Laporan Kasus

Seorang Wanita 20 Tahun

Dengan Tonsilofaringitis Kronik
Eksaserbasi Akut

Oleh:
Winda Citra Gupita 22010111200143

Penguji:
Dr. Anna Mailasari, Sp.THT-KL, Msi.Med
 Nama Lengkap : Nn. Hayatun Nufus
Nama Panggilan : Hayatun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jakarta, 22 Agustus 1992
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mekarbaru RT 01 RW 01 Cikampek
Karawang Jakarta
Pekerjaan : Mahasiswi Fak. Ekonomi Undip
Pendidikan : S1
No. RM : C381774
 Daftar Masalah
Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Sakit tenggorok
2. Nyeri telan
3. Demam
4. Batuk
5. Tidur ngorok
6. Sering mengantuk disiang hari
7. Tonsil T4-3, hiperemis (+), permukaan
tidak rata (+), kripte melebar (+),
detritus (+)
8. Faring hiperemis (+), granulasi (+),
sekret (+) mukoid
9. Pembesaran nnll (+) submandibula
kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
10. Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi
akut (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 19 Oktober 2012 jam
10.00 WIB di Klinik THT RSDK

Keluhan Utama: Sakit tenggorok

3 hari pasien mengeluh sakit tenggorok. Sakit dirasakan terus

menerus terutama saat makan dan minum. Demam (+), batuk (+),
pilek (+), serak (-), sulit menelan (-), tidur ngorok (+), hidung
buntu (-), hidung gatal (-), bersin-bersin (-), keluhan telinga (-),
sering mengantuk disiang hari (+), sakit kepala (-), sesak nafas (-).
Pasien juga mengeluh muncul benjolan di leher kanan dan kiri,
terasa nyeri dan kaku.
5 tahun pasien sering mengeluh sakit tenggorok seperti ini.
Keluhan dirasakan hampir setiap 2 bulan sekali. Pasien sering
periksa ke dokter saat kambuh, dikatakan sakit amandel dan diberi
obat, keluhan membaik namun kambuh kembali.
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat flek paru disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat penyakit alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat asma dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja disebuah perusahaan swasta.
Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri.

Kesan: sosial ekonomi cukup

 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kesadaran : komposmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : kooperatif
Status Gizi : cukup
Kulit : turgor cukup
Konjungtiva : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Nadi : 76 x/menit
Tensi : 110/70 mmHg
Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,7 0C
 Jantung : BJ I dan II N, bising sistolik (-), gallop (-)
Paru : suara dasar vesikuler, ST -/-
Hati : tidak diperiksa
Lien : tidak diperiksa
Limfe : pembesaran nnll (+) leher kanan kiri
Anggota gerak : dalam batas normal
Status Lokalis (THT)
Telinga Kanan Kiri

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Pre-Aurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Fistel (-) abses(-) Fistel (-) abses (-)
Retro-Aurikula Fistula (-) Fistula (-)
Nyeri ketok (-) nyeri Nyeri ketok (-) nyeri
tekan tragus (-) tekan tragus (-)
Aurikula Bentuk normal, Bentuk normal,
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Kanalis Eksternus Serumen (-), Serumen (-),
hiperemis(-), hiperemis(-),
discaj (-) discaj (-)
 Membran Timpani Kanan Kiri
Warna putih mengkilat (+) putih mengkilat (+)

Refleks Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi (-) (-)

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Luar
Hidung : simetris, deformitas (-)
Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Rinoskopi anterior Kanan Kiri
Discaj (-) (-)

Mukosa Hiperemis (-), Hiperemis (-),

edema (-) edema (-)

Konka Hiperemis (-), Hiperemis (-),

edema (-) edema (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-)

 Orofaring
Palatum : simetris
Arkus faring : simetris, hiperemis (+)
Mukosa : hiperemis (+), granulasi (+), sekret (+)mukoid
Tonsil
Ukuran : T4/T3
Warna : hiperemis (+)/(+)
Permukaan: tidak rata/tidak rata
Kripte : melebar/melebar
Detritus : (+)/(+)
Membran : (-)/(-)
Peritonsil : abses (-)/(-)
 Nasofaring (rinoskopi posterior): tidak diperiksa
Laringoskopi inderek : tidak diperiksa
Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Coli ant or : simetris, pembesaran tiroid (-)
Coli lateral : pembesaran nnll (+)
submandibula kanan kiri, nyeri tekan (+)
 Gigi dan Mulut
Gigi-geligi : caries (-)
Lidah : makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-)
Palatum : simetris
Pipi : simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
 Tes pendengaran
Rinne : AC>BC / AC>BC
Schwabach : =pemeriksa / =pemeriksa
Weber : tidak ada lateralisasi
Kesan : normal

Tes Alergi : tidak diperiksa

Tes Diafanoskopi : tidak diperiksa

 Ringkasan
Seorang wanita, 20 tahun dengan keluhan sakit
tenggorok sejak 3 hari. Sakit dirasakan terutama
saat makan dan minum. Demam (+), batuk (+),
tidur ngorok (+), sering mengantuk disiang hari (+).
5 tahun sering mengeluh sakit tenggorok seperti ini.
Keluhan dirasakan hampir setiap 2 bulan sekali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil T4-3,
hiperemis (+), permukaan tidak rata (+), kripte
melebar (+), detritus (+). Faring hiperemis (+),
granulasi (+), sekret (+) mukoid. Pembesaran nnll
(+) submandibula kanan dan kiri, nyeri tekan (+)
 Diagnosis Banding

Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

Tonsilofaringitis akut
 Diagnosis Sementara

Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

 Rencana Pengelolaan
Pemeriksaan Diagnostik
S: -
o: swab tenggorok

Terapi
Eritromisin 500 mg 3x/hr
Dexametason 2,5 mg 3x/hr
Ibuprofen 400 mg 3x/hr

Pemantauan
keadaan umum, tanda vital, keluhan sakit
tenggorok, pembesaran tonsil
 Penyuluhan
Menjelaskan kepada pasien bahwa sakitnya
adalah amandel (tonsil yang membesar) dan
peradangan pada tenggorok akibat peradangan
kronik (berulang).
Edukasi protonsilektomi

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam