Mayerli Barajas vila

Federico Castao Rodrguez

Ronal Alfonso Morantes Rolon
Evelin Vanessa Narvez Salcedo
Jose Miguel Pino Yacumal
Nathaly Valencia Bolaos

MEDICINA INTERNA 2
 NODULO TIROIDEO- DEFINICIN

Lesin discreta dentro de la glndula tiroides que es

diferente radiolgicamente del parnquima tiroideo que
la rodea
Ndulos no palpables tienen el mismo riesgo de
malignidad que ndulos palpables confirmados por
ultrasonografa
 Solo ndulos >1cm deberan ser evaluados
Ndulos <1cm con sntomas, linfadenopatas asociadas o
hallazgos sugestivos de malignidad en la ultrasonografia
deben ser evaluados
La mayora de ndulos tiroideos son de bajo riesgo y
muchos cnceres tiroideos son de bajo riesgo y pueden ser
tratados efectivamente
 EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: 5% en mujeres, 1% en hombres que

viven en partes del mundo con cantidad suficiente
de yodo
Ultrasonografa: puede detectar ndulos tiroideos
en el 19-68% de individuos seleccionados
aleatoriamente, con mayor frecuencia en mujeres
y ancianos
 7-15% de los casos se convierten en cncer
tiroideo; dependiente de edad, sexo, historia de
exposicin a radiacin, historia familiar y otros
factores
Cncer tiroideo diferenciado abarca el 90% de
todos los cnceres tiroideos
39% de los cnceres diagnosticados son <1cm
 CAUSAS

Benignas:
Ndulo coloide
Tiroiditis de Hashimoto
Quiste simple o hemorrgico
Adenoma folicular
Tiroiditis subaguda
 Malignas:
Primarias:

Carcinoma derivado de clulas foliculares:

Carcinoma papilar, folicular, anaplsico
Carcinoma derivado de clulas C:
Carcinoma medular
Linfoma tiroideo
Secundarias:

Carcinoma metastsico
 Factores de Riesgo

TSH
Deficiencia de yodo
Embarazo
Historia de tabaquismo
Historia de exposicin a radiacin ionizante
Ingestin de bocigenos naturales
HISTORIA CLNICA
Y EXAMEN FSICO
Antecedentes personales y examen fsico
Radiaciones.
Crecimiento de ndulo, tamao, localizacin y
consistencia.
Adenopatas cervicales y sntomas concomitantes.

Antecedentes familiares
Cncer papilar de tiroides
Cncer medular de tiroides
Cncer de tiroides derivado de clulas foliculares
Caractersticas asociadas a incremento de malignidad

Paciente Examen fsico Imagen

Ndulo firme
Menor de 20 aos Ndulo fijo a
Mayor de 70 aos estructuras adyacentes
Sexo masculino Caractersticas
Crecimiento del ndulo
Irradiacin a cabeza ecogrficas
y cuello Adenopatas cervicales sospechosas
anormales
Sntomas de Linfadenopatia
compresin Parlisis de las
Historia familiar cuerdas vocales
 Caractersticas ndulo tiroideo benigno

Caractersticas:
Edad Adulto
Historia familiar Enfermedades tiroideas benignas
Ritmo de crecimiento Lento
Numero de ndulos Mas de uno
Cambios en la voz Ausentes
Adenopatia satelite ausente
 CLASIFICACIN
PACIENTES CON ALTA SOSPECHA

Alta tasa de crecimiento del ndulo

Historia familiar de carcinoma
medular y papilar de tiroides o de Ndulos muy firmes
neoplasias endocrinas mltiples
Parlisis de las cuerdas vocales
Fijacin de ndulos a las
Signos de metstasis a distancia
estructuras adyacentes; parlisis de
las cuerdas vocales Linfadenopatas regionales
 PACIENTES CON MODERADA SOSPECHA

Edad menor de 20 aos o Dudosa fijacin a estructuras

mayor de 60 aos. adyacentes.
Sexo masculino. Ndulo con consistencia firme.
Ndulo nico o solitario. Sntomas compresivos locales.
Antecedente de exposicin a Sndrome de vena cava superior.
radiacin ionizante en
cabeza o cuello.
Ndulo con consistencia
firme.
PACIENTES CON BAJA SOSPECHA

