Nutricin y

Ciruga

Camila Cuevas V.
Becada Ciruga Peditrica
HFG
Universidad de Valparaso
 Introduccin

El apoyo nutricional debe tomar en cuenta:

Paciente en crecimiento y desarrollo

Se recupera de una lesin u operacin

El desarrollo de tecnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad

de vida de muchos pacientes,

Portadores de enfermedad cronica

Los que van a ser sometidos a tecnicas de diagnostico
Tratamiento agresivos
 Introduccin

El patrn de crecimiento del RNT es distinto al del RNPT, ya que el

feto acumula la mayoria de sus nutrientes en el 3er semestre

El cirujano pediatriaco se vera enfrentado a nios con desnutricion

por prematurez o por la patologia subyacente que aqueja al nio.

En la anamnesis y examen fsico: valorar perdida de peso, vomitos,

anorexia y evidencia de perdida muscular.

Verificar medidas antropometricas: talla, peso, perimetro craneano

Los cambios agudos del estado nutricional tienen efecto inmediato en

el peso
 Mediciones bioquimicas del estado
nutricional

La albumina: facto clsico para determinar estado de desnutricion

Diversos factores modifican sus niveles sericos:

Trastornos de la sntesis heptica

Distribucin del espacio plasmtico
Prdida de protenas del espacio vascular
Alteraciones hdricas del nio

Su vida media de 20 das: dificulta reconocer cambios agudos en el estado nutricional

VALORES <3mg/dL aumentan en un 30% complicaciones postop

 Transferrina

Glucoproteina de transporte que se sintetiza en el hgado Une y transporta al hierro en

su forma ferrica

Su vida media es 8,8 das y su reserva corporal es menor

Sus niveles son un mejor indicador del estado proteico

Tener en cuenta que sus niveles se ven afectados por:

Anemia por deficiencia de hierro

Insuficiencia heptica
Grandes dosis de ATB
Pacientes quirurgicos con grandes variaciones de lquidos corporales
 Prealbmina

Es una proteina que transporta a la tiroxina

Tiene una vida media de 2 dias y una reserva de distribucin

pequea buen marcador de estado nutricional

Esta compuesta en gran cantidad por el aa triptfano: refleja el

estado proteico visceral mejor que la albmina

Los niveles de prealbmina mantienen una relacin favorable con los

estudios de equilibrio de nitrgeno

Se utiliza para vigilar el tratamiento nutricional durante la transicin

de nutricin parenteral a enteral
 Proteina de unin con retinol

Buen marcador del estado nutricional

Vida media ultra corta de 12 hrs

Muy pequea reserva corporal

Se excreta en orina

No es til en pacientes con insuficiencia renal

 Requerimientos nutricionales

El nio requiere la energia para mantenimiento del metabolismo corporal y para el

crecimiento

Se utilizan normogramas de requerimientos energeticos basales a partir de talla,

edad y peso, y calcular necesidades adicionales como:

Estrs operatorio
Traumatismo mltiple
Fiebre
Infecciones graves
La estimacin del ndice metablico es el mejor mtodo para vigilar el estado
nutricional
 Un estudio demostr un
aumento del GER, siendo el
punto maximo 4 hrs luego
del inicio de una operacin,
con vuelta a la basal a las 24
hrs
 Requerimientos de agua y electrolitos

Los requerimientos de agua, dependen de la edad, tamao y

ambiente del paciente.

El contenido de agua de los lactantes alcanza el 75%

Reteniendo el 0,5-3%, siendo excretado el resto por via renal 50%;

vida digestiva 3-10% y perdidas insensibles de 40-50%
 Requerimientos de proteinas

Debe representar aprox el 15% de las calorias totales

Los requetimientos varian de 2-3gr/kg/dia, hasta 3,5gr/kg/dia en

prematuros

Estimaciones de necesidades porteicas basadas en leche humana

sugieren que es suficiente 1,9gr/kg/dia

Las necesidades de proteinas disminuyen rapidamente en los

primeros 6 meses de vida

Los requerimientos en el periodo postop son mas altos por la

descomposicion de la proteina visceral y la disminucin de la sntesis
proteica heptica
 Proteinas y postop

