TIFUS

Luis Enrique Vsquez Gil

Servicio Infectologa HNHU
 TIFUS

Grupo de enfermedades causado por Rickettsias.

Tifus exantemtico causado por R prowazekii
Tifus murino causado por R typhi
Tifus de los matorrales causado por O tsutsugamushi
Grupo de las fiebres manchadas (no lo vamos a tocar
hoy)

Este grupo de enfermedades tiene ciertas caractersticas.

Las Rickettsias son un tipo de bacteria que tienen ciertas
caractersticas que iremos hablando
 Rickettsia prowazekii es la unica rickettsia que causa
epidemias con gran mortalidad
Epidemias asociadas a situaciones de emergencia
Amenaza latente remergente en la Guerra civil de
Burundi en 1997 (100000 afectados) (lo lee)

La Rickettsia prowazekii es el prototipo de todas estas

enfermedades. La nica que tiene como reservorio al ser
humano. Es la que esta asociada a epidemias, que son
importantes y se dan en situaciones de emergencia
 RICKETSIAS

Diferentes bacterias Gram

negativas
Familia Rickettsiaceae,
incluye tambin Coxiella y
Ehrlichia.
Tienen la caracterstica de
ser Parasitos intracelulares
obligados, es decir en
general viven dentro de la
clula aunque tambin
dicen que pueden persistir
en vida libre pero su
viabilidad es corta
 RICKETSIAS
Corta viabilidad fuera de los vectores.
Dificil cultivo en laboratorio.
Ciclo vital: Intervienen artropodos y reservorios
mamferos.
Hombre hospedero accidental a excepcin de R
prowazekii

Una caracterstica muy importante de su ciclo vital es que

de toda manera van a tener de reservorios mamferos. En
el caso de la R. prowazekii el reservorio principal ser el
hombre y su vector ser el piojo y en la R. tifi sern los
roedores.
El hombre es un hospedero accidental en la mayora de
ellos excepto en la r. prowazekii que es el definitivo.
 RICKETSIAS

En cuanto a sus caractersticas microbiolgicas:

1. No son fciles de colorear con los mtodos
habituales
2. Giemsa; prpura rojizo, y Machiavello rojo brillante
3. Agente del tifus de los matorrales : color azul
4. Difciles de demostrar en tejidos fijados, mediante
estas tinciones. La inmunohistoqumica es una
efectiva herramienta
5. Tincin gramnegativa, excepto Coxiella burnetti
(causante de la fiebre Q), que es grampositiva. (lee)
6. Tincin Gram poco sensible
1. Nosotros lo podeos colorear con Gram pero ante
esta tincin son un poco sensibles, todos ellos van a
ser gram por lo que no son fciles de ver
2. Por eso se utiliza las otras coloraciones como
Giemsa
3. En el de matorrales lo veremos azul
4. En tejidos fijados tambin se puede demostrar pero
con HE sino principalmente con inmunohistoquimica
que es una herramienta bastante til
 RICKETSSIA PROWAZEKII

Crece libremente en citoplasma de clulas de

hospederos infectados
Infecta clulas endoteliales en los humanos.
Prototipo de las ricketsias del grupo de tifus
Ricketsias del grupo de los tifus mueren despus de
morir sus clulas hospederas.
Estas generalmente no tienen mucho tiempo de vida si
es que muere la clula donde estn alojados pero
pueden tener cierta efectividad y se ha visto que pueden
infectar como aerosol por lo que podran ser usados
como arma biolgica
 RICKETSSIA PROWAZEKII

Pero puede conservar infectividad como aerosol y

viabilidad en heces secas.
Puede usarse como arma biolgica.
Diferentes enfermedades que pueden causar las
rikettsias y las ehrlichias
 TIFUS EPIDEMICO

Tifus clsico, histrico, europeo, fiebre de la crcel,

fiebre de la guerra, fiebre de los campos y fiebre de los
barcos, exantemtico y tabardillo. (son sus distintos
nombres).
Es el tifus que en realidad va a ser el que tiene .(no
se entiende ) tiene al piojo, pediculus humanus
variedad corporis como vector. Este tifus mata, esta
asociada a catastofre, esta asociado a mala higiene.
Es el tifus que nos va a dar si de repente nos dejmaos
de baar y empezamos a tener piojos y no nos
cambiamos la ropa.
 TIFUS EPIDEMICO

Tifus causado por piojos

Agente causal: Rickettsia prowazekii
Epidemias con gran mortalidad.
Malas condiciones de higiene, hacinamiento,
catastrofes, hambrunas y guerras.
Hasta hace algunos aos el Per era un sitio que tenia
focos tifogenos y el tifus a acompaado al ser humano a
lo largo de su historia y siempre se ha asociado a
situaciones de hacinamiento y pobreza.
 TIFUS EPIDEMICO

Vector del tifus epidmico Pediculus humanus corporis.

Adaptado al hombre.Vive en las ropas
Los piojos se infectan al alimentarse de un humano
reservorio

Generalmente lo encontraremos a este piojo en las

costuras de la ropa, y se va a dar si tu no lavas tu ropa,
si siempre vienes con la misma casaca.
 TIFUS EPIDEMICO

El piojo no est adaptado a temperaturas corporales

muy altas por lo que abandona a los febriles
Los piojos son hematfagos estrictos, se alimentan 5
veces al da, tiempo de vida de 4 a 12 sem.

Estos piojitos se van a infectar cuando chupen la sangre

de un reservorio humano que tiene riketssia prowasaki.
Y si esta persona infectada con ricketsiia hace fiebre,
esto no le va a gustar al piojito y va a mudarse a otra
persona que no tenga fiebre. Este piojo chupa mucha
sangre y va a vivir en ti aprox entre 1 mes a 2. y al
chuparle su sangre al hospedero lo pueden contagiar.
 TIFUS EPIDEMICO

Las rickettsias entran en las celulas del sistema

digestivo de los piojos. (tambin lo matan al piojito )
Se dividen por fision binaria en las celulas del sistema
digestivo de los piojos y a los 5 das son infectantes.
 TIFUS EPIDEMICO

El piojito defecan cerca a la mordedura, transmisin

no es por mordedura directa. (osea cuando tu te
rasques el piojo tu mismo te estas infectando)
Contaminacin de heridas conjuntivas o membranas
mucosas, con heces o piojos aplastados.
Tambin puede haber transmisin por
aerosoles.(cuando respires un poco de heces de piojo
o piojo aplastado )
 TIFUS EPIDEMICO

R prowazekii permanece viable por 100 das en heces

de piojos.
El piojo tambin es afectado por la infeccin por R
prowazekii.
El 100% de piojos muere por infeccin por rickettsia

La poblacin de piojos puede expandirse rpidamente

(11% diariamente). Por lo que su poblacin va a
aumentar cada da
Los piojos son prevalentes en pases pobres. Con
malas condiciones de higiene.
Es un ardilla voladora
 TIFUS EPIDEMICO

Reservorio extrahumano de R. prowazekii : ardilla

voladora (Glaucomys volans), esta es otro reservorio,
extrahumano para la R. prowazekii.
En contraste con el ciclo humano y del piojo
Rickettsemia subclnica en ardillas voladoras y no hay
efectos en piojos y pulgas.
Se ha demostrado la transmisin experimental de R.
prowazekii entre ardillas voladoras por los piojos
(Neohaematopinus sciuropteri) y pulgas (Orchopeas
howardi)
 TIFUS EPIDEMICO

Transmisin de ardillas voladoras a humanos por

exposicin de las membranas mucosas o inhalacin
de heces de pulgas y piojos.
Esto se da EEUU, y tiene que haber contacto cercano
entre el humano y la ardilla voladora o sus nidos
Va a ser un tifus mas leve que el habitual epidmico

A la ardilla no es en si que le va a dar tifus, sino una

infeccin subclnica, no tiene mayores sntomas y no
se ve afectada. Lo que si se ha visto que el contacto
con ellas o con sus pulgas si puede transmitir tifus.
TIFUS EPIDEMICO

Restringido a zonas altas de clima fro y pobreza crtica

que garantiza la condicin de endemicidad de la
enfermedad. (lee)
Focos tifgenos en Apurimac, Cusco y Ayacucho. (lee)
Estamos hablando de 20 aos atrs
Zonas afectadas
Actualmente ya no se reporta casos
de tifus epidmicos en estas zonas
FISIOPATOLOGA

La invasion del endotelio produce aumento de la

permeabilidad vascular y hemorragia petequial
Trombosis ocurre en pequea proporcin
Los rganos vitales ms afectados son el cerebro y el
pulmn
Si hacemos bipsia veremos Las lesiones
anatomopatolgicas clsicas son un comprimido de
clulas endoteliales infectadas hinchadas con
infiltracin perivascular adyacente de linfocitos y
macrfagos.

LEE TODO
 TIFUS EPIDEMICO: CLNICA

Incubacin: 8 a 16 das.
Cefalea de inicio sbito.
Fiebre ( 39C- 41C) escalofros y mialgias.
Conjuntivitis, fotofobia.
TIFUS EPIDEMICO: CLNICA

5 da de fiebre , aparece el exantema rash en tronco,

maculo papular no confluente y que se localiza en
pliegues axilares y tronco. Estas lesiones se presentan
hasta en un 80 %, El hecho que no se presente no
descarta la enfermedad. Posteriormente se disemina
tornndose purprico y confluente por todo el cuerpo
Respeta cara, palmas y plantas.
Este rash se dice que afecta hasta un 80% de casos.
 TIFUS EPIDEMICO: CLNICA

En un brote la bsqueda de exantema es crtica para

sospechar tifus.

Si el paciente sigue el curso normal sin antibiticos es

mas probable que presente:

Convulsiones, confusin mental y delirio.

Falla renal aguda o insuficiencia respiratoria.
Normalmente a un paciente si yo agarro y no le doy
tratamiento, este generalmente puede tener
alteraciones como convulsiones confusin mental e
incluso delirio.
 TIFUS EPIDEMICO: CLNICA

Generalmente, recuperacin en 2-3 semanas.

Sin tratamiento antibitico la mortalidad asciende hasta
15%
Tiene una mortalidad bastante alta, de todos los tifus
este es el que mas mata
Casos asociados a ardillas voladoras generalmente
menos severas.
Estas son las lesiones maculopapulares
de las que hablabamos
 TIFUS RECURRENTE

Forma recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser):

Reactivacin despus de infeccin primaria. Puede
darse hasta 40 aos despus.
Rickettsia permanece latente en citoplasma de algn
fagocito, (ganglios linfticos)
Compromiso del sistema inmune o algn tipo de
estrs.
Manifestaciones similares a enfermedad primaria.
Ms leves, curso ms corto y sin exantema. Rara vez
complicaciones y muerte.
Piojos pueden infectarse y transmitir la enfermedad a
otras personas.
 Hay otra presentacin, digamos que nosotros tenemos tifus
exantemtico o epidmico que nos dio hace muchos aos
atrs pero nunca nos dieron tratamiento por lo que puedo
quedar con mi rikettsia, en tal caso quedo como reservorio.
Puede que yo haya tomado doxiciclina pero en este caso no
:/ , entonces no tome tratamiento antibitico. Esta ricketsiia
va a permanecer latente dentro de clulas como los
fagocitos de los ganglios linfticos. Pero por ah hay algo
que me estresa ocasionando compromiso de mi sistema
inmunolgico y me va a dar una forma recurrente, esta
forma es la enfermedad de Brill Zinsser, esta es la
reactivacin de un tifus exantemtico que yo tuve
previamente porque no he sido tratado, generalmente se
dice que los pulsos son mas leves, mas cortos y que puede
hacerse exantema; lo que es raro es que se de
complicaciones y muerte. Pero yo igual puedo ser
infeccioso, es decir si alguien tiene piojos por ah o yo tengo
piojos puedo convertirme en un foco tifgeno y contagiar
aotras personas si es que no me bao y ellos tampoco
TIFUS RECURRENTE
 Sobre el grfico anterior