Todos los pacientes con enfermedad de ndulo tiroideo que no estn

en las dos categoras anteriores.
 MARCADORES
SRICOS

RMN
TAC
BACAF
FDG-PET

DIAGNSTICO

MARCADORES
ECOGRAFIA
GENTICOS
Y
DE RIESGO DE
ELASTOGRAFA
CA
 MARCADORES SRICOS

TSH
HIPERFUNCIONANTE:
EL RIESGO DE BENIGNO
MALIGNIDAD DE LOS NT TSH BAJA: INDICADOR
HIPOFUNCIONANTE +
AUMENTA CON EL DE BENIGNIDAD
TSH BAJA:
INCREMENTO DE LA TSH
POTENCIAL MALIGNO

EN TODO PACIENTE CON

NT ES OBLIGATORIA LA TSH FUERA DE LOS TSH BAJA
CUANTIFICACIN SRICA RANGOS CONSIDERADOS
T4 NORMAL
DE LAS NORMALES :DETERMINAR
CONCENTRACIONES DE [ T4 LIBRE] DETERMINAR [T3]
LA TSH
MARCADORES SRICOS
CALCITONINA
S: HIPERPLASIA DE CLULAS C Y CA
MEDULAR DE TIROIDES.
NO EST RECOMENDADA EN SITIOS
DONDE EL CA MEDULAR TENGA BAJA
PREVALENCIA.
TIROGLOBULINA
RELACIONADA CON LA INGESTA DE
YODO Y TAMAO DE LA GLNDULA.
NO S NI E PARA DESCARTAR
MALIGNIDAD.
ECOGRAFA
Glndula tiroides: ubicacin superficial ,vascularidad, tamao y ecogenicidad

NT: parnquima normal o anormal

NDULO: lesiones slidas o qusticas

ESTUDIO DE ELECCIN EN NT: alta sensibilidad

El doppler y la elastografa han ayudado a predecir malignidad

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LOS
NDULOS TIROIDEOS
TAMAO
Criterio de BACAF.
ATA : BACAF NT > 5mm con factores de riesgo de malignidad.
AAEC: Biopsia en NT de cualquier tamao si hay historia de irradiacin de cuello, HF de
carcinoma medular, crec. Extraglandular o ganglios linfticos con metstasis.
Crecimiento (ATA 20% dimetro, aumento min. en 2 o ms dimensiones de al menos 2mm- 50%
vol)

FORMA
Mayor alto que ancho : sugestivo de malignidad.
Forma irregular, tanto benignos como malignos.

ECOGENICIDAD
HIPOECOGENICIDAD: malignidad.
FLUIDO QUSTICO.
COMPONENTE SLIDO, VASCULARIZADO DENTRO DE UN NQ: sospecha de malignidad.
COLA DE COMETA: Q. coloide- benigno.
MRGENES DEL NDULO
ESPICULADAS/MICROLOBULADAS/MAL DEFINIDAS: malignidad.

HALO
HALO COMPLETO: sugestivo de benignidad.
Puede representar vasos comprimidos o TC y cambios inflamatorios crnicos.

CALCIFICACIONES
MICROCALCIFICACIONES: cuerpos de psamoma (laminares, cristalinos, depsitos clcicos),
muy especficos de Ca papilar de tiroides.
CALCIFICACIONES DISMRFICAS.
CALCIFICACIN DE + 1mm EN NDULO SLIDO: malignidad.
CALCIFICACIONES PERIFRICAS.

