You are on page 1of 33

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing:
Dr. Triastutik Sp.A

Oleh:
Siti Arfiah Meisari
16710127
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. A


Umur : 7 bulan
BB : 8,9 kg
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Mojokerto
Agama : Islam
Tgl MRS : 23 oktober 2017
Tgl KRS : 30 oktober 2017
KELUHAN UTAMA : PANAS

Riwayat penyakit sekarang


:
Panas sejak 7 hari yang lalu sebelum MRS, panas mendadak tinggi,
naik turun, turun dengan obat lalu tinggi lagi, panas tidak disertai
kejang, tidak ada menggigil. Tidak ada mimisan, gusi berdarah (-)
bintik merah (-)

Batuk pilek sejak 7 hari yang lalu, batuk bersamaan dengan panas,
batuk grok -grok berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Riwayat batuk
berminggu-minggu disangkal, darah (-) . Sesak (+) Riwayat kontak
dengan penderita batuk lama dewasa dan berdarah disangkal oleh
ibu pasien.

Ibu pasien juga mengatakan anaknya masih mau minum ASI, tidak
ada penurunan berat badan, muntah (-), BAB menurut ibunya ma
sih seperti biasa tidak ada mencret, BAK dbn nyeri saat bak (-) BA
K sering +/- 4x ganti popok dalam sehari.
RPD kejang (-), alergi (-), asma (-)

RPK hipertensi (-), dm (-), alergi (-)

RPO Parasetamol

Riw
lahir spontan pervaginam , langsung menangis, cuku
Kelahira
p bulan (9 bulan). BB waktu lahir: 3,300g, PB: 47cm, BB
n
sekarang: 8,9 kg, PB sekarang : cm
STATUS GIZI

BB / U = MEDIAN SAMPAI DENGAN 1SD = G


PB / U = -2 SD SAMPAI DENGAN -1 SD= GIZ
BB / PB =1 SD SAMPAI DENGAN 2 SD = GIZI
BAIK
Hasil status gizi anak berdasarkan perhitungan dengan
menggunakan z-score adalah :

BB / U = MEDIAN SAMPAI DENGAN 1SD = GIZI BAI


K

PB / U = -2 SD SAMPAI DENGAN -1 SD= GIZI BAIK

BB / PB =1 SD SAMPAI DENGAN 2 SD = GIZI BAIK


Riwayat Imunisasi

Vaksin I II III IV
Hepatitis 0 bulan 1 bulan 6 bulan -
B
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
BCG 2 bulan - - -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Campak - - - -
Belum mendapatkan imunisasi dasar cam
pak
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik


Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Berat Badan : 8,9 kg
Tinggi Badan : cm

TD : -
Nadi : 150 x/menit
RR : 60 x/menit
Suhu : 38 C
SpO2 : 93%
KEPALA

Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : simetris, reflek cahaya (+), pupil isokor 3mm/3mm, edema
(-/-), anemia (-/-), ikterus (-/-), mata cowong (-)
Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, sekret (-)
Hidung : bentuk simetris, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : bibir tidak kering, lidah kotor (-), sianosis (-), tonsil T1/T1, f
aring hiperemi (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
THORAX
PULMO:
Inpeksi : bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, scar (-), jejas (-), re
traksi ICS (+)
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor +/+ + + + +
Auskultasi : Suara nafas vesikuler+ + Rhonki ,+ +
wheezing- - + + - -
- -
- -

COR : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


ABDOMEN

Inpeksi : flat (+), scar (-), jejas (-)


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : soepl, hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit elastis, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+), meteorismus (-)
Genitalia Extremitas

Genitalia laki laki


Testis (+) Akral hangat
Hiperemi (-) Oedem (-)
Anus terbentuk s CRT 2 detik
empurna
23 oktober 2017
Parameter Hasil Nilai
WBC (Leukosit) 15.9 4.8 10.8
RBC (Eritrosit) 4.21 4.2 6.1
HGB (Hemoglobin 10.8 12 18
)
HCT (Hematokrit) 30.3 37 52
MCV 72.0 79 99
MCH 25.7 27 31
MCHC 35.6 33 37
PLT (Trombosit) 509 150 450
RDW 13.6 11.5 14.5
PDW 9.6 9 17
MPV 8.5 9 13
P-LCR 15.8 13 43
NEUT% 60 50 70
LYMPH% 26 25 40
MXD% 14 25 30
NEUT# 9.5 2 7.7
LYMPH# 4.1 0.8 4
MXD#
27 oktober 2017
Parameter Hasil Nilai
WBC (Leukosit) 14.7 4.8 10.8
RBC (Eritrosit) 3.98 4.2 6.1
HGB (Hemoglobin 10.0 12 18
)
HCT (Hematokrit) 28.7 37 52
MCV 72.0 79 99
MCH 25.7 27 31
MCHC 34.8 33 37
PLT (Trombosit) 1.017 150 450
RDW 13.8 11.5 14.5
PDW 9.3 9 17
MPV 8.1 9 13
P-LCR 11.6 13 43
NEUT% 39 50 70
LYMPH% 56 25 40
MXD% 5 25 30
NEUT# 5.7 2 7.7
LYMPH# 8.3 0.8 4
MXD#
Diagnosa Primer :

BRONKOPNEUMONIA

Diagnosa Sekunder : Differential diagnosa :

