Guas ADA 2016

Resumen clasificacin y diagnstico de la diabetes

La diabetes se clasifica en las siguientes categoras:

1. Diabetes tipo 1 (destruccin de clulas del pncreas con
dficit absoluto de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (prdida progresiva de la secrecin de
insulina con resistencia a la insulina).
3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se
diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
4. Diabetes especficas por otras causas (Sndrome de diabetes
monognica (MODY), enfermedades del pncreas exocrino
(Fibrosis Qustica), diabetes inducida por medicamentos (uso
de glucocorticoides, tratamiento de VIH/SIDA, despus de un
trasplante de rganos)
 Criterios diagnsticos para diabetes ADA 2016

Glucosa en ayuno 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calrica

en las ltimas 8 horas).

Glucosa plasmtica a las 2 horas 200 mg/dL durante una prueba
oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con
una carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.

Hemoglobina glicosilada (A1C) 6.5%. Esta prueba debe
realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estndares
A1C del DCCT.

Paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis
hiperglucmica con una glucosa al azar 200 mg/dL
El National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) indica que un punto de corte de A1C 6.5% detecta
un tercio ms de pacientes con diabetes sin diagnosticar que una
prueba de glucosa en ayuno 126 mg/dL.

Es importante: la edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de

alguna hemoglobinopata cuando se usa la A1C para
diagnosticar diabetes.

Los estudios epidemiolgicos muestran, hasta el momento, que

la A1C es solo til para adultos, sin embargo, sigue en discusin
si debe seguir siendo el mismo punto de corte tanto para adultos
como adolescentes y nios. Los afroamericanos tienen niveles
ms altos de A1C que los blancos no hispanos.
 Confirmacin del diagnstico

A no ser que el diagnstico sea del todo claro (por ejemplo:

paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia y una glucosa
aleatoria 200 mg/dL) ser necesaria una segunda prueba de
confirmacin.

Se recomienda que se realice la misma prueba para confirmar el

diagnstico. Por ejemplo: si un paciente tiene en una primera
prueba una A1C de 7.0% y en una segunda prueba una A1C de
6.8% el diagnstico de diabetes esta confirmado.

Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa aleatoria) se

encuentran por arriba del punto de corte el diagnstico de
diabetes esta confirmado.
Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas
diferentes, el resultado que se encuentre por arriba del punto
de corte deber ser repetido.

Por ejemplo: si un paciente tiene dos pruebas de A1C 6.5%

pero una glucosa aleatoria <126mg/dL, este paciente deber
ser considerado diabtico.

Pacientes que muestran resultados de laboratorio en el limite

debern ser evaluados de forma estrecha y se deber repetir la
prueba en los siguientes 3 a 6 meses.
 Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)

En la siguiente tabla presentamos los criterios para evaluar a

pacientes asintomticos con alto riesgo de desarrollar diabetes
(prediabetes).

1. Pacientes adultos con un ndice de masa corporal 25 kg/m2

o 23 kg/m2 en asiticos y con factores de riesgo adicionales:
a. Inactividad fsica. b. Familiar de primer grado con diabetes.
c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos
americanos, asiticos, isleos del pacfico) d. Mujeres que han
concebido recin nacidos con un peso > 4 kg o fueron
diagnosticadas con diabetes gestacional. e. Hipertensin
(140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensin). f. HDL <
35 mg/dL y/o triglicridos > 250 mg/dL. g. Mujeres con
sndrome de ovario poliqusitico. h. A1C 5.7% i.
Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina
(obesidad, acantosis nigricans) j. Historia de enfermedad
cardiovascular

2. Para todos los pacientes la evaluacin deber iniciar a los 45

aos.

3. Si las pruebas son normales, deber ser reevaluado al menos

cada 3 aos. (Aquellos pacientes con prediabetes debern ser
evaluados cada ao).
 Criterios diagnsticos para pre-diabetes ADA 2016

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL.