VASCULARIDAD
- DOPPLER COLOR- POWER DOPPLER.
- AUSENTE/PERINODULAR/INTRANODULAR
MICROCALCIFICACIONES
HALO
MRGENES
VASCULARIDAD

NDULO AVASCULAR
DE ACUERDO CON LA ATA Y LA AAEC SE
RECOMIENDA UNA ECOGRAFA DE TIROIDES A
LOS PACIENTES CON NDULOS PALPABLES,
CONSIDERANDO LAS SIGUIENTES RAZONES:
CONFIRMAR QUE EL NDULO SEA DE LA GLNDULA TIROIDES.
DETECCIN DE NDULOS ADICIONALES.
CARACTERSTICAS DEL NDULO.
INDICACIN PARA BACAF
 ELASTOGRAFA: dureza del tejido: indicador de malignidad.
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA/ BACAF: piedra angular en la
evaluacin de NT. La decisin de realizarla debe basarse en el riesgo. Los
ndulos de 1 cm no se biopsan a menos de que tengan caractersticas
sugestivas de malignidad.
Ndulo tiroideo slido + 1cm: BIOPSIA.
Ndulos mixtos 1,5 cm.
Qusticas: bajo riesgo de malignidad. Biopsia + 2 cm.

CRECIMIENTO EXTRACAPSULAR
NDULOS CERVICALES ANORMALES
HISTORIA DE ALTO RIESGO
DIAGNSTICO CITOLGICO
REPORTE DE CITOLOGA DE BETHESDA

BENIGNOS: 70%. NDULOS COLOIDES, ADENOMA MACROFOLICULAR,

TIROIDITIS LINFOCTICA.
MALIGNOS: 5%. CARCINOMAS PAPILAR DE TIROIDES,FOLICULAR DE
TIROIDES,MEDULAR,ANAPLSICO Y METASTASIS DE NEOPLASIAS.
SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD: 25%. LESIONES QUE SUGIEREN UN CA PAPILAR
PERO QUE NO TIENE CRITERIOS DEFINITIVOS.
NEOPLASIA FOLICULAR O DE CLULAS DE HURTHLE 25%.
LESIONES FOLICULARES DE SIGNIFICANCIA INDETERMINADA O ATIPIA: 25%

CITOLOGA INDETERMINADA
LA MALIGNIDAD NO PUEDE EXCLUIRSE COMPLETAMENTE.
Medicina nuclear

Hiperfuncionates (hipercaptantes o calientes )

La gammagrafa tiroidea
Es la nica tcnica que permita la valoracin de la funcin del ndulo tiroideo
y que puede detectar reas de autonoma dentro del parnquima glandular
Basados en el patrn de captacin del radioisotipo, los ndulos de pueden
clasificar en :
Isofuncionantes (isocaptantes o tibios)

Hipofuncionantes (hipocaptantes o frios)

 Yodo 131
Radiotrazadores

Yodo 123

Pertechetato de sodio
con tecnecio 99m
El papel de la gammagrafa en el algoritmo diagnostico del ndulo tiroideo de
limita a:
Evaluacion de un nodulo heperfuncionante
En bocio multinodular(BMN)
Seleccin del sitio de toma de biopsia en el BMN
Seguimiento de lesiones foliculares de bajo grado
Cuando se sopecha de tiroiditis de Hashimoto
En la bsqueda de tejido tiroideo ectpico
Estudios imaginolgicos alternativos

TAC RMN

PET/CT
 EVALUACION INICIAL PACIENTE ND

TSH baja. TSH normal

Realizar BACAF si
Gammagrafa ndulo >1 cm o Ecografa de
con I factores de riesgo tiroides.

Hiperfuncionante Resultados de BACAF

Indeterminad Sospechoso No ndulo

Evaluacin y Benigno Maligno No diagnostico
tto para o de
hipertiroidismo malignidad
TSH
Seguimient Neoplasia Neoplasia elevada
o Ciruga Repetir
de clulas folicular BACAF
Ciruga
de Hurthle
TSH
Ciruga Considere Seguimiento normal
gammagrafa o ciruga
con I si TSH es Tratar para
normal baja hipotiroidismo, BACAF no
BACAF no recomendad
Hiperfuncionante No funcionante recomendado o
(seguimiento ) (ciruga)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MASAS EN LA LINEA MEDIA DEL CUELLO
Quistes del conducto tirogloso
Dermoides
LESIONES INFLAMATORIAS
Linfadenitis cervical aguda
Absceso del espacio parafaringeo:
LINFADENOPATIA METASTASICA O NEOPLASICA