MORNING REPORT

SENIN, 26 September 2014

Ketut Wahyudiana Sudana
 RESUME IGD
KASUS TRAUMA
V. MORSUM CANIS 5 KASUS
V. EXCORIATUM 2 KASUS

KASUS NON-TRAUMA

Hemoroid Interna gr III 1 Kasus

 IDENTITAS PASIEN

Nama : IMP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 th
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku : Bali/Indonesia
Ruang Rawat : Bima
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Benjolan yang keluar dari anus
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani, Gianyar dengan keluhan
benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan
pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil setelah
BAB dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut
mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan
dapat masuk kembali dengan bantuan jari. Benjolan terasa perih Pasien
merasa keluhan memberat saat jalan maupun duduk. Selain itu pasien
mengeluh setiap BAB mengeluarkan darah. BAK normal, gatal daerah anus
(-), mual muntah (-), demam (-) Penurunan berat badan (-)
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat
penyakit hipertensi, kencing manis dan kelainan ginjal disangkal oleh
pasien.
3. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan benjolan pada
anus yang sama seperti pasien.

4. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan pasien

pasien merupakan seorang sopir dan pasien jarang
mengkonsumsi buah dan sayuran, dengan frekuensi BAB
yang tidak teratur.
 PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 16 x/menit
Temp. Aksila : 36,3 o C
 Status Generalis

Mata : an-/-, reflek pupil +/+ isokor

THT : DBN
Thorax :
Cor : s1 s2 tunggal reguler murmur (-)
Pul : Ves +/+, Rh -/-, wh -/-
Abdomen : dist (-) , Bu(+) N
- -
Ext : Hangat + + Edema - -
+ +
 Status Lokalis
REGIO Anal
Rectal Toucher :
Inspeksi : Benjolan dengan warna sesuai mukosa (+) uk 4cm,
arah jam 7. Fisure (-), Fistula, Abses (-), darah (-), lendir (-).

Palpasi : massa (+) konsistensi kenyal k bisa reposisi dengan

jari, NT (+), TSA (+)Ampula rekti tidak bisa di evaluasi.
 Assessment :
Hemorroid interna grade III

Pemeriksaan Penunjang
DL, BT, CT, LFT, RFT, Elektrolit, Foto
thorak, EKG
 PEMERIKSAAN LAB
Parameter Hasil Unit Remark Nilai
Normal
WBC 5,8 103/L N 4,00-10,00
RBC 4,51 106/L N 4,0 5,9
HCT 33,3 % N 40,0-52,0
HGB 10,3 g/dL L 13,2 17,3
MCV 73,8 fL L 83,0 98,0
MCH 22,8 pg L 25,0 33,0
PLT 278 103/L N 150 440
 Tes Nilai Satuan Refrensi Keterangan
rentang nilai

Gula sewaktu 120 mg/dL 0-150 N

Creatinin 1,1 mg/dL 0.5-1.2 N
Urea UV 36 mg/dL 10-40 N

Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal

BT 215 1-6 menit

CT 745 10-15 menit
 Diagnosis
Hemorroid Interna Grade III
 Planning
Hemorroidektomi

Simptomatik
MRS
IVFD RL 28 tpm
Cefotaxime 1 gr / 8 jam
Ranitidine 50 mg /8 jam
Sanmol 1gr / 8 jam
Asam tranexamat 1gr /8jam
Vit. K 1x1 gr
Monitoring
keluhan, tanda vital,