Glucosa plasmtica a las 2 horas 140 a 199 mg/dL durante una
prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser
realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra
disuelta en agua.

Hemoglobina glicosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.
 Carbohidratos

Generalidades Qumica de carbohidratos

Digestin y absorcin Distribucin
 Generalidades
Los carbohidratos son los nutrientes ms difundidos en la
naturaleza.Son responsables de atender las mayores
necesidades calricas de los seres vivos.
El carbohidrato ms difundido e importante para el
metabolismo humano es la glucosa y dentro de los
alimentos es el almidn.
El almidn y todos los otros carbohidratos que ingerimos
en la dieta se transforman en glucosa antes de ser
metabolizados.
Qumicamente los carbohidratos son polialcoholes con un
grupo aldehdo o cetona, diferencindose por lo tanto en
aldosas y cetosas.
Son componentes estructurales de muchos organismos
incluyendo bacterias y algas, el exoesqueleto de los
insectos y la celulosa de las plantas.
Estructura bsica de un
carbohidrato
CHO CH2OH
Los monosacridos son
polialcoholes (mnimo dos H-C-OH C=O
OH) con un grupo alde-
hdico o cetnico. OH-C-H OH-C-H
Cuando se unen para
formar di, oligo o poli- H - C-OH H - C-OH
sacridos lo hacen me-
diante un enlace gluco- H - C-OH H - C-OH
sdico.
CH2OH CH2OH
Los carbonos asimtricos de los
monosacridos
Un carbono asimtrico CHO
es aquel que tiene
cuatro diferentes H-C-OH
compuestos unidos a
OH-C-H
sus cuatro enlaces.
La glucosa tiene cuatro H - C-OH
carbonos asimtricos,
el 2, 3, 4 y 5 H - C-OH

CH2OH
Ismeros, epmeros
Compuestos con la misma
frmula global pero distinta CHO CHO
frmula espacial. Casi todos
los monosacridos de seis
carbonos tienen la frmula H-C-OH H-C-OH
C6H12O6 :glucosa, fructosa,
manosa, galactosa. OH-C-H OH-C-H

Cuando la diferencia radica H - C-OH OH-C-H

en un solo tomo de carbono
se les llama epmeros H - C-OH H - C-OH
(tambin son ismeros):
glucosa y galactosa. CH2OH CH2OH
glucosa galactosa
 Clasificacin de carbohidratos
Se clasifican de acuerdo AZCARES COMUNES EN EL METABOLISMO
a su complejidad en :
aldehido cetona
monosacridos
disacridos Triosas gliceraldehido dihidroxicetona
oligosacridos Tetrosas eritrosa eritrulosa
polisacridos ribosa ribulosa
Los monosacridos de xilosa xilulosa
acuerdo al nmero de
carbonos se clasifican Pentosas arabinosa
en: glucosa fructosa
triosas manosa
tetrosas
Hexosas galactosa
pentosas
Heptosas sedoheptulosa
hexosas
heptosas
 Estructura qumica de la glucosa

CHO Es una hexosa con cinco

! grupos OH y un grupo CHO.
CHOH Comnmente adopta formas
! cclicas semejantes al pirano
CHOH (hexagonal) o al furano (pen-
! tagonal).
CHOH
La glucosa en solucin
!
CHOH adopta la forma piransica
! en un 99% y furansica en
CH 2 OH un escaso 1%.
En el espacio la forma pira-
nsica se dispone como una
silla o como un bote.
Formas espaciales de glucosa

H-C-OH CH2OH
O
hemiacetal H H H
H-C-OH
OH H
OH OH
OH-C-H O
H OH
H - C-OH Haworth

H -C O

CH2OH
O
Fisher
Hemiacetales
Menos del 1% de los azcares se encuentra bajo la
forma de cadena abierta. Siempre estn como anillos.

Estos anillos provienen de la reaccin espontnea de un

grupo aldehdo con un alcohol.

