LAPORAN KASUS BESAR

Perempuan 36 tahun ,
laryngopharyngeal reflux
Disusun oleh :
Deskanita Amitri I
22010112210155

Penguji :
dr. Anna Mailasari K.D , Sp.THT-KL, M Si Med
IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap : IS
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat lengkap : Jalan Jrobang Pajak No.20 RT 6 RW 8, Kel. Ngesrep,
Kec. Banyumanik, Semarang
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
No. RM : C336121
 Daftar Masalah
Masalah Aktif Masalah Tidak Aktif
1. Tenggorok terasa mengganjal

2. Batuk saat makan dan berbaring

3. Rasa tercekik di tenggorok

4. Sulit menelan
5. Suara serak
5. Perut kembung
6. Ulu hati perih
7. Gastritis (5, 6)
8. Hipertropi konka (+/+), permukaan tonsil tidak rata (+/+),
kripte melebar (+/+), granulasi dinding hipofaring

9. Laryngopharyngeal reflux (1, 2, 3, 4, 5, 8 )

 ANAMNESIS
Autoanamnesis
Tanggal : 2 April 2013
Jam : 10.30 WIB
Tempat : Poli laring-faring THT

Keluhan utama
tenggorok terasa mengganjal
 Perjalanan Penyakit Sekarang
5 tahun yang lalu pasien mengeluh tenggorok terasa mengganjal,
hilang timbul.
1 tahun yang lalu semakin sering dan memberat. Pasien merasa
ada lendir pekat di tenggorok, sudah berusaha dikeluarkan namun
tidak tuntas. Terkadang pasien batuk saat makan dan berbaring.
Pasien merasa tercekik di tenggorok. Perut terasa kembung dan ulu
hati terasa perih. Suara serak (+).
1 minggu yang lalu pasien merasa makanan padat & cair sulit
ditelan dan ada sisa di tenggorok. Pasien berobat ke dokter umum
namun belum sembuh total kemudian pasien periksa ke poli THT
RSUP Dr Kariadi.
 RPD :
Riwayat sakit gula, darah tinggi dan alergi disangkal
Riwayat sering batuk lama disertai dahak darah (-)
Riwayat gastritis (+) sejak 10 tahun yang lalu
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sakit gula, darah tinggi dan alergi di keluarga disangkal
Riwayat Sosek : Pasien bekerja sebagai PNS. Pasien memiliki 2 anak
belum bekerja. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan sosial
ekonomi cukup.
Pasien sering menyantap makanan pedas dan bersantan.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : kompos mentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas : baik
Status gizi : normoweight
Kulit : turgor cukup
Konjungtiva : anemis (-/-)
Nadi : 80x /menit
Tensi : 110/60 mmHg
Nafas : 22x/menit
Suhu : Afebris
Anggota gerak : dalam batas normal
 Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
tanda radang (-) tanda radang (-)
Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Retro-aurikula Nyeri tekan (-),fistel (-) Nyeri tekan (-),fistel (-)

Aurikula Nyeri tarik (-), normotia Nyeri tarik (-), normotia

CAE Oedema (-), hiperemis (-), sekret (-) Oedema (-), hiperemis (-), sekret (-)
Discharge (-) (-)
Membran timpani

Warna Putih mengkilat seperti mutiara Putih mengkilat seperti mutiara

Refleks cahaya (+) jam 5 (+) jam 7

Perforasi (-) (-)

 2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan luar
Hidung : simetris, deformitas (-), benjolan (-)
Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Rhinoskopi Kanan Kiri
Anterior
Discharge (-) (-)
Mukosa Hiperemis (-), pucat (-) Hiperemis (-), pucat (-)
Konka Hipertrofi (+), oedema (-) Hipertrofi (+), oedema (-)
Massa tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
3. Tenggorok
Palatum : simetris, bombans (-)
Arkus faring : simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+)
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-)
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran : T1 T1
Warna : hiperemis (-) hiperemis (-)
Permukaan : tidak rata tidak rata
Kripte : melebar melebar
Detritus : (+) (+)
Membran : (-) (-)
Peritonsil : abses (-) abses (-)
Laryngofaring (Laryngoskopi indirek)
- Mukosa : edema (-), hiperemis (-)
- Valekula : edema (-), hiperemis (-)
- Reses piriformi : edema (-), hiperemis (-)
- Porta esofagus : edema (-), hiperemis (-)
- Lain-lain : granulasi di dinding hipofaring (+)
4. Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Leher lateral : pembesaran nnll. (-)
Leher anterior : pembesaran nnll (-)

5. Gigi dan Mulut

Gigi geligi : karies (-), tumpatan (-)
Lidah : normoglosi, deviasi (-), atrofi papil (-)
Palatum : bombans (-)
Pipi : benjolan (-/-), nyeri tekan (-/-)
 PEMERIKSAAN KHUSUS / PENUNJANG

Tes Pendengaran (Garpu tala)

Rinne : kanan = (+) AC > BC; kiri = (+) AC > BC
Schwabach : kanan = sama dengan pemeriksa
kiri = sama dengan pemeriksa
Weber : tidak ada lateralisasi
 Ringkasan
Seorang perempuan 36 tahun datang ke poli THT RSUP Dr.
Kariadi dengan keluhan tenggorok terasa mengganjal, hilang
timbul, semakin sering dan memberat. Terasa ada lendir pekat di
tenggorok yang sulit dikeluarkan. Batuk saat makan dan
berbaring (+). Tenggorokan terasa tercekik (+). Suara serak (+).
perut kembung (+). Perih di ulu hati (+). Sulit menelan (+).
Pemeriksaan fisik = status generalis dbn, telinga dbn, hidung
terdapat hipertrofi konka (+/+) dan sinus paranasal dbn,
tenggorok : tonsil permukaan tidak rata, kripte melebar.
Laringofaring terdapat granulasi di dinding hipofaring. Kepala
dan leher dbn.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
1. Laryngopharyngeal reflux (LPR)
2. Laryngitis kronik

Diagnosis Sementara
Laryngopharyngeal reflux (LPR)
 RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik
Reflux Symptom Index (RSI), total skor = 22
Reflux Finding Score (RFS) dengan endoskopi fleksibel

Terapi
Lansoprazol 30 mg/ 12 jam selama 4 minggu
Pemantauan

Progresivitas penyakit, komplikasi, efek samping obat

Penyuluhan

-menghindari kafein, coklat, alkohol, minuman soda, makanan yang

digoreng/ berminyak, santan, pedas
-berhenti makan 3 jam sebelum tidur
-menghindari pakaian ketat/ mengikat
-mengurangi stress
 PROGNOSIS

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam