DOLOR SIMPATICO REFLEJO

ELMER JESUS NARVAEZ RODRIGUEZ

MR2 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HOSPITAL II CHOCOPE
 Atrofia de Sudeck. Distrofia Simptica
Algodistrofia.
Causalgia Mayor. Postraumtica.
Causalgia Menor. Edema Crnico
Distrofia Simptica Postraumtico.
Neurovascular. Osteoporosis Postraumtica.
Distrofia Simptica Sndrome hombro-mano.
Refleja. Termalgia.
 VARIEDAD DE CONDICIONES
DOLOROSAS DE LOCALIZACIN
REGIONAL, POSTERIORES A UNA
LESIN, QUE PRESENTAN PREDOMINIO
DISTAL DE SNTOMAS ANORMALES,
EXCEDIENDO EN MAGNITUD Y
DURACIN AL CURSO CLNICO
ESPERADO DEL INCIDENTE INICIAL,
OCASIONANDO CON FRECUENCIA UN
DETERIORO MOTOR IMPORTANTE, CON
UNA PROGRESIN VARIABLE EN EL
TIEMPO.
- SDMS: sndrome de dolor mediado por
el simptico
El trmino dolor mantenido
- SDRC: sndrome de dolor regional simpticamente, se considera que es
complejo
- SDIS: sndrome de dolor un fenmeno variable asociado con
independiente del simptico
un variedad de trastornos,
incluyendo el SDRC tipo I y II.

Some investigators also recognize

"warm" and "cold" subtypes of CRPS:

"Warm" CRPS is distinguished by

increased skin temperature at the
onset of symptoms, further
suggesting this as an inflammatory
type
"Cold" CRPS is differentiated by
decreased skin temperature at the
onset of symptoms

Warm and cold complex regional pain syndromes: differences

beyond skin temperature?
Eberle T, Doganci B, Krmer HH, Geber C, Fechir M, Magerl W,
Birklein F
Neurology. 2009 Feb;72(6):505-12.
- PREDISPOSICIN GENTICA:
- Asociaciones de HLA con SDRC: Un aumento del doble de HLA-A3,
B7 y DR2
- FACTORES DESENCADENANTES
Un estudio reciente :
- las lesiones de tejidos blandos fue el detonante de 40% de los
casos,
- las fracturas en un 25 por ciento,
- infarto de miocardio en un 12 por ciento, y
- los accidentes cerebrovasculares en 3%.

Otros estudios han encontrado:

- En un 35% no se encuentran factores precipitantes
- Aparece en 5 a 20 por ciento de los pacientes con isquemia
miocrdica, y en:
- 12 a 20 por ciento de los pacientes con hemipleja
- En 60 pacientes con SDRC de la rodilla, los procedimientos
artroscpicos fueron el evento precipitante ms comn.
- Algunos casos producidos en pacientes por la colocacin de
un injerto arteriovenoso para hemodilisis o la
administracin de ciclosporina.
 LA INFLAMACIN NEUROGNICA
Liberacin de mediadores inflamatorios que producen los pptidos de los nervios perifricos, neuropptidos que producen
dolor y signos de inflamacin:
(SUSTANCIA P, NEUROPPTIDO Y, PPTIDO RELACIONADO CON EL GEN DE CALCITONINA)

Niveles sricos ms altos de neuropptidos en pacientes con SDRC tipo I respecto a sujetos sanos. Sin embargo,
los niveles en sangre venosa en el miembro afectado y no afectado no eran significativamente diferente en los
pacientes con SDRC.
A pesar de que los reactantes de fase aguda como la PCR y la interleucina-6 no fueron significativamente
diferentes en los dos grupos, otros como la IL-8 y TNF fueron ms altos en los pacientes con SDRC.
Un pequeo estudio encontr que los pacientes con SDRC I, en comparacin con los controles sanos, han reducido
el nmero de linfocitos T citotxicos CD8-positivos y una menor proporcin de las clulas Th1 T helper
Los aumentos significativos en la IL-1 e IL-6, pero no el TNF-alfa en el LCR de individuos afectados por SDRC en
comparacin con los controles, ya sea de salud o con otras condiciones dolorosas
La evidencia en contra de un papel de activacin inmune en el dolor neuroptico fue proporcionada por un ensayo
clnico aleatorio que investig la eficacia y seguridad de dosis de metilprednisolona intratecal (60 mg) No hubo
diferencias entre el tratamiento activo y placebo en la intensidad media del dolor a las seis semanas o en cualquier
medida de otro resultado. El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la falta de pruebas de cualquier efecto
teraputico
LA FUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El papel del sistema nervioso central en la
etiologa del SDRC es sugerido por muchas
observaciones experimentales
Bloqueos unilaterales del simptico dan como resultado una
mejora bilateral del umbral de dolor de la piel. Los puntos gatillo
miofasciales tambin desaparecen (incluso en la extremidad
contralateral al bloqueo simptico).
El EEG cuantitativo y los potenciales evocados somatosensoriales
pueden ser anormales, lo que indica que las vas corticales estn
involucradas
Se ha comprobado en RMN de pacientes con SDRC1 que hay
activacin de la nsula anterior, corteza cingulada posterior y
ncleo caudado ante los estmulos dolorosos
-Conlleva una vasoconstriccin arteriolar seguida de sufrimiento
metablico, vasodilatacion capilar con extravasacion, edema y
liberacin de sustancias txicas que no puede drenarse por vias
venosa ni linftica
- las manifestaciones autonmicas anteriormente atribuidas a la
hiperactividad simptica (al menos en la fase crnica), en la
actualidad se sospecha que es debido a hipersensibilidad a las
catecolaminas
-Al final se produce fibrosis y liberacin de sustancias que
sensibilizan y producen actividad neuronal anormal
 10

