FARMACOS EN MANEJO

DE ANEMIAS Y
HEMOTERAPIA
DR.CLEYSSER CUSTODIO POLAR
DOCENTE FARMACOLOGIA FMH UDCH
 Metabolismo de la
Vitamina B12 y del cido flico
 Vitamina B12 Acido Flico
Estructura 4 anillos pirrlicos pteridina + c.benzico +
con tomo de Co c.glutmico = monoglutamato
Poliglutamatos
Fuentes slo prod. animales hojas verdes, hongos,
levaduras e hgado
Consumo en dietas normale 7-30 mg 200-250 mg
Requerimientos 1-2 mg 100-200mg
mnimos/da

Depsitos 2-3 mg 10-12 mg (esp. en hgado)

Sitio de absorcin Ileon Duodeno y yeyuno

Mecanismo de abs. Factor intrnseco Conversin a metil THF

Transporte Transcobalamina Dbilmente unido a

albmina,
Haptocorrina y a prot. sricas o libre

Forma fisiolgica metil y desoxiadenosilCo Poliglutamatos reducidos

intracelular
 Absorcin del cido flico

Cl. del duodeno o

yeyuno
Alimentos Poliglutamatos

intestino monoglutamatos Monoglutamatos

poliglutamilhidrolasa NADPH dihidrofolato

dihidrofolato reductsa reductsa
NADP+
THF
CH3
5N-metil THF 5N-metil
ATP THF
ADP

folilpoliglutamatos
 Absorcin de Vitamina B12

HCl
Alimentos Vit B12 + Prot. R Intestino delgado
jugos
gstricos enzimas
pancreticas
R o cobalofilinas

Sist. Porta Clula del ileon Vit B12+ F.I.

Protena R: Glicop. sintetizada por

Vit B12+ F.I. mucosa gstrica y glnd. salivales
pH bsico/neutro
Factor Intrnseco: Glicop. sintetizada
B12 Ca+2
cubilina por las cl. parietales del estmago
Transcobalamina amnionless Vit B12+ F.I.
o haptocorr- B12 Haptocorrina : >80% de Vit. B12 est unida a
Transcobalamina ella, pero la cede muy lentamente.
Sintetizada por granulocitos y macrfagos.
No la transfiere a la m.o.
Transcobalamina : la ms eficiente, cede la
Vit B12 en pocas horas. La transporta a
cerebro, m.o. y placenta.
Funciones
Acido Flico
1- Aceptor y donador de grupos monocarbonados.
2- Permite el paso de homocistena a metionina, disminuyendo el efecto txico de la
homocistena y la regeneracin del THF.
3- Favorece la degradacin de la histidina.
Histidina c. formiminoglutm. c. glutmico
(FIGLU)
THF N-5-formimino THF
Vitamina B12
1- Aceptor y donador de grupos monocarbonados.
2- Permite el paso de homocistena a metionina, disminuyendo el efecto txico de la
homocistena y la regeneracin del THF.
3- Permite el paso del cido propinico a succinil CoA
c. propinico metil malonil CoA Succinil CoA
adenosil-cobalamina
metil-malonil-mutasa

Ciclo de Krebs
ERITROPOYETINA
Interrelaciones entre la Vit. B12 y el c. Flico en la
sntesis del ADN (pirimidinas)

Desoxiuridina
Timidilato sintetasa
Desoxitimidina ADN
5N-10 metilen CH3
THF

THF

NADPH
dihidrofolato-reductasa
NADP+
Glicina CH2= O
Homocistena

Serina THF CH3 + Vit B12

(metilcobalamina)

5N-metil THF Metionina

ANEMIAS
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Etiologa de anemia megaloblstica: Dficit de B12 o cido flico:

Dficit exclusivo de B12 se ver en procesos malabsortivos como sobrecrecimiento bacteriano, sndrome del asa ciega, anemia perniciosa,
gastrectoma total.

Dficit de flico: disminucin de aporte o aumento de demanda.

Mecanismo fisiopatolgico de la anemia megaloblstica: eritropoyesis ineficaz. BR total aumentada a expensas de la indirecta + Haptoglobina baja. LDH
alta (isoenzima 1). Reticulocitos bajos.

Clnica:

Sndrome anmico

Diferencia clnica ms importante entre la anemia por dficit de B12 y de cido flico: Manifestaciones neurolgicas en el dficit de Vit B12

En el dficit de cido flico no hay neuropata mientras que en el dficit B12 es una manifestacin inicial.

