Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
Arisyi Sunu Pradono (22010111200040)
IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap : Tn. Agus Sri Dibyanto
Nama panggilan : Agus
Tempat tgl lahir : Semarang, 25 Septermber 1967
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat : Komplek Sehati Blok D-131
Salatiga
Pekerjaan/sekolah : Pegawai Kontraktor
Pendidikan tertinggi : S1
No. RM : C381566
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Masalah Tidak Aktif
1. Serak 1. Riwayat merokok >20
2. Batuk berdahak warna tahun 1 bungkus/hari
putih kental 2. Riwayat menggunakan
3. Laringoskopi indirek : suara berlebihan saat
massa glotis, berbenjol- bekerja
benjol 3. Riwayat paparan debu
4. Massa Glotis (1,2,3) saat bekerja
ANAMNESIS
Tanggal : 18 oktober 2012 Jam 10.30
Keluhan Utama
Serak
RPS
3 bulan serak terus menerus makin lama makin berat. Sesak (-).
Batuk (+) berdahak (+) warna putih kental, darah (-), berkeringat
malam hari (-), penurunan berat badan (-), demam (-). Sulit menelan
(-), nyeri telan (-). Pilek (-), hidung tersumbat (-). Gemerebeg (-),
kurang pendengaran (-). Pasien berobat ke dokter umum tapi tidak
ada perubahan.
RSE
Pasien bekerja di perusahaan kontraktor. Gaji
perbulan Rp 3.500.000. pasien memiliki 4 orang
anak yang belum mandiri. Biaya ditanggung sendiri.
Kesan : Sosial Ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : komposmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : kooperatif
Status Gizi : cukup
Kulit : turgor kulit cukup
Konjungtiva : anemis (-/-)
Nadi : 90 x/menit
Tensi : 120/70 mmHg
Nafas : 24x/menit
Suhu : afebris
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Hati : tidak diperiksa
Lien : tidak diperiksa
Limfe : pembesaran nnll (-/-)
Status Lokalis (THT)
Telinga Kanan Kiri
Supra Glotis
- epiglotis : edema (-), hiperemis (-)
- tumor : (-)
Glotis
- komisura anterior : tampak massa, berbenjol-benjol
- komisura posterior : terbuka
- plika vokalis
- posisi : paramedian
- gerak : berkurang
- tumor : (+) di kedua plika vokalis
Subglotis
- mukosa : sulit dinilai
- tumor : sulit dinilai
Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Coli anterior : simetris, pembesaran tiroid (-)
Coli lateral : simetris, pembesaran nnll (-)/(-)
Sub mandibula : pembesaran nnll (-)/(-)
Terapi:
- Roburansia (Vit Bc, Vit C)
Pemantauan
Keadaan umum, tanda vital, penurunan berat
badan
Penyuluhan
menjelaskan kepada pasien mengenai temuan-
temuan klinis yang didapat menggunakan bahasa
yang dimengerti pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai
pemeriksaan lanjutanyang diperlukan untuk
menegakkan diagnosis serta menjelaskan
prognosis penyakit tersebut
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam