VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

REALIZADO POR:
Marcela A. Ramrez
Fisioterapeuta

MODULO:
ATENCIN AL USUARIO

INSTITUTO TECNICO SUPERAR

I.T.S
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

OBJETO:
Garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la
comunidad para obtener la calidad
de vida acorde a la dignidad
humana, mediante la proteccin de
las contingencias que la afecten.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

OBJETIVO:
Regular el Servicio Pblico esencial
de salud y crear condiciones de
acceso en toda la poblacin al servicio
en todos los niveles de atencin.
 PRINCIPIOS GENERALES

EFICIENCIA: Mejor uso INTEGRALIDAD: Total

de Recursos financieros, cobertura de las
administrativos y contingencias que
tcnicos disponibles. afectan la salud.

UNIVERSALIDAD: No SOLIDARIDAD: Mutua

discriminacin de las Ayuda entre las
personas. personas.
 PRINCIPIOS GENERALES

UNIDAD: Articulacin de
polticas, instituciones,
regmenes, procedimientos
y prestaciones.

PARTICIPACION:
Intervencin de la
Comunidad en la
Organizacin, Control,
Gestin y Fiscalizacin del
Sistema.
 FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN
SALUD

EQUIDAD: Igual calidad del

servicio para todas las
personas.
OBLIGATOREIDAD: La
Afiliacin es responsabilidad
del Empleador y del Estado.
PROTECCION INTEGRAL: El
Sistema brindar proteccin
integral en Salud a la
poblacin.
LIBRE ESCOGENCIA: Los
usuarios son libres para
decidir sus IPS y EPS.
FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN
SALUD

AUTONOMIA DE INSTITUCIONE

DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA

PARTICIPACION SOCIAL

PARTICIPACION CIUDADANA

CALIDAD
 AFILIADOS AL SISTEMA

Todo colombiano participar en el servicio pblico

esencial de salud que permite el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
 AFILIADOS AL SISTEMA

PERSONAS VINCULADAS AL
AFILIADOS AL SISTEMA DE SISTEMA
SEGURIDAD SOCIAL
Personas que por
Mediante Rgimen incapacidad de pago y
Contributivo: Personas con mientras logran ser
capacidad de pago beneficiarios del rgimen
Mediante Rgimen subsidiado tendrn
Subsidiado: Sin capacidad de derecho a los servicios de
pago para cubrir el monto total salud.
de la cotizacin. Poblacin ms
pobre y vulnerable del pas en
reas urbana y rural.
 GARANTIAS DE LOS AFILIADOS

Servicios del Plan

Obligatorio de Salud.
Atencin en todo el pas.
Libre escogencia y
traslado entre EPS e IPS.
Participacin de las
entidades rectoras,
promotoras y
prestadoras.
(Art. 159)
COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

AFILIADOS AL SISTEMA SOCIAL DE SALUD

(Datos Estimados en Personas)
ENTIDADES AFILIADOS

19 Entidades Promotoras de Salud (EPS) 3,571,852

Sistema Privadas
Contributivo 11 Entidades Promotoras de Salud (EPS) 387,857
Pblicas
Seguro Social 8,197,510
Caprecom 221,854
Cajanal 476,986

16 Administradoras de; Rgimen 3,652,946

Subsidiado (ARS)
Sistema
27 Cajas de Compensacin Familiar 1,583,359
Subsidiado
159 Entidades Solidarias de Salud 2,792,696
TOTAL SISTEMA SOCIAL DE SALUD 20,885,060
 BENEFICIOS DEL SISTEMA

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Este plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y

enfermedad en general, en las fases de promocin y fomento de la salud y
la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las
patologas.
 BENEFICIOS DEL SISTEMA

COBERTURA FAMILIAR

Cnyuge o compaero (a)

permanente del afiliado.
Hijos menores de 18 aos que
hagan parte del ncleo familiar y
dependan econmicamente de este.
Hijos mayores de 18 aos que
tengan incapacidad permanente.
Hijos menores de 25 aos que sean
estudiantes con dedicacin
exclusiva. (Art. 163)
OTROS BENEFICIOS DEL SISTEMA

Preexistencias
Atencin Bsica
Atencin Materno Infantil
Riesgos Catastrficos y
Accidentes de Trnsito
Atencin Inicial de
Urgencias
Planes Complementarios
 DIRECCION DEL SISTEMA

El Sistema est bajo la orientacin, regulacin, supervisin y

control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atender
las polticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la
lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud.
 ORGANIZACION DEL SISTEMA

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

Son aquellas entidades responsables de la afiliacin y el registro de

los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del
Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin bsica ser organizar
y garantizar la prestacin del Plan Obligatorio de Salud a sus
afiliados
 ORGANIZACIN DEL SISTEMA