A- SENSITIVOS

1.- Dolor espontneo, de caractersticas

quemantes.

2.- Modificado por el ortostatismo.

3.- Sensaciones evocadas anormales:

Alodinia (tctil y trmica).
Hiperalgesia.
Hiperpata.
Hiper o Hipoestesia.
Boas RA. IASP Press, 1996.
 11

B. AUTONMICOS

I. VASOMOTORES;

a.- El 80% presentan diferencias de t>2.5C, por

exceso defecto.

b.- Cambios de coloracin; enrojecimento, palidez,

cianosis.

c.- Cambios iniciales por lesin del sistema simptico, y

posteriores por hiperreactividad a las catecolaminas
circulantes. Boas RA. IASP Press, 1996.
 12

II.- SUDOMOTORES;

- Hipo o hiperhidrtica.

III. - EDEMA;

- Signo mayor en el SDRC.

- Slo se objetiva en el 50%.
- Producido por neuromediadores:
- FGF.
- Neuropptidos.

Boas RA. IASP Press, 1996.

 13

C. MOTORES

1. Fuerza muscular activa disminuida.

2. La presentan el 90% de los pacientes.
3. Afecta a todos los msculos de la porcin distal
de la extremidad.
4. No explicable por el dolor, edemas o contracturas.
5. Provoca gran discapacidad.

Boas RA. IASP Press, 1996.

 14

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

Fase aguda

Fase distrfica
(Dolor,cianosis,frialdad,
cambios trficos)

Fase atrfica

(Atrofia cutnea,muscular,
sea y anquilosis) JJ Bonica. The Management of Pain,1990
 15

SDRC TIPO I EN FASE AGUDA

se considera que dura de 1 a 3 meses y

se caracteriza por severo dolor
quemante, junto con espasmos
musculares, rigidez articular, rpido
crecimiento del pelo y alteraciones en
los vasos sanguneos que hacen que la
piel cambie su color y temperatura.

Boas RA. IASP Press, 1996.

 16

SDRC TIPO I EN FASE DISTROFICA

dura de 3 a 9 meses y se caracteriza

por dolor progresivo en su intensidad,
edema, disminucin del crecimiento
del pelo, trastornos y deterioro
progresivo de uas, desmineralizacin
sea, rigidez articular, y debilidad
muscular.

SDRC TIPO I EN FASE ATRFICA
17
el sndrome progresa hasta el punto en que los cambios en
piel y huesos son irreversibles. El dolor se torna
insoportable y se difunde a todo el miembro o va mas all
del rea afectada. Puede haber marcada atrofia muscular,
deterioro de la movilidad y contracciones involuntarias de
los grupos musculares y tendones flexores de las
articulaciones. Los miembros suelen sufrir retracciones.
FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN

Se describen tres patrones diferentes de propagacin de la enfermedad.