Es un pcte que tiene tifus que pudo haberlo

adquirido por ardillas voladoras (osea paso en
EEUU), el pcte aparentemente curado pero
que no ha recibido tratamiento, pero tiene un
recada, esa es la enf de Brill Zinnser y se
llena de piojos puede producir un brote
 TIFUS EPIDMICO:DIAGNSTICO
En una epidemia reconocida, rash ,fiebre, cefalea
intensa, y mialgia.
Ms complicado el diagnstico de tifus temprano en un
brote cuando aun pocos casos se han reportado.
Diagnsticos diferenciales: fiebre tifoidea, y malaria en
pases tropicales.

Como llego al dx? Bueno en una epidemia es fcil digamos

tengo fiebre, rash, cefalea intensa; todos esos casos
sospechosos deberamos sospechar de esos y hacer el dx
que bsicamente ser serolgico. Ms complicado ser por
ejemplo si nosotros no tenemos un brote, aunque no
sospecharamos de Tifus porque ya casi no se ve. Pero en
pctes en malas condiciones de aseo o luego de un desastre
y que se llenen de piojos ah si se podria sospechar
 TIFUS EPIDMICO: DIAGNSTICO

Prueba de Weil Felix: Una de las primeras pruebas.

Consiste en una prueba de aglutinacion con antgeno
de Proteus vulgaris OX 19
El antgeno empleado en esta prueba no es especfico.
No diferencia tifus epidemico de tifus murino

Habia una prueba de Weil Felix que era las aglutinacioes de

con antgeno de Proteus vulgaris OX 19 pero no es
especifico ya que no diferencia tifus epidmico del murino.
Por lo tanto no es til.
 TIFUS EPIDMICO: DIAGNSTICO

IFI es el patrn de oro , permite detectar anticuerpos

IgG e IgM, o ambos (ESTA SI ES TIL)
Deteccin de IgM es evidencia de infeccin reciente
con un ttulo 1:256 o un aumento de 4 veces o ms
del primer valor.
INS un ttulo de 1:64 es el valor de corte, mnimo para
diagnstico presuntivo de infeccin por rickettsia.
Generalmente detectado en la segunda semana de la
enfermedad (para este tiempo ya deberamos haber
empezado tratamiento)
Otra forma retrospectiva es ver el aumento de los
titulos en 4 veces. Es decir le hago una IF al principio y
luego le hago otra a la 1 o 2 semanas y los ttulos
deben a ver aumentado 4 veces para dx
LEYO TODO
TIFUS EPIDEMICO: DIAGNSTICO

Fase aguda: PCR en sangre e inmunohistoqumica en

tejidos de R. prowazekii , poco disponibles donde el
tifus epidmico ocurre. (Pero estos exmenes no son
disponibles generalmente en sitios de bajos recursos,
que es donde sucede el tifus epidemico.)
 TIFUS EPIDEMICO: TRATAMIENTO

Doxiciclina 100 mg dos veces al da, por 7 a 10 das.

De eleccin en todos los pacientes no alrgicos a
tetracicilinas, no gestantes.
Situaciones de emergencia: una dosis de doxiciclina
200 mg es efectiva. Pero hay mayor riesgo de Recaida.
ALTERNATIVAS:
Cloramfenicol (60 a 75 mg/kg/dia dividido en 4 dosis)
Tetraciclina (25 a 50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis)
Tambin son efectivos.
Entonces:

El tifus exantemtico es el mas mortal, causado por la

Riketssia prowazakii, el reservorio es el humano y el
vector es el piojito y esta asociado a situaciones de
mala higiene y desastres naturales ok?
TIFUS MURINO O ENDMICO

Zoonosis de distribucin mundial, con reas endmicas

en todos los continentes.
Prevalencia variable, subdiagnosticado.
Puede darse en epidemias o ser endmico en ciertas
reas geogrficas.
Se parece mucho al otro pero esta es una zoonosis, es
decir el principal reservorio ya no ser el humano sino
otro animal, en este caso el roedor
No hay sitios tifgenos, decimos que tiene distribucin
mundial, aunque hablan de zonas endmicas
generalmente climas tropicales o subtropicales.
A veces puede haber brotes o epidemias dependiendo
de los vectores y reservorios.
TIFUS MURINO O ENDMICO