La anemia por dficit de B12 puede presentarse como degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal, vrtigos y acfenos, ataxia o
como demencia.

La clnica neurolgica no revierte con tratamiento, se estabiliza.

Puede haber sntomas neurolgicos sin anemia.

Si se trata el dficit B12 con cido flico empeoran los sntomas neurolgicos.
ANEMIAS
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Estudios de laboratorio:
Hemograma: Anemia, leucopenia y trombopenia con un volumen corpuscular
> 110
Estudio de mdula sea: Rasgos de megaloblastosis: hipersegmentacin de
neutrfilos, metamielocitos gigantes en mdula sea, macroovalocitos en
sangre perifrica, elevacin de LDH, elevacin de la bilirrubina, trombopenia,
leucopenia.
Niveles de flico o B12 bajos. La homocisteina est elevada en los dos, pero
el ac. metilmalnico solo en el dficit de B12. Los pacientes ancianos con
niveles normales de cobalamina pero con niveles altos de ac. metilmalnico
pueden presentarse con alteraciones neuropsiquatricas.
Tratamiento: Vit B12 parenteral o ac flico oral.
ANEMIAS
ANEMIA FERROPNICA Etiologa: sangrado crnico y si no la hay, en paciente joven, buscar malabsorcin.

Estudios de laboratorio
Anemia con microcitosis, reticulocitos bajos, ferritina baja (mejor mtodo de diagnstico diferencial con otras
anemias microcticas), hierro bajo, y saturacin de transferrina baja.
La forma definitiva de diagnostico es la valoracin de los depsitos en la mdula sea.

Tratamiento
Tratamiento de la causa en todos los casos.
Ancianos, hemorragia aguda o inestabilidad hemodinmica: Transfusin primero y despus buscar la causa.
Fe:
Sulfato ferroso oral (300 mg/3-4 veces al da) que equivale a 300 mg/da de hierro elemental. Reduciendo la
dosis cuando la Hb. > 11-12 g/dl, pero mantenindolo durante 6-12 meses despus de corregir la anemia.
Fe parenteral (IV de eleccin, gluconato ferroso)
Si las necesidades son agudas (pero no se necesita transfusin)
Si est contraindicada la administracin oral o existe intolerancia.
Si hay malabsorcin
En embarazo: Aadir ac. flico.
Profilaxis: Embarazo, Crecimiento, Bajo peso al nacer, Billroth II, Donantes de M.O., Citafresis y
autotransfusiones.
Se pueden asociar cidos, NO anticidos
ANEMIAS
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
Mecanismo fisiopatolgico: Se debe a la liberacin de las citocinas (TNF, la IL1, IFNb, e IFNg) que inhiben la
eritropoyesis (disminuyen la sntesis de eritropoyetina o su accin sobre la eritropoyesis).

Estudio de laboratorio
Anemia normoctica-normocrmica, aunque puede ser ligeramente microctica (si coexiste ferropenia:
hipocroma y microcitosis leves).

Diagnstico diferencial con ferropenia: Sideremia baja, TIBC baja, saturacin baja, ferritina normal o alta.

Tratamiento: El del proceso patolgico primario.

Transfusiones: en caso de anemia intensa que suponga compromiso cardiovascular.

Eritropoyetina recombinante para mantener la Hb en 10-12 gr/dL, en las siguientes situaciones de anemia: IRC,
Cncer (dosis dobles), SIDA.

Si la EPO deja de ser efectiva puede deberse a:

Falta de Fe (se dar Fe)

Infeccin (transfusiones hasta que ceda y despus continuar la EPO).

Fibrosis medular.

Hiperparatiroidismo secundario (IRC).

ANEMIAS CONCEPTO:
ANEMIAS HEMOLTICAS
Acortamiento de vida eritrocitaria media.