Los requerimientos en el
periodo postop son mas altos
La proteina se utiliza para la Las perdidas urinarias de
por la descomposicion de la
sintesis de reactantes de fase nitrogeno son de 200 a 300
proteina visceral y la
aguda mg/kg/24h
disminucin de la sntesis
proteica heptica

Estas perdidas pueden
conducir en poco tiempo a la
desnutricion calorico proteica
La descomposicion de
proteinas se intendifica por la
liberacion de catecolaminas y
disminuye con la adm de
fentanilo
 La administracin de frmulas
peditricas de diseo especial
permite la normalizacin de niveles
plasmticos de aa en neonatos

Suplementacin de taurina para

evitar cambios degenerativos de la
retina
 Glutamina

Es el AA ms abudantes en todos los tejidos y la sangre

Es el vehiculo ms imporante para la trasnferencia de nitrogeno para

Sntesis renal de amoniaco

Sntesis heptica de urea
Precursor esencial para la biosintesis de acidos nucleicos
indispensable para celular con proliferacion rpida como mucosa
intestinal y linfocitos

El tubo digestivo extrae el 12-13% de la glutamina circulante

Alteraciones como:

Sepsis
Traumatismos
Procedimientos quirurgicos
Shock
Ocasionan una disminucin del
nivel sanguneo de glutamina,
por mayor consumo de sta a
pesar de la liberacin acelerada
en el msculo esqueltico
 Carbohidratos

El cuerpo es capaz de forma azcares a partir de lipidos y protenas

La adicion de pequeas cantidades de CHO reduce la

descomposicion de fuentes somaticas de proteinas sustrato
ahorrador de protenas

La dosis necesaria es aquella que mantenga un suministro adecuado

de energia al sistema nervioso central y que frene la
gluconeogenesis.

En los ninos sanos se considera que es equivalente a la produccion

hepatica de glucosa, que ronda los 4-6 mg/kg/minuto
 Grasas

Son una excelente fuente de energia y deben constituir entre el 25% y el 30% de las
calorias necesarias

Trigliceridos de cadena media (TCM)

Trigliceridos de cadena larga (TCL): Acidos grasos saturados.

Acidos grasos poliinsaturados. Los fun- damentales son los esenciales

Omega 6 (w6): acido linoleico y sus derivados: acido araquidonico (ARA), derivados
de las plantas.

Omega 3 (w3): acido linolenico y sus derivados los acidos eicosapentaenoico (EPA) y
docosahexaenoico (DHA), procedentes principalmente del aceite de pescado y de las
algas marinas.

En el estres quirurgico se considera conveniente suministrarlos en una proporcion 1:1

y mezclados con TCM
 Evaluacion preoperatoria

La malnutricion energeticoproteica ha sido reiteradamente asociada

con una mayor incidencia de infecciones, complicaciones y
muerte, problemas de cicatrizacion de heridas, mayor duracion
de la hospitalizacion e incremento de los costos hospitalarios

Los estudios se han centrado en la evaluacion energeticoproteica y

han resultado excluidos otros nutrientes que pueden tambien ser
decisivos durante la evolucion.

Entre ellos la vitamina A, el zinc, la vitamina C, hierro y calcio

Importante adems el IMC previo del paciente
 Soporte nutricional en el nio quirgico

Adecuado soporte nutricional mejor evolucion postoperatoria, con

pronostico favorable

el nino que se encuentra, tras una intervencion quirurgica de

importancia, en situacion de estres organico e hipermetabolismo.

Ha habido cambos en la practica tradicional del manejo del nino

quirurgico, especialmente en el area del aporte calorico, cantidades
de macronutrientes y vias de aporte de los mismos
Los ninos sometidos a una
intervencion quirurgica Menor porcentaje de Presentan una respuesta
mayor son especialmente musculo y de grasa y metabolica muy alterada y
vulnerables a los efectos mayores requerimientos proporcional a la magnitud
del ayuno y de un estres caloricos basales. de la agresion quirurgica
prolongado

los sustratos se utilizan

incremento en la utilizacion
rapidamente para una
El GEB de los pacientes y recambio de las
adecuada respuesta
operados aumenta. proteinas, grasas e
inmunitaria y cicatrizacion
hidratos de carbono.
de las heridas.

