Dellma Anggini

Dipa Yuniharilmy
 No. Nama pasien/ umur/ jenis Diagnosis Terapi
kelamin

1. Tn. Muchtarom/ 50 / L KNF WHO3 T4N1M0 post cisp-5 FU -Pro cisp 5 FU III
II, respon (+), ECOG 1 - vit.BC 1 tab/8 jam
-Vit. C 300 mg / 8 jam
-SF 1 tab/12 jam
- inj.metoclopramide 10 mg/8 jam IV

2. Ny. Aprilia Vida/ 34/ P RSK + septum deviasi + konka Post op FESS + SR + CR
hipertrofi + impaksi gigi Ambroxol 30 mg/12jam

3. Mochtar / 52 / L KNF WHO2 T4N2M0 stad IV post -Pro pc II

PC respon I ECOG I -Vit BC 1tab/8jam
-Vit C 300mg/8jam
-SF 1tab/12jam

4. Tn. Noor Fatoni /52tahun/ Ca laring T3N2Mo stad IV post - koreksi aln=bumin
L paclitaxel-cispl VI respon -Inf RL 20tpm
Hipoalbumin -Inj. Ceftriaxon 2gr/24jam
bronkopneumonia -Inf aminofen 500 ml/24jam
-Vit BC 1tab/8jam
-Vit C 100mg/8jam
-Ambroxol 30 mg/8jam
-As.folat 1tab/12jam
-Zinc 20mg/24jam
-Kodein 30mg/8jam
5. Tn. Suyono/ 59 tahun / L Ca laring differentiated moderate - Amoxicillin 500 mg / 8 jam
T4N2M0post trakeostomi - Paracetamol 500 mg / 8 jam
 No. Nama pasien/ umur/ jenis Diagnosis Terapi
kelamin

6. Tn. Juwahir/ 31 tahun/L disfagia fase esofageal e.c striktur - Esofagoskopi + barium meal jam 11
esofagus -Infus RL-D5 20tpm
diet lunak cair 1500 kkal
susu sapi 1x250cc

7. Tn. M. Aris / / L Ca sinonasal epidermoid Pro cisp 5FU III

TxN0M0 post RL kanan post cisp -vit BC 1tab/8jam,
5FU II respon + ECOG I Vit C 300mg/8jam
SF 1tab/24jam
PCT 500mg/8jam po
Kodein 20mg/8jam

8. Tn.Untung / 55t/ L Ca laring post pc VI ER 32x Vit C 300mg/8jam

respon ECOG 1 fistel Vit BC 1tab/8jam
trakeoesofagus SF 1 tab/12jam

9. Tn. Dirun / 59/ L Ca laring T1N1M0 non Ambroxol 30mg/8jam

keratinized post pc II post Pro pc III
trakeostomi respon + ECOG I Vit BC 1tab/8jam
Vit C 300mg/8jam
SF 1tab/12jam
 No. Nama pasien/ umur/ jenis Diagnosis Terapi
kelamin

10. Ny. Nurhayati / 46 tahun / KNF WHO2 T4N2M0 stadium IV pro cisp-5FU I (hari ke-4)
P intrakranial ECOG 1 Awasi efek samping sitos
Audiotimpanometri jika KU
memungkinkan
- inj. Ondansentron 8 mg/8jam
- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- vit. B complex 1 tab/8 jam
- vit. C 300 mg/8 jam
- SF 1 tab/12 jam
- codein 10 mg/8 jam
- PCT 1 tab/8jam

11. Ny. Maryati/ 46 tahun/ P KNF WHO3 T4N2M0 stadium IV, -Awasi KU TV,
ECOG III, post PCIV, ER 15X, -balance cairan, tunda kemo, raber
parsial interna.
- tunggu jawaban konsulan
neurologi
-Lain-lain sesuai interna
-PRC 2kolf
12. Tn. Mustakim / 18 th / L Abses submandibula post incisi - Ganti balut 2x sehari (massage
hari III (+) pagi)
- konsul bedah mulut
- awasi tanda sesak
- Tx: ciprofloxasin 500 mg/ 12 jam
p.o, dexa 2.0.2 tab p.o, ketoprofen
100 mg/12 jam p.o
13. Ny. Rukimah / 40 tahun / Post insisi + drainase abses - Diet cair lunak
P submandibula hari ke-6 - infus RL : DS = 1:1
- inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- inj. Metronidazol 500mg/ 8jam
 No. Nama pasien/ umur/ jenis Diagnosis
kelamin
14. Ny. Parsi /49 tahun / P Ca laring T2N2M0 stadium IV
post trakheostomi post PC III
respon (+) ECOG II, ulkus fistel
Hematemesis
Anemia
Imbalance Elektrolit
14. Ny. Suliah / 38 th/ P Ca sinonasal squamous cell well
keratinizing moderat
differentiated T3NoMx ECOG I
15 Tn. M. Mukhlisin / 19 Ca squamous cell mastoid
tahun / L telinga kiri post PC II, post cisp
5 FU II
Terapi
- pro PC IV
- infus NaCl : D 5% = 1 : 1 20 tpm
- inj. Cefotaxim 1 gr / 12 jam
- inj. Ranitidine 100 mg/6jam
- inj. Kalnex 1 amp 500 mg/8jam
-Personde: vit BC 1 tab/8jam, zinc
tab 20 mg/24jam
-Diet: puasa
- pro cispl-5FU I
- Asam mefenamat 500mg/8jam
- vit. BC 1 tab / 8 jam
- vit. C 300 mg / 8 jam
- SF 1 tab / 24 jam
-vit. BC 1 tab / 8 jam
- vit. C 300 mg / 8 jam
- SF 1 tab / 12 jam
- paracetamol 4 tab / 8 jam
- codein 20 mg / 8 jam
-Inj. Ketorolac extra jika skor nyeri
>4
 kelamin

