DOCENTE: VANESSA JARAMILLO M. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SECTOR PRIVADO: EPS, IPS
SECTOR PUBLICO: Direcciones seccionales, distritales y
locales de salud IPS publicas, EPS, ESE. Fondo de Solidaridad y Garanta en Salud - FOSYGA DEFINICION Es un servicio publico esencial y obligatorio cuyo objeto es garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo, cuidado y atencin en salud OBJETIVOS DEL SISTEMA Regular el servicio publico esencial de la salud y crear condiciones de acceso a toda la poblacin en todos los niveles de atencin. PROCESOS QUE COMPRENDE Fomento, prevencin, tratamiento y rehabilitacin RIESGOS QUE ATIENDE - Enfermedad general: afecciones en salud de la persona que no tiene relacin con el trabajo ni con el medio en que se realiza - Maternidad. AFILIACION
la afiliacin podr ser individual o colectiva a
travs de las empresas, las agremiaciones, o por asentamientos geogrficos el carcter colectivo de la afiliacin ser voluntario, por lo cual el afiliado no perder el derecho a elegir o trasladarse libremente entre entidades promotoras de salud. FINANCIAMIENTO
Para su financiamiento y administracin el sistema
general de seguridad social en salud esta compuesto por dos regmenes que coexisten articuladamente, como lo son: el contributivo - al cual deben estar afiliada la poblacin laboral del pas El subsidiado - al cual debe estar afiliada la poblacin que no pueda sufragar el costo total o parte del costo el servicio. quienes pueden ingresar?
Las personas afiliadas como contribuyentes al rgimen
contributivo Las personas beneficiarias al rgimen subsidiado Las personas vinculadas o participantes que son las personas que sin tener calidad de beneficiarios del rgimen subsidiado, temporalmente pueden recibir servicios Garanta mnima para los afiliados
Todos los afiliados de seguridad social en salud recibirn
como mnimo un plan integral de proteccin de salud con atencin preventiva, medico quirrgica y medicamentos esenciales denominado plan obligatorio de salud POS. La prestacin mas importante para el afiliado es el POS este plan suministra el cuidado medico bsico para el afiliado, incluyendo tratamiento preventivo, medico- quirrgico y medicamentos esenciales. AFILIACION DEL GRUPO FAMILIAR
Los afiliados debern inscribir ante la EPS a
cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar . Cuando varios miembros de un mismo grupo familiar estn vinculados a la fuerza laboral mediante contrato de trabajo como servidores pblicos o trabajadores independientes cada uno de ellos deber cotizar para garantizar la solidaridad de todo el sistema Es posible la afiliacin de personas que dependan econmicamente del afiliado y sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad podrn ser incluidos en grupo familiar, pagando un aporte adicional equivalente al valor de la unidad de PAGO POR CAPITACION correspondiente segn la edad y genero de la persona. Unidad de Pago Por Capitacin UPC Es un valor anual fijo que reciben del sistema las EPS por la prestacin de los servicios del plan obligatorio de salud, a cada uno de los afiliados siempre y cuando el grupo familiar haya pagado las cotizaciones correspondientes. Grupos etarios: menores de 1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 14 aos, de 15 a 44 aos, de 45 a 59 aos, mayores de 60 aos EL POS
EL plan obligatorio de Salud comprende
los servicios, procedimientos y suministros que el SGSS en salud garantiza a las personas aseguradas con el propsito de mantener y recuperar la salud. ( LISTADO DEL POS) ACCION DE TUTELA
Es el mecanismo de proteccin de los
derechos fundamentales frente a acciones u omisiones de las autoridades pblicas y los particulares, en los casos establecidos en la constitucin y la ley. Se adelanta mediante un procedimiento judicial preferente y la decisin no puede exceder de 10 das. Los derechos constitucionales que pueden ser amparados por la accin de tutela son los fundamentales ya sea por su amenaza o violacin directa o indirecta, es decir por la vulneracin de otros derechos q sin ser fundamentales afectan los fundamentales. La tutela procede nicamente cuando el afectado no dispone de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable El fallo judicial es de inmediato cumplimiento y consiste en una orden para quien est vulnerando el derecho se abstenga de hacerlo o de seguir una actuacin que lo transgreda. Si la persona incumple la orden incurrir en desacato sancionable con arresto hasta de 6 meses y multa hasta de 20 salarios mnimos mensuales ms las sanciones penales a las que tuviera lugar. COMPETENCIA JUDICIAL
La accin de tutela debe presentarse ante
el juez del lugar donde ocurri la violacin o amenaza. EL FALLO
Despus de los 10 dias de la
presentacin de la tutela el juez dictara fallo el cual contendr la determinacin del derecho tutelado, la orden de la conducta a cumplir, el plazo para cumplimiento (48 horas). EFECTOS La accin de tutela garantiza al agraviado el pleno goce de su derecho y volver al estado anterior a la violacin. Ejemplos: Derecho a la salud, derecho a la educacin. REQUISITOS DE FORMA
- Juez ante el cual va dirigida
- Referencia: accin de tutela. - Nombre del accionante. - Nombre del accionado. - Solicitud. - Hechos. - Argumentos jurdicos. - Peticin. - Pruebas. - Anexos. - Notificaciones. DERECHO A LA SALUD
La jurisprudencia de la corte constitucional
ha considerado la salud como derecho de segunda generacin puesto que tiene nexo con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, por lo cual se puede proteger por va de tutela. LMITES AL DERECHO A LA SALUD
La Corte constitucional en bastantes
sentencias ha negado servicios de salud solicitados por va de tutela admitiendo que el servicio de salud prescrito por el mdico no est en el POS ( Plan obligatorio de salud ) Puesto que su exclusin no desconoce aspectos importantes de la salud o de la vida del interesado, por ejemplo: servicios de salud estticos, gafas y cirugas de ojos, tratamientos de fertilidad, tratamiento de desintoxicacin, prtesis, baips gstricos, servicios de odontologa y alergias. CASOS CONCRETOS DE RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA SALUD. a) La entidad niega el servicio porque no se encuentra incluido en el POS: la persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad. Debe haber orden mdica y en su ausencia un examen diagnostico que permita establecerlo. Tambin cuando el servicio de salud se interrumpa ya que este debe ser continuo, cuando una EPS suspende el suministro de un tratamiento mdico, no se admiten justificaciones por razones presupuestales o administrativas. Al igual si una persona no puede trasladarse al lugar distinto al de su residencia, ya que en su territorio no hay entidades que presten el servicio , puede recurrir a la accin de tutela para que la entidad territorial en la que se encuentra corra con los costos si carece de capacidad econmica. b) La entidad niega el servicio a pesar de estar incluido en el POS porque la persona no cancela el copago: para adquirir el servicio es necesario una cuota del pago del servicio a pesar de que la entidad est en derecho de cobrar esas sumas de dinero no por eso se admite que se vulnere el derecho a la salud. Debe demostrarse la incapacidad de pago para que proceda la tutela c) La entidad niega el servicio a un nio por no estar incluido en el POS. ACTIVIDAD
- Taller en parejas anlisis de hechos y
procedencia de tutela. Material: Listado actualizado del POS