- Bronkiolitis
PEMBAHASAN

ANAMNESIS

1. Panas
2. Batuk
3. Sesak

1. Suhu : 37,8C
2. RR : 60x/menit
3. Retraksi intercostalis
4. Suara nafas tambahan rhonki
kasar

1. Darah lengkap : leukositosis

1. Foto thorax : fibroinfiltrat di


parahiler dextra dan sinistra
Tampak patchy infiltrat di paru ka
nan dan kiri
KAUSAL ANTIBIOTIK

SUPORTIF CAIRAN INTRAVENA

TERAPI OKSIGEN

KOREKSI

PENANGGULANGAN PENYAKIT PEN


YERTA
PLANNING
PLANNING DIAGNOSA PLANNING TERAPI

DARAH LENGKAP Infus D5 NS 900cc/24jam


GDA Inj cefotaxime 3x300 mg
CRP Inj meixam 3x150 mg
Pemeriksaan mikrobiolog Inj Antrain 3x100 mg (bila suhu > 37.5
is C)
Foto Thoraks Nebul ventolin 1 cc + pz 3 cc 2x/hari
O2 2 lpm ( jika perlu)

Cetirizin syr 1x1


Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 t
ab
Salbutamol 0,4 mg
GG 25mg

Diet asi eksklusif


FOLLOW UP
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
23/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit WBC : 15.900/ul 4jam
+, panas (-) , T:36.6oC HB: 10.8 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
pilek +, mu BB:8,9 kg HCT : 30.3 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
ntah -, diare PLT: 509.000/ul a suhu > 38 C)
-, Ku: sakit sedang NEUT : 9.6 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM LYMP: 4.1 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem GDA : 99 mg/dl Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret WIDAL : (-) Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki +
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
24/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 50 x/menit WBC : 15.900/ul 4jam
+, demam - T:36.6 C HB: 10.8 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 30.3 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah lendir PLT: 509.000/ul a suhu > 38 C)
2x, bab cair Ku: sakit sedang NEUT : 9.6 Nebul ventolin 1cc + pz
+ isi lendir, Kesadaran: CM LYMP: 4.1 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem GDA : 99 mg/dl Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret WIDAL : (-) Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki -/
+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
25/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit WBC : 15.900/ul 4jam
-, demam + T:36.6oC HB: 10.8 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 30.3 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah -, diar PLT: 509.000/ul a suhu > 38 C)
e-, Ku: sakit sedang NEUT : 9.6 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM LYMP: 4.1 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem GDA : 99 mg/dl Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret WIDAL : (-) Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki -
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
26/10/20 Batuk grok-g Nadi:124x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 45 x/menit WBC : 15.900/ul 4jam
-, demam + T:36.1 C HB: 10.8 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 30.3 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah lendir PLT: 509.000/ul a suhu > 38 C)
1x , diare-, Ku: sakit sedang NEUT : 9.6 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM LYMP: 4.1 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem GDA : 99 mg/dl Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret WIDAL : (-) Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki +
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
27/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit WBC : 14.700/ul 4jam
-, demam + T:36.6oC HB: 10.0 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 28.7 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah -, diar PLT: 1,017.000/ul a suhu > 38 C)
e-, Ku: sakit sedang LYMP: 8.3 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki +
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
28/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit WBC : 14.700/ul 4jam
-, demam + T:36.6oC HB: 10.0 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 28.7 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah -, diar PLT: 1,017.000/ul a suhu > 38 C)
e-, Ku: sakit sedang LYMP: 8.3 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak:retraksi suprasetrnum ( GG 25mg
+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki +
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
29/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit DL : Bronkopneumoni Infus D5 NS 900 cc/2
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit WBC : 14.700/ul 4jam
-, demam + T:36.6oC HB: 10.0 g/dl Inj cefotaxim 3x300 mg
Inj meixam 3x 150 mg
, pilek +, m BB:8,9 kg HCT : 28.7 % (-)
Inj Antrain 3x100 mg (bil
untah -, diar PLT: 1,017.000/ul a suhu > 38 C)
e-, Ku: sakit sedang LYMP: 8.3 Nebul ventolin 1cc + pz
Kesadaran: CM 3cc 2x/hari
Kepala: UUB cekung (-) O2 2 lpm ( jika perlu)
Mata: Mata cowong (-), anem Diet ASI eksklusif
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret Cetirizin syr 5mg/5ml 1
Mulut :cyanosis (-) x1
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn Puyer batuk pilek :
Tremenza 1/8 tab
Leher: KGB (-)
Salbutamol 0,4 mg
Thorak: retraksi suprasetrnum GG 25mg
(+)
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki +
/+, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Tgl Anamnesa Pemeriksaan Fisik Lab Assesment Tx
30/10/20 Batuk grok-g Nadi:120x/menit Bronkopneumoni KRS
17 rok +, sesak RR: 49 x/menit
-, demam + T:36.6oC
, pilek +, m BB:8,9 kg
untah -, diar
e-, Ku: sakit sedang
Kesadaran: CM
Kepala: UUB cekung (-)
Mata: Mata cowong (-), anem
is (-), icterus (-)
Hidung: ada sekret
Mulut :cyanosis (-)
Tenggorok: hiperemis(-)
Telinga: dbn
Leher: KGB (-)
Thorak: retraksi -
Jantung: S1 S2 tunggal, murm
ur (-), gallop(-)
Paru: vesikuler , Rhonki -
/-, Wh -/-
Abdomen: supel, BU + mening
kat
Genitalia dan Anus: dbn Ekstre
mitas:
Edem( -)
Pucat (-)
Akral hangat
Pada pasien ini pro
gnosis dubia ad bo
nam
Mikro Meso

Mini Makro