16. Ny. Suwarni / 56 th/ P Ca sinonasal T3N2Mo stad IV -Kemo PC II

post PC I respon (+) ECOG I -Vit BC 1 tab/8jam
-Vit C 300mg/8jam
-SF 1 tab/24jam

17. Tn. Suharno / 19 th / L NK / T cell Limfoma Stad Iie post - Pro CHOP II
CHOP I respon (+) ECOG I -Vit C 200 mg/8jam
Hepatitis B -Vit BC 1 tab/8jam
-SF 1 tab/24 jam
-Curcuma 1 tab/8jam
-Inj.dexa 1 amp/8jam IV
18. Tn. Mujiyanto/L RSK + septum deviasi -Amoxiclav 625mg/8jam
-Pseudoefedrin tab/12jam
-Metilprednisolon tab/12jam

19. Ny. Masrinah/38/P KNF WHO3 T4N3Mo stad IV ecog -Vit BC

I -Vit C
13 APRIL 2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara: Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Maredan RT 004 RW 004, Kelurahan Maredan,
Kecamatan dempet, Kabupaten demak
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SD
No. RM : C405556
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 13 April 2013 pukul 16.30 WIB di
bangsal THT
Keluhan utama : Hidung tersumbat
Perjalanan Penyakit Sekarang :
+ sejak 2 tahun yang lalu pasien merasa hidung buntu, terus menerus,
penciuman berkurang, sering mimisan, keluhan dirasakan sampai
membuat pasien susah bernapas. Pasien juga mengeluh telinga berdenging
(+/-), telinga terasa penuh (+/-), kurang pendengaran (+/+), keluar cairan
dari telinga (-/-), telinga gemrebeg (+/-), nyeri telinga(-/-)
+ sejak 3 bulan yang lalu pasien merasa penglihatan kabur(+/+), dan
timbul benjolan di leher kanan kemudian diikuti munculnya benjolan di
leher kiri, pasien juga merasakan nyeri kepala(+), pasien telah
memeriksakan penyakitnya ke mantri karena keluhan tidak berkurang
kemudian pasien datang ke klinik THT-KL RSUP Dr.kariadi
 Riwayat Penyakit Lain
- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini
- Riwayat asma (-), alergi (-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Riwayat darah tinggi (+) terkontrol
- Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit keganasan/tumor (-)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
 Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, pekerjaan suami sebagai supir
dengan 3 anak yang sudah bekerja. Biaya pengobatan dengan
menggunakan jamkesmas.

Faktor Risiko
- pasien seorang perokok pasif
- sering konsumsi ikan asin (-)
- sering konsumsi makanan berpengawet, dan penyedap(+)
- Riwayat terpapar pestisida(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : kompos mentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : baik
Status gizi : baik
Kulit : turgor cukup
Konjungtiva : anemis (-/-)
Nadi : 88x /menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,3C
 Jantung : Bunyi Jantung I-II murni, bising (-)
Paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Hati dan limpa : tidak teraba
Limfe : pembesaran nnll leher lateral (-/-)
Anggota gerak : dalam batas normal
 Status
1. Telinga
Lokalis
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-), Nyeri tekan (-),nyeri ketok (-),
tanda radang (-) tanda radang (-)
Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Retro-aurikula fistel (-),abses (-) fistel (-),abses (-)
Aurikula Normotia, Nyeri tarik (-) Normotia, Nyeri tarik (-)
CAE Serumen (+) Serumen (+)
Discharge (-) (-)
Membrana timpani
Warna Putih mengkilat seperti mutiara Putih mengkilat seperti mutiara
Refleks (+) jam 5 (+) jam 7
cahaya
Perforasi (-) (-)
 2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan luar
- Hidung : simetris, deformitas (-), massa (-)
- Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

