Otorrinolaringologa

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Carlos Adrin Toscano Ramrez
 Generalidades

La epistaxis es un signo clnico

extremadamente frecuente y una
preocupacin constante para el medico en
los servicios de urgencia pudiendo
presentarse tanto en nios como en
adultos.

La importancia deriva de su frecuencia y

de su potencial gravedad, ya que puede
llevar a alteraciones hemodinmicas.
 Concepto

Se denomina epistaxis a todo

fenmeno hemorrgico originado
en las fosas nasales, cavidades
anexas y regiones vecinas.

Presenta una prevalencia en torno

al 10-12 % siendo un proceso
bastante frecuente por la gran
vascularizacin de la zona.
Anatoma Vascular Nasal
La vascularizacin de las fosas nasales depende
de dos sistemas, el sistema de la arteria cartida
interna y el de la cartida externa.

Anastomosa con la a. Irriga el

esfenopalatina y sus cornete
ramas anteriores (plexo d superior y
kiesselbach) zona alta
Tercio anterior del tabique del tabique Porcin posterior
y pared lateral de la nariz de la nariz
Anatoma Vascular Nasal
CAROTIDA EXTERNA: Arteriola del subtabique y
Esfeno palatina.

CAROTIDA INTERNA: Etmoidales anterior y

posterior.
Irrigacin de las Fosas
Nasales
Recibe ramas de la cartida externa a travs de la
maxilar interna, que a su vez da la esfenopalatina (vaso
principal de la regin posterior y media de las fosas
nasales).

La parte antero superior de las fosas nasales es irrigada

por las arterias etmoidales anteriores y posteriores
procedentes de la oftlmica que es rama de la cartida
interna.

En el tabique o septum nasal las ramas terminales de

las arterias esfenopalatinas, etmoidales y la del
subtabique se anastomosan entre si en una zona
anterior y media donde a su vez se hacen superficiales
en la mucosa (kiesselbach).
 Plexo de Kiesselbach

Regin del tabique anterior en la que

convergen las ramas de la cartida interna
(arterias etmoidales anterior y posterior) y
la cartida externa (arterias esfeno
palatina y ramas terminales de la arteria
maxilar interna).

La mucosa de esta zona y su localizacin

anterior la exponen al aire seco y a los
traumatismo.
Plexo de Kiesselbach
 Clasificacin de Epistaxis
EPISTAXIS ANTERIOR

90%
rea anterior del tabique
Plexo de Kiesselbach
Rara vez son profusas
 Clasificacin de Epistaxis
EPISTAXIS SUPERIOR

Ramas media o lateral de las Arterias etmoidal

anterior o posterior.
Zona posterosuperior: rama nasal superior de la A.
esfeno palatina.
Fracturas de la pirmide nasal.
 Clasificacin de Epistaxis
EPISTAXIS POSTERIOR.

Arteria esfeno palatina y de ramas terminales de la

arteria etmoidal posterior.
Graves angustiantes y difciles de controlar.
Hemorragia por fosas nasales y pared posterior de
la faringe.
 Etiologa de Epistaxis

LOCALES SISTEMICAS

Traumatismos locales. Discrasias sanguneas.

Inflamaciones. Alteraciones vasculares.
Deformaciones del Medicamentos.
Tabique. Infecciones.
Cuerpos extraos. Alteraciones
Enfermedades Cardiovasculares.
Granulomatosas. Insuficiencia renal
Irritacin Qumica. crnica.
Tumores. Insuficiencia heptica.
Causas de Epistaxis
Anamnesis, Examen Fsico y
Estudio.
EXAMEN CLINICO:

Evaluar estado hemodinmico

Examen fsico completo con nfasis
en nariz y rinofaringe.
Examen nasal realizarlo con anestesia tpica y
de no estar contraindicado uso de
vasoconstrictores locales, con buena luz.
Rinofaringoscopia posterior indirecta.
Endoscopia rgida o nasofaringoscopia flexible
por
especialista.
Estudio de coagulopatias.
Anamnesis, Examen Fsico
y Estudio.
 Diagnostico
BASADO EN:
Intensidad
Forma Clnica
Patogenia

DEBEN DETERMINARSE:
Signos Vitales
Localizacin del rea de sangramiento
Precisar la intensidad

DETERMINAR Hb y Hto, coagulograma

Orientar sobre causas, pronostico y
complicaciones.
 Diagnostico Diferencial

Debe plantearse el diagnostico diferencial

con todas aquellas hemorragias no
originadas en la fosa nasal pero si pueden
exteriorizarse a travs de ella:

Tumores rinofarngeos, oro farngeos y larngeos.

Hemorragias broncopulmonares.
Varices esofgicas sangrantes
Hemorragias vasculares cerebrales (ej.: hemorragia
de arteria cartida interna a travs del seno
esfenoidal o de la trompa de Eustaquio.
 Tratamiento
COMPRESION BIDIGITAL:
Es el procedimiento mas
corriente, se debe proceder a
la compresin, con la pinza
pulgar- ndice de la porcin
anterior del vestbulo nasal.