Tipo continuo: los sntomas se propagan de manera ascendente. Por
ejemplo, desde la mano hacia el hombro.
Tipo imagen en espejo: los sntomas se propaga a la extremidad opuesta.
Tipo independiente: los sntomas se propagan hacia un lugar distante del
cuerpo. Este tipo est relacionado con un trauma previo.
La subluxacin del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus y
se asocia con subluxacin de la articulacin del hombro y con
espasticidad (subescapular y pectoral mayor principalmente).
(no se requiere para el diagnstico y el 5-10%

CRITERIOS AISP
de los pacientes no lo tienen)

Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain

Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.
 1. Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier acontecimiento
desencadenante.
2. Debe estar presente al menos un sntoma en tres de las cuatro categoras siguientes:
CRITERIOS BUDAPEST
Sensorial: hiperestesia y/o alodinia.
Vasomotor: asimetra en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetra
en el color de la piel.
Sudomotor/edema: edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin.
Motor/trficos: disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora (debilidad, temblor,
distona) y/o cambios trficos (pelo, ua, piel).
3. Debe presentar al menos un signo durante la exploracin en dos o ms de las
categoras siguientes:
Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mnimo estmulo, pinchazo...) y/o alodinia (al
mnimo roce y/o estmulo trmico y/o presin profunda y/o movimiento articular).
Vasomotor: evidencia de asimetra en la temperatura (> 1 C) y/o cambios en el color de
la piel y/o asimetra en el color de la piel.
Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoracin y/o asimetra en la
sudoracin.
Motor/trficos: evidencia de disminucin de la movilidad y/o disfuncin motora
(debilidad, temblor, distona) y/o cambios de trficos (pelo, ua, piel).
4. No hay ningn otro diagnstico que pueda explicar estos sntomas y signos.
Pruebas diagnsticas:
- Si el coste no es un problema, la RMN puede usarse en cualquier estadio
- El TAC no se recomienda en ningn estadio
- Escintigrafia: til en los estadios 1 y 2, no en el 3.
- Tests autonmicos: pueden dar evidencia objetiva de funcin alterada del SN
simptico. Se sugiere que se usen en casos en que el diagnstico es dudoso o por
problema medico legales.

-El diagnstico diferencial incluye:

- Atrapamiento raices cervicales
- Pancoast
- Vasculitis
- AR
- Neuropata perifrica
- Trombosis venosa,
- Fstula AV
- Esclerosis sistmica
- Angioedema
 Centellograma Oseo
de 3 Fases en SDRC

Fase 1: (angiograma radioactivo): puede demostrar

aumento o disminucin de la captacin dependiendo
del grado de vasoconstriccin en la extremidad en el
momento del anlisis.
Fase 2: (pool sanguneo): generalmente con zonas
calientes de captacin periarticular, ste sndrome se
ha asociado con vasoconstriccin duradera.
Fase 3: (fase sea tarda): con captacin periarticular
(v.g. zonas calientes), todava presentes si hay
vasoconstriccin duradera.
SINDROME DOLOROSO REGIONAL
COMPLEJO
 Termografa

Ejemplo de Termografa Normal

Patrn tpico de termografa en paciente con SDRC en piernas y

pies
Electromiografa (EMG)
Presenta alteraciones en la causalgia,
mientras que en los tipos no debidos
a alteraciones nerviosas el resultado de
estas pruebas es normal.
 TRATAMIENTO:
3 ELEMENTOS
CENTRALES
Rehabilitacin
Manejo del Dolor
Tratamiento Psicolgico

Tratamiento Interdisciplinario
simultneo
Opciones teraputicas en
respuesta a la evolucin
clnica .

Stanton-Hicks M et al. Pain Practice. 2002;

2:1-16.
Stanton-Hicks M et al. The Clinical Journal of
Pain 1998; 14:155-166
 REHABILITACIN
Electroterapia:
TENS
- Supone la base del tratamiento en la SDRC; el
Terapias Interferenciales
resto de tratamientos son, de alguna forma,
Ultrasonido
coadyuvantes.
Biofeedback
Estimulacin Muscular
- La rehabilitacin es imprescindible desde las Iontoforesis
primeras etapas, se debe aplicar de forma Calor
progresiva, prudente y perseverante, e Acupuntura
individualizando segn la evolucin clnica de Elongacin
cada paciente. DesenSibilizacin
Movilizacin activa y pasiva
Masoterapia
- Entre las tcnicas que incluye se encuentran: Etc.
REHABILITACIN

La hidroterapia en fase aguda es de gran utilidad. El miembro afectado del paciente flotar dentro del
agua y al no haber ningn tipo de resistencia, el paciente podr realizar los movimientos con mayor
facilidad. En los casos de hipertermia, el agua fra es muy til.
En la fase crnica, la hiperalgesia tiende a desaparecer, entonces, es en esta fase donde las
movilizaciones pasivas forzadas/progresivas pueden ayudar a mejorar el movimiento. El uso de frulas
posicionadoras es de gran utilidad, ellas permiten mantener a las articulaciones en las posiciones que
queremos mejorar para corregir las deformidades (en flexin o en extensin).
FRMACOS USADOS, MS O MENOS EFICACES

