Dr.

Marco Hugo Sanchez Bustillos

NEUMOLOGO
Trastorno inflamatorio, crnico, de las vas areas en el que
participan diversos tipos y elementos celulares.

La inflamacin crnica se asocia a hiperrespuesta de la va

area, que conlleva a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea y tos, nocturnos o temprano por la maana.

Episodios frecuentemente asociados con obstruccin variable y

generalizada del flujo areo en el pulmn a menudo reversible
ya sea espontneamente o con tratamiento.

Global Initiative for Asthma (GINA). 2009

El asma es una de las enfermedades crnicas ms
frecuentes a nivel mundial, con un aproximado de
300 millones de individuos afectados.

La prevalencia de esta enfermedad va en aumento

en la gran mayora de los pases, especialmente
en nios jvenes.
 Enfermedad CRNICA INFLAMATORIA
de las vas areas

Con HIPERREACTIVIDAD bronquial

Con obstruccin y limitacin al flujo

areo reversible (espasmo-moco-
inflamacin)

En vas areas expuestas a factores de

riesgo

Con tos, silbidos, disnea y

opresin torcica
Variables en menores de 5 aos EPR 2007
GINA PED 2009
ginasthma.com
 Predisposicion gentica

Factores ambientales

Patrn Th2

Dieta

EPR 2007
GINA 2010
EPR 2007
GINA 2011
Factores a favor de fenotipo Th2
- Sensibilizacin a polvo,
cucarachas y acaros.
-Uso indiscriminado de
antibiticos
-Estilo de vida occidental
-Ambiente Urbano
-Dieta

Gina 2010
EPR 2007
 Pirmide invertida
en la vida actual.
Dficit de macro y
Procesos de diferenciacin
molecular registrados microelementos.
Relacin de omega 6/omega 3
es de 23 a 1
debera ser de 5 a 1

Concentrar los 8 omega-3 benficos en alta potencia y

elimina compuestos dainos como el Mercurio y el plomo
Asociacin positiva.
Riqueza (producto interno bruto)
Ac. Grasos Trans - grasas saturadas
Paracetamol
Madres fumadoras

Asociacin inversa.
Alimentos vegetales
Mascota antes del nacimiento en casa
Vacunacin
Ambiente rural

Review of the ecological analysis of ISAAC Phase one.Respiratory Research 2010;11:8

 El tener hermanos e ir a guardera durante el primer
ao
disminuye el riesgo de asma durante la niez aunque
presenten ms sibilancias durante los primeros aos

N Engl J Med 2000;343:538-43

Lipopolisacridos que se forman en la pared
externa de todas las bacterias gram (-)
A dosis bajas es potente inductor de IL-12 e
interfern gama estimulan inmunidad
Th1 y disminuyen produccin de IL-4,IL-5 e
IL-13

Fuentes principales:
Heces de ganado, caballos, cerdos,
polvo de habitacin, tierra de la calle.

Pediatr Allergy Immunol 2011

Tenga perro en casa antes del nacimiento o en
los primeros meses y si existen antecedentes
familiares de atopia = djelo

Los nios asmticos no deben incorporar

mascotas en la casa por sensibilizacin
alrgica y posibilidad de crisis de asma

Pediatrics 2003;112:4-10
Tos Sibilancias

Disnea Opresin Torcica

Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from
http://www.ginasthma.org 2011.
Actividad disminuida
Tos
Fro

Ejercicio

Opresin
Nocturna y en torcica
la madrugada

sibilancias Virus
Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from
http://www.ginasthma.org 2011.
 En menores de 3 aos signo muy frecuente

Las infecciones Comn

virales la causa
mas comunes
Musical

Espiratorio
El sueo

La actividad
Con el llanto
o la risa
GINA PED 2009
GINA 2011
 Sibilantes Sibilantes Sibilantes atpicos
transitorios No atpicos Persistentes/asma
Sibilancias

Obesas
No atpicas

0 3 6 11
Edades

Castro-Rodrguez JA, Holberg JC, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk
of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000;
Can Ped Volumen 33, n162: 1403-1406.
2 mayo agosto 2009
 Sibilancias frecuentes
(3 episodios de broncoespasmo/ao)