Las tasas de degradacion

de las proteinas totales Se produce un balance
corporales superan a las nitrogenado negativo.
de la sintesis
 Soporte nutricional en el nio quirgico

El adecuado mantenimiento de la nutricion, desde su ingreso en el

Hospital preoperatorio, fase previa a la agresion quirurgica,
postoperatorio

Vital para preservar el equilibrio metabolico y energetico

La inmunidad local y sistemica
Disminuir asi la influencia negativa de la desnutricion sobre el estado
general del nino, el fallo multiorganico y la morbimortalidad

Para suministrar la nutricion necesaria, podemos recurrir a la via

intravenosa o a la via digestiva, o ambas combinadas en las fases de
transicion o tolerancia digestiva insuficiente por si sola
 Anestesia y catabolismo

El uso de una adecuada analgesia y anestesia disminuir la

magnitud del catabolismo asociado a la cirugia y al dano corporal.

Al conocer mejor las alteraciones metabolicas mediadas por

hormonas y citoquinas, nuevas propuestas terapeuticas estaran
disponibles para directamente modular la respuesta metabolica a la
enfermedad mejorando aun mas la evolucion y el resultado final en
los pacientes pediatricos intervenidos quirurgicamente.
 Nutricin enteral

Estimula la Facilita la
Mantiene la funcion
produccion de maduracion de la
del intestino como
hormonas troficas: funcion
barrera.
gastrina, GIP gastrointestinal.

Disminuye el
Reduce la incidencia
sobrecrecimiento y la Mejora la funcion
de sepsis y de fallo
traslocacion inmune intestinal.
multiorganico.
bacteriana.

Permite una menor

Favorece una mejor duracion de la
tolerancia nutricion parenteral, y
alimentaria. prevenir sus
complicaciones.
 Requerimientos

Liquidos: monitorizar signos de deshidratacion o de sobrecarga hidrica

Electrolitos: sirven como agentes osmoticos y como cofactores de

diferentes enzimas.

Vitaminas: Componentes esenciales o cofactores en varias vias

metabolicas

Proteinas: En las intervenciones quirurgicas mayores, o con complicaciones

infecciosas importantes, hay que anadir aminoacidos especificos como la
glutamina, arginina, taurina y cisteina ya que su uso mejora el balance
nitrogenado y promueve la sintesis proteica.

Hidratos de carbono: Solo se utiliza la glucosa.

 Requerimientos

Energia: La meta inicial es cubrir el GET lo antes posible

 NPT

Recomiendan administrar nutricin parenteral inmediatamente

despus de la ciruga los pacientes no cumplan con su
requerimiento calrico dentro de 7-10 das en el curso

Cuando un paciente ha desarrollado complicaciones que impiden la

reanudacin de la alimentacin oral o que afectan la homeostasis
metablica, como la sepsis.
 Nuevo enfoque
Controlar el estrs relacionado con la ciruga respuesta y disfuncin
del rgano mediante

uso de anestesia epidural,

tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas
prevencin de la hipotermia y ayuno perioperatorio
control ptimo del dolor
restriccin de lquidos por va intravenosa
uso mnimo o extraccin temprana de sonda gstrica y catteres,
movilizacin y deambulacin
 Nuevo enfoque
Desde un punto de vista nutricional permite una recuperacin ms rpida de la
funcin intestinal

la posibilidad de tolerar alimentos por va oral dentro de 1-2 das despus de la

ciruga colorrectaL

2-3 das despus de la ciruga GI mayor

Las indicaciones clsicas para el soporte nutricional artificial perioperatorio se
deben mantener en

sujetos que tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones despus de la

ciruga

pacientes que han sufrido una prdida sustancial de peso preoperatoria

tienen un ndice de masa corporal (IMC) muy bajo
exhiben un estado hiperinflamatorio.
 El soporte metablico e inmune: los nuevos
objetivos de la terapia nutricional