AINE
Corticoides
Quelantes de radicales libres: Manitol
Capsaicina
Antiepilpticos
Antidepresivos
Ansioltcos e hipnticos
Calcitonina
Baclofeno
Tramadol
ANALGSICOS
paracetamol (*4), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),aunque se consideran
poco eficaces, con probable excepcin del tramadol (*B).
La gabapentina a dosis 900-1.800 mg/da, puede ser til en dolores espontneos y
paroxsticos. Se ha utilizado tambin en pacientes con sntomas persistentes de
SDRC durante un periodo de un ao, con resultados satisfactorios, aunque no se
sabe su eficacia a largo plazo (*2-B)
carbamazepina (*4) tiene un efecto menos favorable (otros la consideran efectiva
a dosis de 600 mg/da).
La pregabalina (*4) tambin resulta eficaz para tratar el componente de dolor
neuroptico, al igual que el topiramato, aunque no hemos encontrado estudios
especficos para el SDRC.
Los mrficos, fundamentalmente morfina, fentanilo, oxicodona, y metadona, se
reservarn para dolores graves tanto agudos como crnicos, pero valorando el
riesgo-beneficio que puedan aportar a los pacientes con SDRC (*B-3C).
 CORTICOIDES (3C) [B]
Utilizacin controvertida, pero muy usados.
La eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del SDRC -
1 no ha sido bien estudiada,
Slo hay 2 estudios, 1994 y 2005, y ambos demostraron
beneficio.
Se utilizan a dosis de: prednisona 30-40-60 mg/ da, en dosis
repartidas, efectuando una reduccin gradual de la dosis
en 2-4 semanas.
Otros autores consideran esta terapia efectiva a corto y largo
plazo (un ao), a dosis de 30 mg/da con disminucin
progresiva hasta un mximo de unas 12 semanas.
Otros la utilizan a dosis de 60-50-40 mg da segn la gravedad
clnica y con descenso escalonado de la dosis durante 17-
25 das, siendo necesaria una segunda tanda en un escaso
nmero de pacientes (1,2,3 y 5 meses), con resultados
igualmente satisfactorios
MS FRMACOS
En Holanda se utiliza como terapia estndar el dimetilsulfxido (DMSO) (2-A2-B) al 50% en crema, aplicada 5 veces al da, y la
acetilcistena (3-A2) 600 mg 3 veces al da. Se han realizado estudios coste-efectividad y coste-utilidad durante 52 semanas,
con resultados similares, aconsejando por su eficiencia y comodidad el DMSO. Sin embargo, el DMSO parece ms eficaz en la
fase caliente del SDRC y en especial si se afectan los miembros inferiores, y la acetilcistena parece ms apropiada para tratar el
SDRC en fase fra y si estn afectados los miembros superiores. Hay autores que consideran que el DMSO es eficaz para los
sntomas inflamatorios, pero sin alivio significativo del dolor [B].
La talidomida se ha utilizado con xito en pacientes que presentan esta enfermedad durante aos, cuando han fracasado otras
terapias, a dosis de 200 mg/da, aumentndola a 400 mg/da despus de haber transcurrido dos semanas, aprecindose
respuesta evidente alrededor de unas 4-6 semanas, y con dosis de mantenimiento de 100 mg/da. Este tipo de tratamiento
est todava sujeto a un estudio multicntrico para que pueda corroborar su utilidad con las suficientes garantas para su
aplicacin como terapia alternativa frente al SDRC.
Inhibidores de la N-metil-D-aspartato (NMDA), como la memantina resulta efectiva por va oral a dosis iniciales de 5 mg/da
con aumento de 5 mg cada dos das, hasta alcanzar los 30 mg/da repartida en dos tomas cada 12 horas durante 8 semanas. La
ketamina ev (3-C) tambin parece ser efectiva para el tratamiento del SDRC, en casos refractarios a los tratamientos
convencionales. En ambos casos existe un escaso nmero de pacientes estudiados, siendo necesaria la realizacin de estudios
multicntricos para confirmar estos resultados.
Otros como la amantadina y el dextrometorfano carecen de estudios para el SDRC.
CALCITONINA (1-A1) [B].