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

Son las entidades mdicas o paramdicas a travs de las cuales se presta

el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Pueden ser de naturaleza privada, pblica, mixta o pertenecer al sector
solidario de la economa.
 ORGANIZACIN DEL SISTEMA

FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD

Prestar servicios en su nivel de atencin correspondiente a los

afiliados y beneficiarios.
Deben laborar con calidad y eficiencia.
Tendrn autonoma administrativa, tcnica y financiera.
Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos por el Ministerio
de Salud.
 FINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN CONTRIBUTIVO

El rgimen contributivo se financia exclusivamente por medio de

cotizaciones. La tasa de cotizacin es del 12%. (8% para el empleador,
4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados).
De la cual:

Un punto se va al sistema subsidiado

0.5 puntos son para promocin y prevencin
10.5 puntos son para el propio sistema contributivo
 FINANCIACION DEL SISTEMA

REGIMEN SUBSIDIADO

El sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber:

45% proviene de un porcentaje de la nmina del pas.

33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nacin).
10% Est formado por el situado fiscal. (Departamentos)
9%. Esfuerzos propios. (Municipios).
3%. Cajas de Compensacin Familiar.
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

CONTROL Y EVALUACION DE LA
CALIDAD DEL SERVICIO EN
SALUD
Es facultad del Gobierno Nacional
expedir las normas relativas a la
organizacin de un sistema
obligatorio de garanta de calidad
de la atencin en salud, incluyendo
la auditora mdica, de obligatorio
desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto
de garantizar la adecuada calidad
en la prestacin de los servicios.
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

CONTROL FISCAL

El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se har por las
respectivas Contraloras para las que tenga carcter oficial y, por los controles
estatutarios para las que tenga un carcter privado.
SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD

Es el Conjunto de
acciones y procesos
regulados con que
cuenta el Estado para la
evaluacin, seguimiento
y control para obtener la
calidad de la atencin en
salud.
 COMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE
GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD

Subsistema de Informacin
Tecnologa Biomdica
Control de Gestin
Idoneidad del Recurso Humano
Calidad de Otros Insumos
Licenciamiento
Acreditacin
Participacin del Usuario
COMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN
LAS EPS

Subsistema de Informacin.
Coordinacin del Sistema
Auditora Mdica
Control de Gestin
Red de Servicios
Evaluacin de Satisfaccin de Usuarios
Incentivos para un mejor servicio.
 VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

CAUSAS DE REVOCACION DEL CERTIFICADO DE AUTORIZACION

Peticin de la Entidad Promotora de Salud.

Incumplimiento de requisitos establecidos.
Cuando no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses.
Cuando ejecute prcticas de seleccin adversa.
Cuando se compruebe que no se presta efectivamente los
servicios del Plan Obligatorio de Salud.
 COMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL
SISTEMA EN LAS IPS

Subsistema de Informacin
Coordinacin del Sistema
Auditora Mdica
Comits Tcnico-Cientficos
Mantenimiento Hospitalario
Control de Gestin
Satisfaccin de Usuarios
Control de Insumos
Plan de Desarrollo Institucional
 AUDITORIA MEDICA

AUDITORIA MEDICA

Evaluacin sistemtica de la Atencin en Salud principalmente en

su proceso y resultado.

PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA

Objetividad
Documentacin
Planeacin
Publicidad
Continuidad
Autonoma de la prestacin de Servicios de Salud
MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICA

FUNCIONARIO AUDITOR
Auditor Principal
CONSEJO MDICO AUDITOR
Auditora Mdica
COMITS AD-HC DE AUDITORA
Comits Temporales
AUDITORA MDICA EXTERNA
 DICTAMEN DE AUDITORIA MEDICA

Destinatario
Descripcin del Problema
Metodologa Adoptada
Anlisis de la Informacin
Concepto
Recomendaciones
Lugar y Fecha de emisin
Firma del Auditor (es)
 GUIAS DE ATENCION INTEGRAL

Todas las IPS deben contar con Guas de Atencin

Integral, al menos para cada una de las 10 primeras
causas de morbilidad y de mortalidad de la
Institucin.
VISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIN DE LOS
PROCESOS INVESTIGATIVOS

Las Direcciones
Seccionales, Distritales y
Municipales, deben
ejercer inspeccin y
vigilancia de la
aplicacin de las
disposiciones.
COMIT TECNICO-CIENTIFICO

FUNCIN

Anlisis y expedicin de un dictamen de

auditora mdica, en los casos que exista
inconformidad por parte del usuario.

