STANDAR AKREDITASI

RUMAH SAKIT
VERSI 2012

Persiapan Akreditasi Hanyalah Sebagian dari Rangkaian

Perjalanan Akreditasi
Pemb/Survyr
STRATEGIS AWAL :
MILIKI :
Semua referensi,
Peraturan, Perundangan-undangan,
Pedoman
Sumber & Referensi
Standar Akreditas Rumah Sakit v.2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Pedoman Tata Laksana Survei
Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012
. Materi-materi KARS berbasis web.
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain
I.DASAR HUKUM
UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran
UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan
UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit
PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi & Pemda Kab/Kota.
Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS
Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS
Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan
Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 2014.
Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS
DASAR HUKUM lanjutan
UU RI No. 44 thn 2009 ttg Rumah Sakit :
Psl 13 : Setiap nakes yg bekerja di RS hrs bekerja sesuai
; Std. Profesi, Std. Yan RS, SPO yg berlaku, Etika Profesi,
menghormati hak pasien & mengutamakan
keselamatan pasien.
Psl : 40 ayat 1
Utk meningkatkankan mutu yan, RS wajib
dilakukan Akreditasi berkala minimal 3 thn
sekali.
Psl 43 (1) RS wajib menerapkn Std. Keselamatan
Pasien
Dasar Hukum Lanjutan
UU RI N0. 36 thn 2009
Ttg :
KESEHATAN
Psl : 24 ayat 1
Nakes dlm menjalankan yankes harus
memenuhi ketentuan kode etik, std.
profesi, hak pengguna yankes, std.
pelayanan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) terkait 15 Bab Std.
Dasar Hukum LANJUTAN

UU RI No. 29 thn 2004

ttg :
PRAKTIK KEDOKTERAN

Psl 50 alinea 2 :
Std. Prosedur Operasional (SPO) :
Suatu perangkat instruksi/langkah2 yg dilakukan
u/menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
Memberikan langkah yg benar berdasarkan konsensus
bersama u/melaksanankan berbagai kegiatan dan fungsi
yan yg dibuat oleh Sarkes berdasarkan Std. Profesi. SPO
versi Instr 2007 tetap berlaku.
Permenkes RI : 1691 thn 2011
Ttg :
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Psl 6 , 7 mm ayat 1
- Setiap RS wajib membentuk Tim KPRS
di tetapkan oleh Ka. RS, sebagai pelaksana KPRS
- Setiap RS wajib menerapkan Std. KPRS.
Standar akreditasi RS V. 2012
I. Kelompok Standar Yan berfokus pada Pasien
1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN ( APK )
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
3. ASESMEN PASIEN ( AP )
4. PELAYANAN PASIEN ( PP )
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMPK )
2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
3. TATA KELOLA,KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN ( TKP )
4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )
6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
Standar akreditasi versi 2012
III. SASARAN KESELAMATAN : 6 SASARAN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG PERLU DIWASPADAI
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT YANKES
6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS : 3

SASARAN
1. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KES IBU
2. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
3. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB
II. HAL-HAL YG
PERLU DIPAHAMI
ANTARA LAIN:
1. DEFINISI AKREDITASI RS
Suatu pengakuan yg diberkn o/ Pem pd RS krn
telah mmnhi Standar yg ditentukan.
PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS
Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi yg
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu
memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku utk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan. ( Sesuai dgn UU RS )

7 Std setiap jenisYan (v 2007) : 15 Bab v 2012 :1237 EP

Buku Panduan KARS, thn 2012
Dokumen Akreditasi RS = D E P adalah :
Semua dokumen yg harus disiapkan RS utk memenuhi
Standar Akreditasi RS : 15 Bab

Mengacu pd : Standar, Maksud & Tujuan , Elemen

Penilaian Dokumen tertulis
Bukti IMPLEMENTASI melalui :
- Wawancara : Pimp RS & staf RS, pasien & kelg
serta nakes lain
- bukti secara fisik : observasi ke lapangan.
2. Manfaat Akreditasi
Proses akreditasi dirancang utk menciptakan budaya
keselamatan & budaya kualitas di RS RS akan
senantiasa berusaha meningkatkan mutu yan.

Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS

Menyediakan lingkungan kerja yg lebih aman dan
efisien bagi karyawannya
Sebagai modal negosiasi dgn pihak asuransi kes /Payer
Lebih mendengarkan/menghormati HPK serta
melibatkan mereka sebagai patner dalam proses
pelayanan
Membangun budaya belajar dari Laporan2 IKP utk
perbaikan sistem.
3. Dalam Penyusunan Dokumen
Akreditasi Versi 2012.
Tdd : 2 Jenis : REGULASI
1. Yan RS : Kebijakan RS, Renstra RS, Rencana
kerja tahunan RS, Pedoman/Panduan, SPO
2. Unit Kerja : Kebij, Pedoman, Panduan, SPO, Ren
Kerj Tahunan unit kerja.
Kebijakan RS adalah Keputusan Dir/Pimp RS bersifat
garis besar, maka utk penerapannya perlu disusun
Pedoman/Panduan , Implementasi baik/benar :
SPO . Lihat buku KARS thn 2012, hal 9
Kelompok Dokumen di RS :
Kebijakan Dir, merupakan regulasi tertinggi di RS
diikuti adanya :
- Program
- Pedoman / Panduan
- Prosedur
Semua penyusunan Program/Pedoman/Panduan /
SPO hrs mengacu pd Kebijakan2 yg telah dikeluarkan
RS.
Contoh Adanya SK / Kebijakan RS
Pada Standar Versi 2012
Kebijakan Dir/Pimp ttg adanya Hak Pasien & kelg (HPK)
Kebijakan Dir ttg Hak Pasien memperoleh Yan Kerohanian
(HPK)
Kebijakan Dir ttg Hak pasien menolak Resusitasi/ DNR
Kebijakan Dir ttg Hak Pasien dilindungi dari Kekerasan
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)
Kebijakan Yan RM yg memuat pencacatan asesmen pasien
(PPK/MKI)
4. Pedoman, Panduan
Pedoman : mengatur beberapa kegiatan
Panduan : meliputi 1 kegiatan
Harus diberlakukan dgn SK Direktur
Diberlakukan / dievaluasi utk 2 3 thn
Bila Direktur RS ganti sebelum 2 3 thn, SK Dir tidak
perlu diganti
SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman / Panduan
berakhir
Implentasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, dibuat
sarkes berdasarkan Std. Profesi.
Manfaat :
Memenuhi persyaratan Std. Akrditasi RS
Mendiskusikan langkah2 kegiatan
Memastikan staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.
SPO ,
Format SPO,
Mengacu pada SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Direktur YanMed Spesialistik DepKes RI, tgl 1 Juni
2001 yg mulai diberlakukan oleh KARS tgl 1 Januari
2002.
Kotak heading terdiri dari 8 kotak
Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur
& unit kerja tetap = versi 2007
 Format SPO
JUDUL SPO Heading
RUMAH SPO
SAKIT No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP

Direktur
Pengertian Isi SPO
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
 Kotak Heading
JUDUL SPO Hal 2
RUMAH diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
SAKIT Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien
nama & logo RS operasi,dsb
(bila RS memp. No Dokumen No. revisi Halaman
Logo)
diisi sesuai dng diisi dng status diisi nomor
ketentuan revisi, bisa halaman dng
penomoran yg menggunakan mencantumkan
berlaku di RS huruf (A)atau juga total
angka (00) halaman utk SPO
. (1/5)
PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan
TETAP diberi tanggal sesuai dng
diberi tanggal terbitnya yg harus Hal.1
penamaan sesuai dng tanggal Direktur
sesuai diberlakukannya SPO diberi tanda tangan
ketentaun tersebut Direktur dan nama jelas
(istilah) yg
digunakan RS,
Isi SPO
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..

Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi

dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait
dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat juga
terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO, sehingga
tercantum dlm bbrp SPO yg dipayungi
Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2
kegiatan utk menyelesaikan proses kerja tertentu, &
staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formulir /fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-2 yg menyangkut :APA, SIAPA, DIMANA,
KAPAN ,BAGAIMANA,
Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses
kerja tsb
PROSES PENYUSUNAN SPO
1. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,
dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg
koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sebelum
di ttd Direktur RS)
2. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO
pelayanan)
3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting
dari kegiatan yg dilaksanakan
PENYIMPANAN
SPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi
RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata
cara pengarsipan dokumen.
SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja
dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
Unit kerja hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yg
mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca
oleh pelaksana.
Penyimpanan SPO,
Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan
sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.
PENDISTRIBUSIAN SPO
Usahakan penyampaian SPO kepada unit kerja
oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat
sesuai kebijakan RS dlm pengendalian
dokumen
Dengan memakai buku ekspedisi atau dengan
formulir tanda terima
SPO bisa hanya utk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga utk seluruh unit kerja.
Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja
TATA CARA EVALUASI
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit
kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/
direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau
seluruhnya
PERBAIKAN / REVISI SPO
Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn
adanya perkembangan iptek bid kedok
* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
Adanya perubahan fasilitas
Jika ada pergantian Direktur / Pimpinan, SPO masih
sesuai, maka tidak perlu direvisi
6. Program, dlm Std Akreditasi
Panduan terperinci tentang strategi & langkah2 yg
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga
(Menpan)
Harus diuraikan dlm bentk KA Program dan tdk
boleh hanya berbentk time table jelas tujuan,
sasaran & cara melaksanakannya.
KA Program hrs ttd Ka u k & Dir RS
Sistematika penulisan : ( hal 27 - 28 buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi), KARS thn 2012
Harus diberlakukan dgn SK Dir
SISTEMATIKA FORMAT PROGRAM
Pendahuluan
Latarbelakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan
7. Format Surat Keputusan Dir
Judul, : SK Dir RS Ttg : . . . .
No, sesuai No SK di RS, dimulai dgn KONSIDERANS
:
Menimbang : (memuat pokok2 pikiran/ latar
belakang alasan SK tsb diperlukan) a, b, c dst
Mengingat : berisi peraturan perundangan yg
mendasari SK/Kebjakan diterbitkan
Memperhatikan : boleh ada, boleh tdk
Memutuskan : ditulis sesuai judul SK Direktur
Format SK Dir, lanjutan
Menetapkan : bisa berbentuk pasal pasal /
pertama, kedua dst
Tandatangan Dir, berada di sebelah kanan bawah
Materi Kebj berada pd Lampiran SK, diberi ttd
Dir/ Pimp RS
Lampiran SK Dir :
Halaman pertama harus dicantumkan No & judul
Halaman terakhir harus ttd oleh Dir / Pimp RS
8. Prinsip Penyusunan Dokumen
Akreditasi RS :
Versi 2007 Versi 2012 :

TULIS YG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN DGN
DOKUMEN TERTULIS
&
Implementasi di lapangan melalui :
Telusur kpd Staf, mahsw, Pasien dan Keluarga.
III. Persiapan Pengadaan
Mantapkan pemahaman/persepsi staf, thd Std.
Akreditasi versi 2012 & akan adanya bukti
pelaksanaan di LAPANGAN
Bentuk 15 Pokja sesuai jumlah Bab Stdr
Jml anggota tiap pokja, sesuai Kebijakan RS
Tiap pokja membuat daftar, semua Kebij,
Pedoman, Panduan, Program , SPO yg
dipersyaratkan pada setiap Bab Standar
Mm pokja melakukan pendalaman, penguasaan
materi bab stdr (ybs) secara intensif & rinci
LAPANGAN
Angkat koordiantor, misal 3 Koordinator sesuai
kategori Surveyor
pengadaan dokumen,