La presin debe ser ejercida

de tal forma que las partes
blandas de la pirmide nasal
contacten con el tabique, la
presin efectuada sobre los
huesos propios no sirve.
 Tratamiento
TAPONAMIENTO:
1. Taponamiento Anterior:
Se logra la compresin de los tercios anteriores de las
fosas nasales, suele hacerse de modo bilateral para
aumentar as la presin localmente.
Se puede realizar de diferentes modos: mediante la
colocacin de una tira de gasa de borde de 2cm de
ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estril o
pomada antibitica, disponindose de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrs a lo largo de toda la
fosa.
Se retirara en ambulatorio a las 48 horas de su
colocacin, pero si el paciente presenta una discrasia
sangunea se har a los 4 o 5 das.
 Tratamiento
Taponamiento Anterior:
 Tratamiento
TAPONAMIENTO:
2.- Taponamiento Posterior:
Se lleva a cabo cuando el sangrado este localizado en
rinofaringe, en porcin posterior de fosas.
O en caso de no localizar el punto sangrante o
taponamiento anterior sea insuficiente.
Consiste en la introduccin de una sonda blanda de
Nelatn, a la que van fijados dos hilos de seda, por la
fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del
paladar por la boca.
En este extremo se coloca un rodete de gasas atadas a
un hilo, luego se tira del extremo proximal de la sonda
dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano de la
cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal.
 Tratamiento
TAPONAMIENTO:
2.- Taponamiento Posterior:
Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa
delante del orificio de las narinas logrando as estabilizar el
taponamiento.
Para facilitar la extraccin posterior se dispone un hilo de seda
corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo mas largo
exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.
El paciente recibir antibioterapia profilctica para evitar sobre
infecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, el cual
nunca debe estar mas de 6 7 das.
En general es un proceso muy doloroso para el paciente y a
veces la retirada del taponamiento puede provocar un sangrado
no relacionado con el inicial.
 Tratamiento
Taponamiento Posterior:
 Tratamiento
SONDA BALONADA
Se usa una sonda con uno o dos balones
hinchables, la sonda se introduce a travs
de la fosa hasta el fondo de la misma,
hinchando con suero fisiolgico primero el
baln posterior (introducir de 4 a 8 cm)
tensando la sonda hacia delante quedando
situada en el cavum.

Luego se hincha el baln anterior (introducir

10 a 25 cc) se debe vigilar todos los das
por su tendencia al desinflado, se retira a
los 3-5 das en el hospital.

Es menos agresivo pero se trata un material

caro y desechable.
Complicaciones
Generales

1. Anemia Aguda

2. Hipotensin

3. Choque Hipovolmico

4. Muerte
Complicaciones por el
Taponamiento Nasal
1. Rinitis aguda
2. Sinusitis maxilar y frontal
3. Hemotmpano
4. Otitis media aguda
5. Bacteriemia
6. Dificultad Respiratoria
7. Necrosis del tabique y de las alas nasales
8. Intoxicacin por lidocana o tetracaina
9. Intoxicacin por cocana
Complicaciones por el
Taponamiento Nasal
10. Otalgia
11. Cefalea
12. Sequedad de boca y garganta
13. Epfora
14. Edema nasal
15. Rinorrea serosanguinolenta
16. Febrcula
17. Dificultad para deglutir
 Tratamiento
CAUTERIZACIONES
Cauterizacin Qumica: Tras
anestesia tpica de la zona se
procede a la aplicacin sobre la
mancha vascular, al menos durante
30 segundos de nitrato de plata.
La aplicacin suele ser dificultosa en
sangrados activos.

Cauterizacin elctrica: se
lleva a cabo tras la colocacin de una
mecha de lidocana al 5% y
nafazolina. Se realiza con una pinza
mono o bipolar.
Con esta tcnica se logra una buena
hemostasia de la arteriola anterior,
para el control de un sangrado mas
posterior la hemostasia se hace bajo
control endoscpico.
 Tratamiento
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Epistaxis recurrente y grave

Ligadura A. etmoidal anterior y maxilar interna.
A.cartida externa: ineficaz (mltiples
anastomosis)

Indicaciones:
Mal estado general, hipertensos y EPOC
Requerimiento taponamientos anteriores repetidos
Posterior a retirada de taponamientos, contine la
hemorragia.
 Conclusiones
Nunca llevar a cabo el tratamiento de una
epistaxis a la ligera.
El tratamiento debe ir desde el mas simple al mas
complejo.
Cuidado con la sedacin en pacientes alcohlicos o
con sndrome de apnea del sueo donde se
pueden desencadenar hipoxemias severas.
La conducta ante la epistaxis debe seguir los
siguientes pasos:
Valoracin de la repercusin del sangrado para el paciente.
Hemostasia
Diagnostico etolgico.