Rickettsia typhi, bacteria intracelular obligada infecta

clulas endoteliales de mamferos, y el epitelio del
intestino en las pulgas
Organismos bien adaptados a la vida intracelular.
Vector: Pulga de la rata Xenopsylla cheopis (esta
pulga tambin transmite la peste, la yersinia pestis)
Vector importante en algunas reas de EEUU es la
pulga de gato (Ctenocephalides felis).
Reservorio ms importante son las ratas (Rattus spp.),
los dos tipos de ratas.
 TIFUS MURINO O ENDEMICO: Epidemiologa

Brotes de tifus murino en todo el mundo especialmente

en regiones con control inadecuado del vector y los
reservorios.
Mayormente adultos, puede dar en todas las edades.
Durante todo el ao, mayor incidencia en los meses de
verano y principios de otoo.
Enfermedad del viajero: viajeros que retornan de zonas
endmicas. *
Los brotes dependen de que tan controladas tengamos a
nuestras ratas. Se dice que por cada persona hay 10 ratas
* Esto es porque mayormente en pases industrializados tienen
un mayor control de esto por eso no se da el tifus, por lo que
cuando estas personas hacen turismo a otros lugares se
pueden contagiar.
 TIFUS MURINO: Epidemiologa:

Inoculacin de heces de pulgas infectadas en una

mordedura de pulga.
Se mantiene la transmisin horizontal de pulga a un
vertebrado a una nueva pulga no infectada.
La pulga queda infectada por el resto de su vida. (a
diferencia del pojo infectado por riketsiia que se moria,
esta pulga no, se queda infectada siempre, es mas la
pulga puede transmitir a esa tifi a sus hijitos)
R. typhi transmisin transovrica.
Tiempo de vida de la pulga no se afecta por infeccin
por R. typhi.
Fisiopatologa

Hallazgos patolgicos similares a a tifus epidemico

Vasculitis linfohistioctica que puede afectar cualquier
organo
Este dao vascular produce perdida del volumen
intravascular, albmina y electrolitos
TIFUS MURINO: CLINICA

Pocos pacientes (4%) recuerdan la mordedura de

pulga o la exposicin.
Incubacin 1 a 2 semanas.
Inicio abrupto.
Presentacin inespecfica.
 TIFUS MURINO: CLNICA

Fiebre.
Artromialgias.
Cefalea.
Exantema maculopapular en 30 a 70% al 5 da de la
fiebre, en tronco y extremidades respetando palmas y
plantas ( presencia en estas en menos del 3%).
Petequias en menos del 13%.

Este exantema va a ser menos

caracterstico y en menor frecuencia, pero
tambin es al 5to da y respeta tambin
palamas y plantas. Y habr presencia de
petequias. Generalmente el curso ser
benigno.
TIFUS MURINO: CLNICA

Ausencia de rash o falta de petequias no aleja

diagnostico de tifus murino.
Curso benigno y desparicin de sintomas en 10 a 14 d.
Con tratamiento la remisin puede darse en 2 a 3 d.
TIFUS MURINO: CLNICA

Complicaciones en menos del 10%.

Neumonitis, pericarditis, hepatitis, meningoencefalitis,
insuficiencia renal.
Shock y falla multiorgnica en 2 a 4%.
Muerte hasta en 1%. A diferencia del 15 % que fallece
por tifus exantemtico.
Diagnostico precoz del tifus murino por sospecha
clnica.
Tratamiento indicado para evitar infeciones severas o
potencialmente fatales, y no debe retrasarse hasta la
confirmacin de laboratorio.
TIFUS MURINO

IFI
Cuadriplicacin de ttulos de IgG entre los sueros
obtenidos en fase aguda y a las 2-4 semanas, o bien
un ttulo nico mayor o igual que 1/512 se consideran
diagnsticos. (ley)
Weil-Felix, actualmente no se recomienda.