Si el anillo tiene seis carbonos es un pirano y si tiene

cinco un furano.

Eso crea un nuevo C asimtrico (N1 de una aldosa o N2

de una cetosa). Este carbono se llama anomrico y da lu-
gar a dos formas de azcar a y b.

En la naturaleza tenemos D glucopiranosa: 64% b y

36% a.
Reacciones qumicas de los
monosacridos

Si el O del C anomrico de un carbohidrato no

est unido a otra estructura, tiene capacidad
reductora.

Capacidad que se mide porque reduce el cobre de

algunos reactivos, como Benedict o Fehling.

Eso se us como -por muchos aos- como test de

bsqueda de glucosa en sangre u orina, pero da
positivo con cualquier carbohidrato.
Reacciones de carbohidratos
Los polisacaridos no tienen poder reductor, tampoco
el disacrido sacarosa. Por su enlace glucosdico
pierden el poder reductor de su aldehido.

Los grupos aldehido pueden oxidarse para formar

grupos carboxilo -CHO -COOH. As la glucosa
se transforma en cido glucnico y la galactosa en
galactnico.

El alcohol primario del C N6 tambin puede trans-

formarse en carboxilo COOH y generar cido
glucornico o galacturnico.
 Importancia fisiolgica de las
pentosas

Pentosa Origen Importancia

ribosa c.nuclecos estructura de c.nucleicos y de coenzimas
ribulosa metabolismo va de las pentosas
arabinosa gomas de frutas glucoprotenas
xilosa gomas de frutas glucoprotenas
lixosa msculo cardiaco lixoflavina del musc.cardiaco
xilulosa metabolismo va de cidos urnicos
 Importancia fisiolgica de las
hexosas

Hexosa Origen Importancia

Frutas, cereales, Es el azcar por excelencia del
Glucosa leguminosas metabolismo
Frutas y miel de caa El hgado la convierte en glucosa
Fructoa (sacarosa) para su metabolismo
El hgado la convierte en glucosa
Galactosa Lactosa de la leche para su metabolismo
Manosa Gomas vegetales Glucoprotenas
 Disacridos

Son azcares formados por la unin de dos monosacridos

mediante un enlace glicosdico.

Los disacridos ms comunes en la naturaleza son:

sacarosa: glucosa+fructosa.
lactosa: glucosa+galactosa.
maltosa: glucosa+glucosa.

Dos de ellos, la lactosa y la maltosa tienen poder reductor,

no as la sacarosa debido a que el enlace compromete am-
bos radicales reductores, el aldehdo de la glucosa y la a-
cetona de la fructosa
.
Estn ampliamente distribuidos en la naturaleza.
 Disacridos comunes...
CH2OH CH2OH
O O
H H H H
H H

OH OH H O OH H OH

H OH H OH

CH2OH CH2OH
O O
OH H H
H H
O
H OH H H OH H OH

H OH H OH

CH2OH
O
O CH2OH
H H H
H

H
OH OH H O OH
CH2OH

H OH OH H
Oligosacridos y Polisacridos

Llamamos oligosacridos a los complejos de 3 a

12 monosacridos y polisacridos a los de ms de
12 monosacridos.
Se dividen en :
Homopolisacridos: un solo carbohidrato.
Heteropolisacridos: con varios monosacridos
ejemplo, glucosa amino glucanos.
Dnde estn los Polisacridos?
Homopolisacridos:
Reserva:
Almidn, (amilosa y amilopectina).Granos,cereales
Glucgeno.Msculos, hgado
Dextrano: D glucosa. Ramificaciones distintas.
Expansores.Sintetizado en el laboratorio
Inulina: D fructosa. Cebolla y ajo. Pruebas mdicas.
Estructurales:
Celulosa: D glucosa. Enlaces b . No digerible.
Quitina: N acetil glucosamina. Insectos.
Lignina: alcoholes aromticos.