Discaj (-) (-)
Mukosa hiperemis(-), edema (-) hiperemis(-), edema (-)
Konka Edema (-), hipertrofi (-) Edema (-), hipertrofi (-)
Tumor (+) (-)
Septum Deviasi (-)
Lain-lain Massa mudah berdarah
Diafanoskopi Tidak dilakukan
3. Tenggorok
Orofaring
Palatum Simetris, bombans (-)
Arkus faring Simetris, uvula ditengah, refleks muntah (+)
Mukosa Hiperemis (-)
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
 Nasofaring (rinoskopi posterior) : tidak diperiksa
Laringofaring (laringoskopi indirek): tidak diperiksa
Laring (Laringoskopi direk) : tidak diperiksa
4. Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-), massa (-)
Leher lateral : pembesaran nnll (+/+) level 2, konsistensi keras, ukuran
3x3x3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-), warna sama seperti sekitarnya

5. Gigi dan Mulut

Gigi geligi : karies (-)
Lidah: deviasi (-)
Palatum : simetris, bombans (-)
Pipi : simetris, benjolan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Pendengaran (Garpu tala)
Rinne : kanan = (+) AC < BC; kiri = (+) AC > BC
Schwabach : kanan = memanjang
kiri = sama dengan pemeriksa
Weber : lateralisasi ke kanan
Kesan : KP CHL kanan
Pemeriksaan laboratorium (3/4/13): Hb 12,80 gr%, Ht 39,6%, eri 4,80
juta/mmk, leu 7,60 ribu/mmk, Tr 323 ribu/mmk, GDS 118 mg/dl, ur 24
mg/dl, cr 1 mg/dl, alb 3,6 gr/dl, SGOT 24 U/l, SGPT 30 U/l, Na 140
mmol/L, K 4,1 mmol/L, Cl 104 mmol/L
Fungsi N.fasialis : lesi pada N.II kiri
 Pemeriksaan radiologi
MSCT kepala dan orbita dengan kontras
Kesan : massa pada nasofaring kanan kiri, parafaring, retrofaring
space, carotid space, meluas ke cavum nasi, sinus maksilaris kanan
kiri, ethmodalis kanan kiri, sphenoid kanan kiri. Multipel
limfadenopati regio colli dextra sinistra level 1,2,5
X Foto thorax PA : tidak tampak metastasis pada pulmo dan tulang
USG Abdomen : tidak tampak nodul metastasis pada hepar, lien,
paraaorta
 Pemeriksaan Endoskopi
Nasoskopi : mukosa edema (-/-), sekret (-/-)
konka inferior : edema (-/-), permukaan tidak rata (+/-)
Septum : deviasi (-/-)
Massa : (+/-) mudah berdarah, permukaan tidak rata
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Kesan : keratinized squamous cell carcinoma, moderate
differentiation
RINGKASAN
+ sejak 2 tahun yang lalu pasien merasa hidung tersumbat, terus
menerus, hiposmia (+/-), epistaksis (+/-), tinnitus(+/-), telinga terasa
penuh (+/-), kurang pendengaran (+/+), telinga gemrebeg (+/-)
sejak 3 bulan yang lalu pasien merasa penglihatan kabur (+/+), massa
colli (+/+) , nyeri kepala(+). Pada pemeriksaan fisik telinga dan
tenggorokan dbn, pada hidung ditemukan massa pada cavum nasi
kanan, pada palpasi leher ditemukan limfadenopati colli (+/+)
Faktor Risiko yang mendukung yaitu pasien seorang perokok pasif dan
pasien sering mengkonsumsi makanan berpengawet dan berpenyedap.
DIAGNOSIS SEMENTARA
KNF WHO 2 T4N2M0 stadium IV intrakranial, ECOG 1
RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
- subjektif : -
- objektif : -

Terapi
- pro PC 1
- vit. B complex 1 tab/8 jam
- vit. C 300 mg/8 jam
- SF 1 tab/12 jam
- codein 10 mg/8 jam

Pemantauan
keadaan umum, tanda vital, keluhan pasien, kecukupan intake makanan
 Penyuluhan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita
keganasan pada leher dan sudah dilakukan pemeriksaan jaringan
untuk menentukan pengobatan lebih lanjut. Terapi yang diberikan
adalah kemoterapi yang memiliki efek samping seperti rambut rontok.
Prognosis
- Quo ad sanam : ad malam
- Quo ad vitam : ad malam
- Quo ad fungsionam : ad malam