El dx va a ser igual: serologa con

imunfluorescencia indirecta, tambin
retrospectivo, el weil felix no se recomienda.
TIFUS MURINO: TRATAMIENTO

Doxiciclina 100 mg VO c 12 h por 7 das.

Cloranfenicol EV/VO 500 mg c/6 h por 7 das.

Bueno el tratamiento es muy similar

TIFUS DE LOS MATORRALES

Tifus de los matorrales o tifus causada por caros.

Rickettsiosis causada por Orientia
tsutsugamushi transmitida por un caro.
Es una enfermedad rural, prevalente en muchas partes
del mundo.(principalmente Asia) (leyo)

Lo veremos si nos mudamos al otro lado del planeta,

ya que esta confinado al sudeste asitico
Este es el acaro implicado
TIFUS DE LOS MATORRALES

O. tsutsugamushi antiguamente llamada Rickettsia

tsutsugamushi. (leyo)
La estacionalidad de la enfermedad es determinada
por la aparicin de la larva. (leyo)
En zonas templadas el tifus de los matorrales es visto
principalmente en otoo y primavera.
La prevalencia actual no es conocida pero en ciertas
zonas como Tailandia y Laos, es una de las infecciones
ms frecuentes junto a leptospirosis y tifus murino.
(leyo)
TIFUS DE LOS MATORRALES

Fiebre, alteracin del nivel de conciencia, cefalea,

escara en el lugar de inoculacin y linfadenopata.

Lo que es muy caracteristico es la aparicion de una

escara en el lugar donde te pic el caro que te produce
la transmission de esta enfermedad .
La linfadenopata se va a dar en los ganglios satlites a
la lesion (donde fue la mordida)
TIFUS DE LOS MATORRALES

Incubacin de 10 a ms das.
Inicio abrupto
Fiebre, cefalea, mialgias.
La capacidad para diferenciar la inoculacin depende
del examinador. (para diferenciar este tipo de escara)
 TIFUS DE LOS MATORRALES

Puede haber multiples escaras. (porque el caro puede

picar varias veces)
Rash macular, palido, y transitorio. Fcilmente pasado
por alto.
Rash aparece al 5 da de enfermedad
Ndulos linfticos dolorosos, algunas veces limitados a
zona de picadura.
 TIFUS DE LOS MATORRALES

Se puede observar hepatomegalia y esplenomegalia.

Transtorno del estado de conciencia: desde leve hasta
coma y delirio.
Comparado al tifus murino el tifus de los matorrales se
presenta con escara y linfadenopatas.
TIFUS DE LOS MATORRALES

Casos severos: Falla multiorgnica, con sindrome

hemorrgico. (estos casos severos son raros pero si
pueden haber)
Despus de una aparente recuperacin puede haber
recadas.
TIFUS DE LOS MATORRALES

Serologia mtodo diagnstico preferido.

Inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa son los ms
confiables
La prueba de Weil-Felix presenta reaccin cruzada.
Bajo costo.
 TIFUS DE LOS MATORRALES

O. tsutsugamushi se puede aislar en cultivos celulares

y en ratones inoculados.
Se puede visualizar con Giemsa, (o Diff-Quick).
Es til la PCR en sangre, piel o ndulos linfticos.
TIFUS DE LOS MATORRALES: TRATAMIENTO

Doxiciclina 100 mg PO dos veces al da, por 7 das.

Tambin puede darse en cursos ms cortos, hasta 3
das, o una sola dosis. Recada. (estos cursos mas
cortos son mas propensos a hacer recaidas)
 TIFUS DE LOS MATORRALES: TRATAMIENTO

Cloranfenicol 50 a 75 mg/kg/da, dividido en 4 dosis.

Alternativas: Rifampicina (600 a 900 mg/da)
azitromicina (500 mg 1 da y 250 mg/da , en mujeres
embarazadas.
Ya que en mujeres gestantes no se puede dar
doxiciclina.
TIFUS DE LOS MATORRALES: PREVENCIN

Repelentes.
No hay vacunas.