+
1 criterio mayor 2 criterios menores

Criterios mayores
Eczema o dermatitis atpica (primeros 3 aos)
Antecedente de asma en algunos de los padres

Criterios menores
Rinitis alrgica (primeros 3 aos)
Sibilancias no asociadas a resfros (primeros 3 aos)
Eosinofilia perifrica 4% (primeros 3 aos)

Castro-Rodrguez JA, Holberg JC, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
 Sibilancias frecuentes
(3 episodios de broncoespasmo/ao)

+
1 criterio mayor 2 criterios menores

Criterios mayores
Eczema o dermatitis atpica (primeros 3 aos)
Antecedente de asma en algunos de los padres

Criterios menores
Rinitis alrgica (primeros 3 aos)
Sibilancias no asociadas a resfros (primeros 3 aos)
Eosinofilia perifrica 4% (primeros 3 aos)

Castro-Rodrguez JA, Holberg JC, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with
recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
Nias con
sobrepeso u
obesas entre los 6
y 11 aos aumenta
7 veces el riesgo
de tener asma
especialmente
entre las que su
pubertad
comienza antes de
los 11 aos
 Fenotipo de Asma en nios >2 aos de edad

El paciente est
completamente bien entre los
episodios de sntomas?

S No
Es el ejercicio el
El paciente tiene
Las gripes son el desencadenante
No No sensibilizacin
factor ms comn o el
alrgica clnicamente
desencadenante nico factor
relevante?
ms comn? precipitante?

S S S No

Asma
Asma inducida Asma inducida Asma no
inducida por
por ejercicioa por alergenos resueltaa,b
virusa

aLos nios pueden ser atpicos.

bDiferentes Etiologas, incluyendo exposicin a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aqu.
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
 Historia y patrones de sntomas

Medidas de funcin pulmonar

- Espirometra

- Flujometra

Medida de la sensibilidad de la va area

Medidas del estado alrgico para identificar factores de

riesgo
Medidas adicionales pueden ser requeridas para
diagnosticar asma en nios de menos de 5 aos y en los
ancianos
 Sibilantes Sibilantes Sibilantes atpicos
transitorios No atpicos Persistentes/asma
Sibilancias

Obesas
No atpicas

0 3 6 11
Edades

Castro-Rodrguez JA, Holberg JC, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk
of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000;
Can Ped Volumen 33, n162: 1403-1406.
2 mayo agosto 2009
Pruebas de funcin pulmonar
 Trazos espiromtricos
tpicos (FEV1)
Volumen

FEV1

Normall

Asmtico (post broncodilatador)

Asmtico (pre broncodilatador)

1 2 3 4 5
Tiempo (seg)

Nota: Cada FEV1 representa la mejor de 3 repetidas mediciones

 Un aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml)
despus de uso de broncodilatador indica
reversibilidad de la limitacin al flujo de aire, lo cual
correlaciona con Asma.

Muchos pacientes asmticos pueden no mostrar

reversibilidad en cada valoracin, por lo que se
recomienda efectuarla en varias ocasiones
Una mejora en 60 L/min (o 20%
del PEF pre broncodilatador)
despus de uso de
broncodilatador inhalado es
sugestivo del diagnstico de Asma
Una variacin diurna en el PEF de
ms de un 20% (lecturas con
mejora de >10% dos veces al da)
son sugestivas de diagnstico de
Asma
Richard Albert, Tratado de Neumologa, 2001
 Proporciona Proporciona
Educacin Incluye la
informacin entrenamiento
continua familia
sobre Asma en automanejo
 Programa de Manejo y Prevencin del Asma
Componente 2: Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo

Reducir la exposicin a alergenos

Evitar humo de cigarrillo

Evitar emisin de gases de vehculos

Identificar irritantes en el lugar de trabajo

Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente

en nios e infantes jvenes
Programa de Manejo y Prevencin del Asma Componente
3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmtico
 1900 1960 1970 1980 1990 2000...
Adrenalina
Corticoides orales
Teofilina
Agonistas b2 inhalados
Cromoglicato de sodio
Anticolinrgicos inhalados
Corticoides inhalados
Agonistas b2
de accin prolongada
Inhibidores de
leucotrienos
Anti-IgE
Programa de Manejo y Prevencin del Asma