Heteropolisacridos: agar, goma, celulosa, pectina.

 Polisacridos
El almidn est formado por cadenas de glucosa unidas
mediante enlaces glucosdicos del tipo alfa 1,4 y algunos
de tipo alfa 1,6.
Es la fuente ms importante de carbohidratos de la
alimentacin. Su hallazgo es esencialmente vegetal.
Est constituido en un 15 a 20% por amilosa estructura
helicoidal no ramificada, y en un 80 a 85% por
amilopectina que son cadenas ramificadas de 24 a 30
residuos de glucosa unidas por enlaces 1,4 y
ramificaciones 1,6.
El glucgeno tiene una estructura bastante similar, pero
un origen animal. Es ms ramificada que el almidn, con
12 a 14 residuos de glucosa unidos por enlaces 1,4 y
ramificaciones 1,6.
 Otros polisacridos...
La celulosa est formada por unidades de b D glucopiranosa
unidas por enlaces b 1,4, reforzadas por puentes de hidrgeno. No
es digerida por falta de una hidrolasa b en el jugo digestivo. En los
rumiantes hay microorganismos que atacan el enlace b .

La inulina es un polmero de la fructosa y se encuentra en races

de alcachofa o de la dalia.

La quitina esta formada por unidades de N acetil glucosamina

unida por enlaces beta glucosdicos. Es el exoesqueleto de insectos
y crustceos.

Los mucopolisacridos o glucosaminoglucanos, contiene

aminoazcares y cidos urnicos, que cuando se unen a una
protena se les conoce como proteoglucanos del hueso, la elastina
o la colgena. Ejemplo tambin lo son el cido hialurnico, el
sulfato de condroitina y la heparina.
Digestin de carbohidratos
El proceso de digestin de los carbohidratos
tiene dos lugares principales: la boca y la
mucosa intestinal.

Generalmente comemos pocos monosacridos

por lo que lo que se necesita es :
endoglucosidasas y disacarasas.

Sirven para atacar a los poli, oligosacridos y

disacridos.
Digestin en la boca

Durante la masticacin acta la a amilasa de las glndulas

salivares. Rompe el almidn en sus enlaces a 1,4.

Los humanos no tenemos b 1,4 glucosidasas que rompe la

celulosa. Si la poseen los microorganismos de los poligs-
tricos. Ellos si aprovechan la celulosa de los pastos.

Como nuestros amilopectina y glucgeno contienen enla-

ces a 1,6, como resultado tenemos maltosa e isomaltosa
con enlaces 1,6.

Dicha digestin se detiene en el estmago: pH cido .

Digestin por la amilasa

Dextrina limitante

Maltotriosa Maltosa Glucosa

Dextrina limitante
Digestin intestinal...

Luz intestinal Superficie de pared intestinal

Lactosa lactasa galactosa

Maltosa
Almidn amilasa Maltotriosa glucosidasa glucosa
Dextrina lmite
Sacarosa sacarasa fructosa
Absorcin intestinal...

K
2Na ATP
SGLT1
glucosa Na Na

galactosa K
ADP
fructosa glucosa
GLUT5
GLUT2 galactosa
fructosa
Absorcin de monosacridos

%
D Galactosa 110
D Glucosa 100
D Fructosa 43
D Manosa 19
D Xilosa 15
D Arabinosa 9
Destino de los carbohidratos

Hasta un 50% de la glucosa es transformada en

lactato en la pared intestinal, para facilitar la
gradiente.

Luego debe ir al hgado a transformarse por la

neoglucognesis.

