM, penyakit jantung
disangkal, riwayat kontak dengan penderita
TB: suami.
Belum pernah mengeluhkan penyakit serupa
 Penyakit yang ada pada keluarga:
Ibu: tekanan darah tinggi; penyakit jantung
Kakak laki-laki: sakit maag yang tidak sembuh-
sembuh
Adik laki-laki: pernah operasi usus buntu
Kakak dari suami: epilepsi
Nenek dari ibu: kencing manis
Adik perempuan: pernah keguguran
Anak: asma bronkial
Suami: TB didiagnosis 1 th yang lalu, berobat
sampai 5 bulan, lalu berhenti
 Pasien di rumah tinggal dengan 2 anak: satu
berusia 14 tahun dan satu lagi 10 tahun. Tipe
rumah sederhana dengan lantai semen.
Pasien tinggal di dekat jalan besar di desa
dan banyak truk sering lewat, sehingga selalu
menutup jendela.
 Tinggal di rumah tipe sederhana, kamar
mandi dengan air sumur (timba dari sumur
bersama untuk beberapa rumah), tinggal
berempat (bersama suami dan dua anak)
Sampah ditumpuk di sisi rumah untuk
dibakar
Memelihara beberapa ekor ayam di belakang
rumah, tidak disimpan di dalam kandang
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
Umum: lemah, sesak, kesadaran compos
mentis. Tekanan darah : 122/74 mmHg, nadi
: 105 x/ menit, respiratory rate : 33x/ menit,
suhu: 37 C. pada pemeriksaan jantung
didapatkan jantung dalam batas normal.
Tinggi badan 148 cm; berat badan 39 kg.
 Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak
ikterik, limfadenopati pada leher teraba
beberapa nodul kecil
Di servikal kanan: dua buah, bulat, kenyal, mobile,
dan tidak ada nyeri tekan
Di servikal kiri: satu buah, bulat, kenyal, mobile,
dan tidak ada nyeri tekan
 Pada pemeriksaan thorax paru kiri dan kanan
didapatkan : ketinggalan gerak (-), vokal
fremitus menurun, perkusi agak redup di
daerah apex dan sonor di lapang paru lain,
suara napas vesikuler normal dengan ronchi
kering di seluruh lapang paru, lebih kasar di
apeks.
 Pada pemeriksaan abdomen ditemukan
abdomen tidak distensi, bising usus normal,
pada perkusi ditemukan tidak ada kelainan
dan tidak ada organomegali, dan tidak ada
nyeri tekan.
 Darah Rutin
Golongan Darah: B
Hb: 9.1 g/dL (11.0-16.0)
AE: 3.5 x 106/mL (3.5 - 4.5)
MCV: 70.5 fL (78 - 102)
MCH: 25.4 fL (26.0 - 34.0)
MCHC: 32.5 pg (31.0-37.0)
Hct: 33.6 (35.0-45.0)
AL: 11.2 x 103/mL (4.0-10.5)
AT: 189 x 103/mL (150-450)
LED: 52 mm/jam (<25)
DDR: (+) Plasmodium vivax
 Pada mantoux test dan parut BCG ditemukan
(+)
Pada pemeriksaan radiologis terdapat
gambaran tuberkulosis paru
Pada pemeriksaan sputum BTA: (+)
 TB Paru tanpa komplikasi
 FDC sesuai kategori