Medicacin Controladora
Manejo simplificado del asma
basado en el control
NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO
R
E
D
U
Controlado C Mantener y encontrar el menor paso
I de control
R
Aumentar un paso para obtener
Parcialmente controlado
control
A
U
No controlado M
Aumentar pasos hasta obtener control
E
N
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones
T
A
R
Global Initiative for Asthma (GINA). 2010
Manejo simplificado del asma
basado en el control

REDUCIR AUMENTAR

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

RESCATE Agonista beta-2 accin rpida por razn necesaria
Agregar uno o
Agregar uno a
ms a
Seleccionar uno Seleccionar uno esquema de
esquema de
paso 4
paso 3
Dosis
Dosis bajas de
Dosis bajas esteroides moderadas a Dosis bajas de
esteroides
inhalados + LABA altas de CEI + esteroides VO
inhalados (CEI)
LABA
OPCIONES
DE Dosis medias o altas de Antileucotrieno
CONTROL CEI s
Dosis bajas de CEI +
Antileucotrienos antileucotrienos Anti IgE
Teofilina LP
Dosis bajas CEI +
teofilina liberacin
prolongada
Global Initiative for Asthma (GINA). 2010
Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
 Reflujo
Embarazo
gastroesofgico

Infecciones
Ciruga
respiratorias

Asma Rinitis, sinusitis y

ocupacional plipos nasales
 Rescate
No
farmacolgico

Crisis

Mantenimient
Corto
o

Prolongado Broncodilatadores

Esteroides Broncodilatadores
inhalados 1 Semana
PRN
 1 2 3 4 5

2 + un anticolinrgico de corta accin PRN

Corticoesteroides
dosis Alta
Corticoesteroides
o Corticoesteroides
dosis bajas + b2
Corticoesteroides oral baja dosis
Controlada Corticoesteroides
larga accin
baja + b2 larga
(preferir) dosis bajas accin

Nios < 4A
corticoesteroides
dosis moderada

Corticoesteroides
antileucotrienos Anti IgE
dosis moderada

Corticoesteroides
Teofilina de
dosis baja +
Otra opcin Antileucotrienos antileucotrieno
liberacin

Corticoesteroides
dosis baja +
teofilina de
liberacin
Modificado de Ginasthma.com
Simpaticomimticos:
Receptor 2 activado

Bronquio
Activacin normal
Adenilciclasa

AMPc intracelular

Bronquio
Broncodilatacin inflamado

H. Groeben. Strategies in the patient with compromised respiratory function.Best Practice & Research Clinical
Anesthesiology 2004( 18); 4: 579594
 Atropina?
Parasimpaticoltic Bromuro ipratropio
os
Estimulos a la va area Antagonistas muscarnicos

Parasimptico: Vago

M M M
1 3
2
Dosis bajas: slo afectan a M2 Dosis ms altas:

Bronconstriccin paradjica Bloquean los 3 receptores

Walid Habre et al. The Involvement of Histaminic and Muscarinic Receptors in the Bronchoconstriction Induced by Myorelaxant
Administration in Sensitized Rabbits. Anesth Analg 2008;107:1899 1906
Papel en el tratamiento:

El Bromuro de ipratropio sumado al b2 agonista

tiene un mejor efecto broncodilatador.

Un meta-anlisis muestra que la mezcla de b2 +

Bromuro de ipratropio produce mayor recuperacin
de la funcin pulmonar y disminuye el riesgo de
hospitalizacin.