Se ha utilizado con buenos resultados. Inicialmente la administraremos inyectada a dosis de 100

U/da, durante 4-8 semanas, seguido de otras 4-8 semanas a das alternos. Se administrar a las
cuatro horas suplementos de 600 mg/da de calcio y 400 UI de vitamina D. Otros autores la
prescriben por va intranasal 100-200 UI/da durante 2 meses.
Su utilizacin es controvertida; as, hay autores que la consideran inefectiva y otros afirman su
eficacia
VIA TRANSCUTNEA

La utilizacin tpica de capsaicina (*4) aplicada 4 veces al da

durante el estadio agudo de la DSR puede ser beneficiosa en
algunos pacientes, pero para demostrar que tiene eficacia
deberemos esperar 4 semanas

La lidocana al 5% en parches parece ser una terapia coadyuvante

adecuada, pero precisa de mayor investigacin.
FRMACOS ACTIVOS EN EL SISTEMA SIMPTICO
La clonidina (10 mg/da) en parches puede servir para reducir la hiperpata local.

El dinitrato de isorbida se ha utilizado en un pequesimo estudio con 5 pacientes, aplicando 1 g de

ungento que contiene 1% (10 mg) cuatro veces al da durante 10 semanas, con moderado efecto
sobre el dolor, y con algn efecto secundario a su absorcin sistmica, por lo que ser preciso un
estudio con un nmero mayor de pacientes para evaluar realmente su eficacia.

El nifedipino (10-30 mg/da) puede ayudar a reducir el dolor relacionado con la alteracin vascular
que produce este proceso (3-C).

El propanolol a dosis de unos 40 mg/UNA -DOS veces al da, puede ser de utilidad para bloquear los
receptores simpticos.
Otros utilizan los bloqueantes del sistema adrenrgico como la fenoxibenzamina (FBZ). Se ha
publicado un estudio con 4 pacientes tratados con FBZ, con resultados satisfactorios en la mayora
de ellos, utilizando 10 mg/da durante meses, siendo necesaria la vigilancia de efectos secundarios
que pueda ocasionar y en caso de aparecer, disminuir la dosis de esta medicacin y/o tomarla ms
espaciada en el tiempo (por ejemplo cada 2-3 das o ms), siendo una alternativa ms en pacientes
refractarios a otros tratamientos (3-C).
MS FRMACOS
Las inmunoglobulinas ev pueden mejorar los
casos refractarios a otras terapias en pacientes
que presentan
dolor de ms de 6 meses de evolucin. Se
requiere otros estudios que impliquen un
mayor nmero de pacientes y que determinen
la dosis ptima de este frmaco.
Respecto a la toxina botulnica A, no existen
pruebas suficientes de su eficacia en el
tratamiento de la distona en el SDRC (*3-C).
Los bifosfonatos como el
pamidronato endovenoso, a dosis de
30-60 mg/da, durante tres das
seguidos, han demostrado su eficacia
en un plazo de 90 das. Otros autores
lo utilizan a dosis de 60 mg,
repitindola a los 2 y 4 meses.
Tambin se ha comunicado buenos
resultados con el clodronato, a dosis
de 300 mg ev/da durante 10 das o
con alendronato 7,5 mg ev durante 3
das consecutivos. Otros utilizan
alendronato a dosis de 40 mg/da oral
durante 8 semanas, con mejora tanto
del dolor como de la movilidad.
Estos frmacos han demostrado su
eficacia clnica a largo plazo (4
semanas a 180 das) [A].
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CONCLUSIN
Para dolor constante asociado con inflamacin:
AINEs.
Para dolor constante no causado por inflamacin:
Agentes que actan en el SNC por mecanismos atpicos
(v.g. tramadol)
Para Dolor constante o espontaneo (paroxismos) y trastornos
de sueo
Antidepresivos (v.g. amitriptilina, doxepina, nortriptilina,
trazodone, etc)
Mexiletina (lidocana oral) experimental
Para descargas paroxsticas espontaneas
Anticonvulsivantes (e.g. carbamazepina, gabapentina
pregabalina
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CONCLUSIN

Para dolor SDRC difuso, severo, refractario a terapias menos agresivas

AINES-Opioides orales
Para el tratamiento del dolor simpaticamente mantenido
Clonidina (parches)
Para calambres musculares (espasmos y distona) de dificil tratamiento.
Clonazepam
Baclofeno
PREGABALINA
AMITRIPTILINA
GABAPENTINA
Para dolor superficial localizado relacionado a injuria de nervio
Capsaicina , lidocaina, otros. (crema)
PREVENCIN
Vitamina C
2009 AAOS 500mg vitamina C al da por 50 das
Evidencia moderada riesgos no superan beneficios

225 artculos
No queda claro la plausibilidad biolgica
Aun cuando no se cumplen todos los criterios de causa efecto,
dado el bajo riesgo y costo, se permite recomendar su uso