CLASIFICACIN:
1. Alteraciones intrnsecas del hemate
a. Defectos enzimticos
Hereditarias
Intracorpusculares b. Hemoglobinopatas

2. Alteraciones de la membrana
a. Esferocitosis hereditaria
b. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
c. Anemia con hemates espiculados

3. Factores extrnsecos
Adquiridas
a. Hiperesplenismo
Extracorpusculares
b. Por anticuerpos: hemlisis inmunitaria
c. Hemlisis microangioptica
d. Infecciones, toxinas, etc.
Anlogos del Hierro
VIA ORAL : SULFATO FERROSO
VIA PARENTERAL:
HIERRO DESTRANO
HIERRO SUCROSA
 SULFATO FERROSO
FARMACOCINETICA:
El hierro se absorbe en el duodeno y yeyuno superior
La absorcin es mayor (20% a 30%) en personas con concentraciones bajas de hierro que en
personas con valores normales (10%).
Los alimentos y aclorhidria disminuyen la absorcin de hierro.
Elevada unin a protenas plasmticas. Se distribuye y almacena principalmente en tejido
heptico (90%).
Se metaboliza en el hgado. Su t1/2 es aproximadamente 6 h.
Eliminacin por va biliar. La cantidad que exceda a la necesidades diarias se excreta en la orina,
principalmente sin metabolizar.
Reacciones Adversas y
contraindicaciones
Frecuentes:
nusea, estreimiento, pirosis, heces oscuras, sabor metlico.

Poco frecuente:
vmito, edema, diarrea, coloracin temporal de dientes con jarabe

CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al sulfato ferroso
Anemia no ferropnica.
Hemosiderosis
hemocromatosis
INTERACCIONES
Anticidos, citrato de bismuto, cimetidina, omeprazol, metildopa
cafena: disminuyen la absorcin de hierro.
Quinolonas: reduce absorcin de quinolonas por quelacin.
Tetraciclinas: reduce absorcin de tetraciclinas orales.
Cloranfenicol: retarda absorcin de hierro.
Levotiroxina: interfiere con su eficacia hormonal.
Levodopa: interfiere su efecto teraputico.
Etanol: favorece la absorcin del hierro.
Penicilamina: disminuye la eficacia de la penicilamina.
PRECAUCIONES
Embarazo: se recomienda administrarlo durante el segundo y tercer trimestre, pues se necesitan
500mg de hierro en reserva para balancear los requerimientos de la gestacin.
Lactancia: se recomienda administrarlo desde el sexto mes hasta el primer ao de vida a nios a
trmino con lactancia materna exclusiva, en nios prematuros, desde el tercer mes; incluir en
ablactancia alimentos solidos fortificados con hierro.
Pediatra: son muy sensibles a la toxicidad por hierro y una dosis tan solo de 1gr de sulfato ferroso
puede ser mortal.
Geriatra: los gerontes pueden requerir dosis mayores pues responden pobremente a dosis
convencionales.
Insuficiencia renal: la causa de anemia es la deficiencia de eritropoyetina
requiere suplementacin VO y, en casos especiales, por va IV.
Insuficiencia heptica: sin indicacin de reajuste de dosis.
Enfermedad ulceropptica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa: pueden agravarse
ACIDO FOLICO
FARMACOCINETICA:
Se absorbe casi completamente en el TGI, sin embargo, la absorcin de los folatos de los alimentos
disminuye en los sndromes de mala absorcin.
Unin extensa a protenas plasmticas.
Almacenamiento heptico (gran proporcin).
Metabolismo: Heptico.
El cido flico se convierte (en presencia de cido ascrbico) en el hgado y plasma en su forma
metablicamente activa (cido tetrahidroflico) mediante la dihidrofolato reductasa.
Eliminacin renal: casi completamente como metabolitos; las cantidades superiores a las necesidades
diarias se excretan en la orina, principalmente como producto inalterado.
En dilisis: se elimina por hemodilisis; por ello, los pacientes sometidos a dilisis deben recibir mayores
cantidades
REACCIONES ADVERSAS Y
CONTRAINDICACIONES
Raras: con la administracin de cido flico no se han descrito otras reacciones adversas ms
que una reaccin alrgica, incluso a dosis de hasta 10 veces la racin diettica recomendada
durante 1 mes. Incidencia rara: fiebre o rash cutneo (reaccin alrgica)
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al cido flico.
INTERACCIONES