GINA 2004
GINA 2006
ginasthma.com
Nivel de control Tratamiento

Controlado Mantener y
disminuir
medicamento
Parcialmente
controlado
Revalorar y
aumentar
Descontrolado medicamento

1 EDUCACIN Y CONTROL AMBIENTAL

LO MS IMPORTANTE
ginasthma.org
Cul son las ventajas de la va inhalada?
Rpida
Directa
Menos dosis
Menos efectos colaterales
Siempre disponible
Ventajas Desventajas

Directa Mala adherencia

Pocos efectos colaterales Algunos dipositivos de

mala calidad
Hay suficiente evidencia
de su uso en nios Popularmente se
manejan conceptos
Porttil e higinica erroneos
Puede ser costosa: las
Dolovich M, Fink J. Aerosol therapy.Aerosol
and devices.Resp Care clin NA 2001;7(2):1-
micronebulizaciones.
37
Newhouse M.Pulmonary drug targeting with
aerosols. The Am J of Asthma & allergy for
pediatricians. 1993; 7(1):23-35
 Receptor tusgeno

Placa Depsito en vas

mucosa Secrecin
areas y pulmn es
Glndula
seromucosa de 10-20% de la
Pelcula de Clula caliciforme dosis
Clula ciliada
transporte
bronquial
1-2% en nios
Clula de clara
con IDM o
Surfactante
nebulizador
Nivel alveolar

Con la tcnica
Espacio intersticial
Clula alveolar de tipo II
adecuada

Newman SP, Pavia D, Morn F, Sheahan NF, Clarke SW. Depositiona of

pressurized aerosols in the human respiratory tract. Thorax 1981;36:52-55.
Inspiracin Adulto Nio Beb
600
Inspiracin
400
Flujo (ml/segundo)

200

200

400 Ti
Cantidad que entra solo en
INSPIRACIN
600 Ttot
Cantidad de nebulizacin que se
Espiracin
pierde al medio ambiente

Collis GC Lancet 1990;336:341-3

 Depsito Depsito
orofaringeo % pulmonar %

Cartucho presurizado 81 9

Cartucho presurizado 17 21
con cmara (1 disparo)

Cartucho presurizado
con cmara (varios 11 15
disparos)

The effect of delay multiple actuactions and spacer static change on the in vitro
delivery of budesonide from the nebulizer. Br J Clin Pharmacol 1995;40(1): 76-8
Respiratory Care pharmacology:joseph L Rau.Jr 6 ed 2002
 Se hace necesario mejorar el
depsito en las vas areas sobre
todo las vas menores de 2 mm de
dimetro.
1. Inhalador dosis medida

2. Dispositivo en polvo seco

3. Micronebulizador

4. Respimat

5. Ninguno de los anteriores

1. Inhalador dosis medida

2. Dispositivo en polvo seco

3. Micronebulizador

4. Respimat

5. Ninguno de los anteriores

Es una solucin (no se agita).
Un resorte, impulsa la solucin.
Inhalacin durante inspiracin
solamente 15 l / puff.
80% partculas menores de 5.8 m.
Baja velocidad de la neblina (10m/sec)
Fcil de usar y de cargar. Respimat MDI MDI + chambre
(40%) (10%) (10%)
Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996;85:960-4
S.P. Newman, CHEST 1998;113:957-63
El componente clave de Respimat SMI
Una estructura de filtro con dos
canales de salida muy fina,
construida sobre una oblea de
silicio

Fabricado con los principios de la

tecnologa del microchip.

Aproximadamente 2000 inyectores

idnticos se activan
simultneamente con alta
precisin.

La boquilla optimizada para la

salida de una alta proporcin de la
dosis de las partculas finas
(gotitas de 5,8 micras de
dimetro)
 Una duracin mayor de la nube permite paciente coordinar la
entrada del medicamento durante la inspiracin

1.6
Respimat ISD
1.4
1.2
Duracin (es)

1
0.8
0.6
0.4 CFC-IDMs HFA-IDMs
0.2
0

Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

 Una velocidad menor de la nube reducir el depsito
orofarngeo
9
8 CFC-IDMs HFA-IDMs
Velocidad (m/s)

7
6
5
4
3 Respimat ISD
2
1
0

Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

 100
Fraccin de masa acumulada

80

60
(%) SD

40

20

0
0.4 0.7 1.1 2.1 3.3 4.7 5.8 9.0 10.0
% de partculas (en tamao) m
*Solucin acuosa
Ziegler J, Wachtel H. Drug Delivery to the Lungs XII; 2001: 54
 Resultados
Beneficios de Respimat SMI

nico Soft Mist con disminucin de la

Menor impactacin en la orofaringe
velocidad de salida de la neblina

nico Soft Mist con un aumento en la Simplifica la coordinacin durante la

duracin de la neblina inspiracin

Alta fraccin de partculas finas (FPF) Mayor cantidad de partculas respirables

1Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

2Zierenberg B. J Aerosol Med 1999; 12 (Suppl. 1): S1924
3Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996; 85: 9604 4 Barczok M, et al. Presented at VIII Deutsches Aerosol Therapie