Este comit es convocado por la direccin

Seccional de Salud.
REFLEXIONES EN EL CLCULO DE LA UNIDAD DE
PAGO POR CAPITACIN (UPC)
 Qu Es ?
MISIN

La Comisin de Regulacin en Salud es la entidad del

Estado para el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, encargada de expedir las normas regulatorias
para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de
los habitantes del territorio nacional.
 QU HACE LA COMISIN DE REGULACIN EN
SALUD?

1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).

2. Definir y revisar, como mnimo una vez al ao, el listado de

medicamentos esenciales y genricos que harn parte de los Planes de
Beneficios.

3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin de cada

Rgimen.

4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus

beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.

Fuente: Ley 1122 de 2007

 QU ES LA UPC?
FUENTES DE FINANCIACIN
 QUE ES LA UPC

Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos

de atencin de sus afiliados y tener un margen de recursos para
cumplir con la administracin del riesgo y de la operacin. Esta unidad
no es el valor de POS, es una prima que adems de garantizar el pago
de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la funcin de
administracin.
 ORIGEN Y DESTINO DE LOS
RECURSOS EN SALUD RC
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
Aportes por Pagos Compartidos
Cotizacin (Obligatorios)
Obligatoria

Origen /
Fuentes Cuotas
12,5% del
Moderadoras
IBC
Copagos
Destinacin /
- UPC Uso - Recursos
- % del IBC para P y P complementarios
- % del IBC Enf. Gral /
Incapacidades
para financiacin
- Licencias de Maternidad del plan de
- % Solidaridad FOSYGA
beneficios
Fuente: Barn, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.
 ORIGEN Y DESTINO DE LOS RECURSOS
EN SALUD RS
REGIMEN
SUBSIDIADO
FOSYGA OTROS
Art. 44 L 1438/11
ENTE Recursos
TERRITORIA 1.5% IBC Recaudo
L Regmenes IVA Ley
especiales y de 1393 de
SGP excepcin. 2010
Esfuerzo
Propio Hasta 1.5% del IBC Rendimient
(ETESA, del RC os
Rentas CCF Financieros
Cedidas), PGN
Regalas, Cotizaciones Recursos
Otros Patronos con Parafiscale
afiliados al RS s de las
Recursos Fuente:
aportes
Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001
 SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO

La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o ms en las condiciones

microeconmicas del equilibrio de los agentes: aseguradores,
hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las
macroeconmicas del financiamiento pblico. Dado el blindaje de
cobertura derivado de la condicin de progresividad, la sostenibilidad
macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo.
 DIMENSIN DEL ANLISIS

MICRO
El valor y suficiencia de la UPC segn los riesgos del
Plan de Beneficios a cubrir.
El valor de los copagos y de las cuotas moderadoras.

MACRO
La evolucin y sostenibilidad de las fuentes de
financiacin de la UPC y de las dems prestaciones
del SGSSS.
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS
DEFINICIN DE COPAGO

Porcentaje del valor de un servicio

que debe ser asumido por los
beneficiarios por los servicios de
hospitalizacin, ciruga, ayudas
diagnsticas y de laboratorio de
mayor complejidad y por los
tratamientos odontolgicos y las
terapias
VALOR DE LOS COPAGOS RC 2014
NO COPAGO RC
VALOR COPAGO RS 2014
CALCULO DE COPAGOS
DEFINICIN DE CUOTA MODERADORA

La cuota
moderadora es un
aporte en dinero
que efecta el
afiliado, al utilizar
los servicios
ofrecidos por el
Plan Obligatorio
de Salud, a fin de
moderar el uso de
los mismos.
CUNDO SE DEBE PAGAR CUOTA MODERADORA?

Hay lugar al cobro de cuotas moderadoras tanto para el afiliado como

para sus beneficiarios, en las siguientes actividades y procedimientos:
CUL ES EL VALOR DE LA CUOTA MODERADORA?

El valor de la cuota moderadora est directamente relacionado con el

Ingreso Base de Cotizacin, reportado por el afiliado cotizante en la
autoliquidacin de aportes. Este valor se expresa en salarios mnimos
legales mensuales vigentes. Los afiliados se clasifican en tres
categoras: A, B y C; de acuerdo con la categora se cobra el valor de la
cuota moderadora.
Cuando los dos cnyuges cotizan en la misma EPS,
dentro del mismo nmero de contrato, el valor de la
cuota moderadora corresponder a aquel cotizante
que perciba el menor IBC (Ingreso Base de Cotizacin).
VALOR CUOTA MODERADORA RC 2014
VALOR CUOTA MODERADORA RS 2014

EL REGIMEN SUBSIDIADO EN GENERAL NO

COBRA CUOTA MODERADORA.
GRACIAS