La administracin perioperatoria de dosis supernormales de sustratos

nutricionales especficos

inmunomoduladora,
antiinflamatoria,
Anablica
Mejora la capacidad protectora del tejido
Mejor resultado quirrgico en comparacin con las frmulas
nutricionales estndar
 Uso de hidratos de carbono preoperatorios

paciente en ayunas durante la noche antes de la ciruga electiva es intil.

la ingesta libre de lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia es
segura y beneficiosa en la mayora de los sujetos

efectos positivos en el perodo de recuperacin postoperatoria, como un

mejor balance de protenas, una mejor conservacin de la masa corporal
magra, la fuerza muscular y una menor duracin de la estancia
hospitalaria despus de la operacin

El consumo de lquidos y bebidas con carbohidratos minimiza la

resistencia a la insulina, la hiperglucemia postoperatoria, aumenta la
sensibilidad a la insulina, reduce la respuesta al estrs, la ansiedad y las
nuseas y vmitos postoperatorios en general y la ciruga ortopdica, y
es protectora del corazn en ciruga cardaca
Uso de sustrastos nutricionales con actividad
inmunomoduladora

Existen sustratos nutricionales que afectan la respuesta del husped a la

lesin.

los ms estudiados estn: glutamina, arginina y cidos grasos omega-3.

Los pacientes que recibieron frmulas suplementadas tuvieron un

recuento de linfocitos T y B significativamente mayor y una funcin
mejorada,

Mayor niveles de inmunoglobulinas, clulas CD4 +, IL-2 y sus receptores,

capacidad de fagocitosis de los macrfagos, respuesta de
hipersensibilidad de tipo retardado a pruebas cutneas.

Niveles plasmticos disminuidos de citoquinas proinflamatorias (IL-6,

TNF-alfa) y eicosanoides, y prdida de nitrgeno.
 Uso de probiticos, prebiticos y sinbiticos
Pueden ser beneficiosos para el husped al mejorar las
caractersticas de la microflora indgena.

Se sabe que la composicin y el equilibrio de la microbiota influyen

en importantes actividades del husped, entre ellas la respuesta
inmune local y varios rasgos metablicos intestinales

pacientes sometidos a reseccin colorrectal por cncer pueden

adherirse a la mucosa colnica, reducir la concentracin de
patgenos en las heces y modular la inmunidad intestinal

efecto sinrgico positivo del uso de simbiticos, neomicina y

preparacin intestinal sobre la prevalencia de la colonizacin de
enterobacterias y la translocacin bacteriana, pero no se asociaron
con una reduccin significativa de la morbilidad sptica.
 Ayuno
Ayuno: 4 h despues de haber comido, comienza el estado
postabsortivo, equiparable al ayuno, que se define como la situacion
metabolica que se produce por la manana tras permanecer sin comer
durante 10 a 14 h por la noche

Para la mantencin de la homeostasis:

se disminuye el consumo de glucosa en el musculo, el tejido adiposo

y el higado

se ponen en marcha mecanismos de produccion de glucosa

posteriormente de otros nutrientes, como acidos grasos libres (AGL)
y cuerpos cetonicos,
 Metabolismo del ayuno

No es un proceso estatico ni Los primeros dias se ponen en marcha A largo plazo, hay procesos que cesan,
homogeneo, sino que va unos mecanismos metabolicos como la glucogenolisis; otros se
evolucionando a medida que se adaptativos iniciales que cambian intensifican, como la lipolisis y
prolonga en el tiempo. segn su duracion. cetogenesis

Hay variaciones en los sustratos

energeticos consumidos por el cerebro
(solo glucosa y, mas adelante,
otros sufren oscilaciones, como la
fundamentalmente cuerpos otros aparecen, como la
gluconeogenesis hepatica, que
cetonicos) y por el musculo (glucosa gluconeogenesis renal.
incrementa y posteriormente disminuye
del propio glucogeno y mas tarde
glucosa de la circulacion, AGL y
cuerpos cetonicos),
Conclusin