Seminar, Marburg, Germany, November 2003

 Resultados
Beneficios de Respimat SMI

Mejor aprovechamiento del medicamento

Aumento en el depsito de pulmonar
permitiendo reduccin de dosis nominal

Sin propelentes Menos impacto en el medio ambiente

Fcil de usar Simple para el paciente

Genera aerosoles a partir de una solucin No sensibles a la humedad

1Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

2Zierenberg B. J Aerosol Med 1999; 12 (Suppl. 1): S1924
3Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996; 85: 9604 4 Barczok M, et al. Presented at VIII Deutsches Aerosol Therapie

Seminar, Marburg, Germany, November 2003

 Aerosol
Aerosol
Respimat SMI Convencional +
convencional
cmara

Alcanza las vas areas

menores de 2 mm de dimetro
Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996; 85: 9604
Conclusiones:
Combivent Respimat

Es tan eficaz y seguro como Combivent va IDM.

Es superior a bromuro de ipratropio como
monoterapia.
ZuWallack R, De Salvo MC, Kaelin T, et al. Combivent Respimat Inhaler Study Group. Efficacy and safety of
ipratripium
bromide/albuterol delivered via Respimat inhaler versus MDI. Respir Med 2010,104:1179-88.
Diseo del estudio
99 pacientes peditricos con
cualquier enfermedad
respiratoria
5 grupos de anlisis
Grupos
Nios menores de 2 aos usaron
Respimat mas aerocmara
Nios mayores de 2 aos usaron
Respimat sin aerocmara. con o sin
ayuda de padres si uso correcto no era
posible, Respimat se usaba con
aerocmara

Uso correcto definido como:

Cerrar boca alrededor de boquilla sin cubrir orificios de
ventilacin
Coordinacin de la dosis liberada por Respimat
Para el uso con aerocmara,colocacin correcta de cmara

Kamin et al. Children below five years of age can handle Respimat Soft MistTM
Inhaler
AJCCRM 181;2010:A6254
Objetivo primario
Establecer la edad en la cual nios menores de 5 aos
pueden usar el inhalador Respimat y hasta que grado los
nios o sus padres puede requerir ayuda de una cmara
espaciadora.
 # de pacientes
por grupo de
edad
9 13 20 30 27
%
100
14.8%
80 100% 92.3% 100% 60%

60

40

20
0% 40% 85.2%
0
0 - <1 1 - <2 2 - <3 3 - <4 4 - <5

Respinmat grupo de edad (aos)

Respimat & spacer

Kamin et al. Children below five years of age can handle Respimat Soft MistTM Inhaler
La neblina no depende de un propelente (IDM)

La neblina no depende del esfuerzo

inspiratorio (polvo seco)

No necesita fuente de energa elctrica

(micronebulizadores)

El medicamento est en solucin y no es

suspensin, no es necesario agitar
1 En qu dispositivos est disponible el medicamento
deseado?

Qu dispositivo puede ser capaz de utilizar el

2 paciente correctamente, dada la edad del paciente y el
mbito clnico?
3 Cul dispositivo y/o combinacin de medicamentos
es mas econmico?

4 Todos los medicamentos se pueden usar con el

mismo tipo de dispositivo o similar?
5 Qu dispositivos son los ms convenientes para el
paciente, para la familia (uso ambulatorio), o para el
personal mdico, segn el tiempo necesario para la
administracin de frmacos y la limpieza del
dispositivo, y la portabilidad del dispositivo?
6 Durabilidad del dispositivo? El dispositivo debe ser
capaz de soportar golpes y trato diario.

7 El paciente o el mdico tienen alguna preferencia? la

preferencia del paciente y el mdico deben guiar la
seleccin de dispositivo.
Para llegar al sitio de inflamacin es necesario:
Utilizar el dispositivo apropiado que garantice
un adecuado depsito pulmonar
 GRACIAS