Corticosteroides, analgsicos (uso a largo plazo),
anticonvulsivos del grupo hidantona, estrgenos: las
necesidades de cido flico pueden aumentar, puede
disminuir los efectos de los anticonvulsivos mediante
antagonismo con sus efectos sobre el SNC.
HIERRO DEXTRANO
Luego de la administracin IM la mayor parte se absorbe en 72 h.
El hierro restante se absorbe en las siguientes 3 a 4 semanas.
Se distribuye principalmente en los hepatocitos y el sistema reticuloendotelial.
Unin a protenas plasmticas elevada (90% o ms).
No existe un sistema fisiolgico de eliminacin para el hierro, y se puede acumular en el
organismo en cantidades txicas, sin embargo, diariamente se pierden pequeas cantidades en
la muda de la piel, cabellos, uas; y en heces, sudor, leche materna, sangre menstrual y orina
CONTRAINDICACIONES
Frecuentes: fiebre, escalofros, cefalea, nusea, vmito, malestar general, prurito, rash, dolor en
zona de aplicacin.
Poco frecuente: reacciones alrgicas, artralgias, mialgias, linfadenopata regional, hipotensin,
taquicardia, vasodilatacin perifrica, parestesia, pigmentaci6n de zona de aplicacin (IM),
tromboflebitis, hematuria.
Raras: reaccin anafilctica, convulsiones, sarcoma en glteos (IM), dificultad respiratoria,
colapso cardiovascular, muerte
PRECAUCIONES
La administracin crnica de hierro parenteral puede producir hemosiderosis.
Embarazo: atraviesa la barrera placentaria. Teratognico en animales; no se han realizado estudios
adecuados que demuestren problemas.
Lactancia: se distribuye escasamente en leche materna.
Pediatra: no se recomienda su uso en menores de 4 meses, existen reportes de incremento de sepsis
por gram negativos en neonatos.
Geriatra: los estudios realizados no han documentado problemas.
Insuficiencia renal, si se documenta ferropenia por prdida sangunea crnica durante hemodilisis,
administrar hierro IV 10 a 20mg en cada sesin.
Insuficiencia heptica: riesgo de acumulacin de hierro.
Desordenes alrgicos, asma bronquial: administrar solo IM, aumenta riesgo de reacciones alrgicas.
Artritis reumatoide, lupus eritematoso, infecciones agudas: puede exacerbar dolor articular con
administracin IV.
CIANOCOBALAMINA
/HIDROXICOBALAMINA
FARMACOCINETICA:
se absorbe fcil en el tracto gastrointestinal, excepto en el sndrome de malaabsorcin. El factor
intrnseco y el calcio son esenciales para la absorcin oral.
En general, la absorcin de la vitamina B12 est comprometida en los estados de malaabsorcin
y en la anemia perniciosa, a menos que el factor intrnseco se administre de manera simultnea.
Se absorbe rpidamente en los sitios de administracin IM, alcanza niveles plasmticos pico en
1 h. Vida media de 6 das aproximadamente (400 das en el hgado).
Eliminacin biliar: las cantidades superiores a las necesidades diarias se excretan por la orina
principalmente inalterado
INTERACCIONES
cloramfenicol: disminuye la respuesta hematopoytica de la vitamina B12.
Vitamina C: puede inactivar la vitamina B12.
Antihistamnicos H2, omeprazol, colchicina, neomicina, preparaciones de potasio de liberacin
prolongada, cido aminosaliclico: pueden disminuir la absorcin de vitamina B12.
Alcohol: disminuye la absorcin de la vitamina B12.
RAM
Frecuentes: nusea, cefalea, mareos, diarrea, hipocalemia, fiebre, escalofros, prurito.

Ocasionales: urticaria, erupciones cutneas, dolor en el sitio de la inyeccin, hipopotasemia

durante el tratamiento inicial.

Raras: reaccin anafilctica.

EPO
SE DISPONE DE EPO RECOMBINANTE HUMANA : EPOETINA ALFA Y BETA
LA DARBEPOETINA ALFA ES DERIVADO DE LA EPOETINA ALFA , TIENE TIEMO DE VIDA MAS
PROLONGADO, POR LO QUE SE PUEDE DAR DOSIS MAS ESPACIADAS.
FORMA DE ADMINISTRACION: IV O SC
INDICACION PRINCIPAL: ANEMIA POR IRC. TAMBIEN EN ANEMIA PRODUCIDO POR
ANTINEOPLASICOS (EJM. PLATINO)
HEMOTERAPIA
TRANSFUSION SANGUINEA
INDICACIONES
INDICACIONES CONCENTRADO DE HEMATIES
CONCENTRADO DE HEMATIES
 TIPOS DE COMPLICACIONES
I. INMUNOLOGICAS
II. NO INMUNOLOGICAS
III. HEMOLITICAS
COMPLICACIONES HEMOLITICAS.
PLASMA FRESCO CONGELADO