Tanamkan Koordinasi manis antar Pokja

Tiap Pokja jadwal kerja dgn target waktu
Pahami dlm Pokja : semua Stdr saling terkait
Sosialisasikan / edukasi Dokumen RS, secara
berkesinambungan kpd seluruh jajaran kerja RS :
Staf Manajemen : RT, HRD,
Lapangan : RJ, RI, TPS, Laundry, UPM, CSSD dll
Security, Petugas Km Jenasah
petugas kebersihan , dsb
Acuan Penyusunan Dokumen &
Pelaksanaan Akreditasi
UU & Peraturan, Stdr nasional, Stdr profesi dsb
Standar Akreditasi versi 2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS thn 2009 dan thn 2012
WSAB versi 2012
Hospital Survey Proses Guide, JCI, Jan 2011
- perencanaan, persiapan, jadwal baku,
- pelaksanaan, telaah dokumen, tracer dll.
- persiapan presentasi Pimpinn RS
Instr akreditasi versi 2007, dll
Surveior
Suveior MJ- 1. MPO 4. MFK
Manajemen 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior MD- 1. APK 4. PAB

Medis : 2. AP 5. MKI
3. PP 6. *KPS
Surveior PW- 1. HPK 5. MDGs
Perawat : 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP
 Alternatif ssi pj survei
Pengelompokan Koordinasi Pokja Akreditasi di RS
(tidak baku)
Koordinator Kelompok Manajemen : Dir Um
MPO, PMKP, TKP. MFK, KPS, (MKI)

Koordinator Kelompok Medis : Dir Med

APK, PP, AP, PAB, MKI, (KPS),

Koordinator Kelompok Pwt : Dir /KaKep

PPI, PPK, HPK, SKP, MDGS, (MKI), (KPS)
Sistematika / Format Kerangka Acuan
Program :
Meliputi :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan Umum & khusus
4. Kegiatan pokok
5. Cara pelaksanaan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan
8. Evaluasi
9. Pencatatan & Pelaporan.
Dokumen Rumah Sakit
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Dokumen Rumah Sakit :
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Rumah Sakit a l :
Panduan :
- Penundaan pelayanan RS
- Pelayanan kebutuhan Pasien
- Pelayanan kerohanian pasien
- Identifikasi pasien
- Kebutuhan privasi pasien
- perlindungan harta
- Perlindungan thd kekerasan fisik
Panduan Asuhan Kesehatan a l :
Panduan ;
- Skrining pasien
- Transfer pasien di RS
- Keselamatan pasien
- Risiko jatuh
- Manajemen nyeri
- Pelayanan pasien kritis
- Pelayanan tahap terminal
- Penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Contoh Persiapan Unit kerja
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan u k)
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat, Orientasi
Pelatihan
PERHATIAN KHUSUS :
Bimbingan belum menjamin RS akan
terakreditasi, oki perlu :
Kuasai Standar, Maksud &Tujuan, Elemen Penilaian
(EP)
Siapkan semua lapangan utk kegiatan TELUSUR
Buat Rencana perbaikan Dokumen dg target waktu
yg ditaati
TL ti rekomendasi hasil Bimbingan
Buat daftar isi EP pd setiap bab Std, urutan benar
Tampilan dokumen & Lapangan, rapih
Tingkatkan Kerja Sama dlm Tim/Pokja
Tingkatkan informasi antar staf di RS.
IV. HAMBATAN , antisipasi survei yad (UU RS)
Hindari hal-hal :
Pasca survei, dokumen terabaikan
Dokumen yg telah dinilai belum difungsikan sebagai
budaya mutu kerja, dalam yan di RS
Anggota pokja tdk menetap pensiun, pindah dll
tanpa adanya timbang terima dokumen
Rasa memiliki secara bersama, kurang
Kerja Sama antar Pokja kurang terbina.
Semua Dokumen bukan milik Pokja /pribadi,
Sekretariat /Tim Akreditasi RS
 PENUTUP
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan
tanpa akhir!!
Yang berfungsi pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous Improvement
Dan membentuk RS dengan pelayanan yang bermutu
dan aman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah
sebagaian dari rangkaian perjalanan ini.
TERIMA KASIH

ATAS PERHATIANNYA ,
SELAMAT BEKERJA