Por la vena porta va al hgado donde se metaboli-

za el 60% o ms de todos los carbohidratos.
Metabolismo de azcares
de inters mdico
Son encontrados en las
glucoprotenas. Aminoazcares
Sobre todo la N-acetil
glucosamina y N-acetil fructosa 6P
galactosamina. Glutamina
glucosamina 6P
El esqueleto carbonado Acetil CoA
fundamental lo N-acetil glucosamina 6P
proporciona la fructosa, el N-acetil glucosamina 1P
acetilo, la acetilCoA.
UDP-N acetil glucosamina
El nitrgeno lo
proporciona la glutamina. N-acetil manosamina 6P
Fosf enol piruvato
La sntesis de N acetil N-acetil neuramnico 9P
neuramnico requiere tres
carbonos ms que los NANA
cido silico, constituyente de
proporciona el fosfo las glicoprotenas
enolpiruvato.
 cido glucornico
El cido glucornico es
una glucosa con el
carbono 6 carboxilado.
Es componente esencial Glucosa 6P Glucosa 1P
de los
glucosaminoglicanos y de UDP-Glucosa
las pectinas. NAD

Tambin participa de los

fenmenos de NADH2
detoxificacin por el UDP-Glucornico
hgado, formacin de de
H2O
bilirrubina, hormonas
esteroides etc.
cido glucornico
Proviene de:
La dieta, como c.
Glucornico o como
inositol, de la glucosa Dieta Inositol
Se forma a partir de la Sorbitol
glucosa por efecto de la
aldosa reductasa en
presencia de NADPH.
La enzima es significativa
en el cristalino, las clulas GLICLISIS

de Schwann de los nervios,

Glucosa
las papilas del rin y las NADPH
vesculas seminales.
En el hgado y las NADP

vesculas seminales hay SORBITOL

NAD NADH
una segunda enzima
Fructosa
sorbitol dehidrogenasa que
transforma el sorbitol en
fructosa.
 GLICOPROTENAS
Son macromolculas que y PROTEOGLUCANOS
contienen carbohidratos y
protenas unidas
covalentemente.
CH2OH
Las glicoprotenas contienen O
O
escasa cantidad de
carbohidratos (entre 15 a 20 HO NH-C-CH2-ASN
monosacridos). NH
C=O
Los proteoglucanos CH3
contienen un 95% de N-acetilglucosamina (enlace glicosdico N)
carbohidratos bajo la forma de
cadenas llamadas glucosamino- CH2OH
OH O
glucanos con varios cientos de
monosacridos. OH
-O- CH2-Ser
En realidad son muchos NH
disacridos formados por N- C=O
acetilglucosamina o N- CH3
acetilgalactosamina y un cido N-acetilgalactosamina ( enlace glicosdico O)
urnico.
 Antgenos para
grupos sanguneos
Un grupo muy importante
de glicoproteinas unidas
por enlace O son los grupos
Protena GalNA Gal
sanguneos. c O
Los grupos sanguneos Fuc
dependen de los
monosacridos unidos a Protena GalNA
c
Gal GalNAc A
protenas localizadas en la
superficie del hemate. Fuc

El grupo A tiene N-acetil

galactosamina, mientras que
Protena GalNA
c
Gal Gal
B
el grupo B tiene galactosa. Fuc
 Proteoglucanos

Los mayores componente del espacio extracelular son los

Proteoglucanos: colgeno, elastina, cartlago, lquido
sinovial, humor vtreo, piel, etc.
Estn compuestos de glucosaminoglucanos (aminoazcar+
cido urnico) unidos a una protena por una cadena de
tetrasacrido.

Amino +Acido
-Serina-O-Xilosa-Galactosa-Galactosa-Ac.Gglucornico [ azcar Urnico ]n
PROTEINA
Tetrasacrido GAG
 Clases de GAG
y tipo de proteoglucano

Disacrido
Ac.urnico Aminoazucar Tejido
Tej.conectivo,cartlago, lquido
Ac.hialurnico Glucoronato GlcNAc sinovial, humor vtreo
Glucoronato e
Condroitin sulfato Iduronato GalNAc-SO4 Cartlago,arterias,pil,huesos
Glucoronato e
Dermatan sulfato Iduronato GalNAc-SO4 Pil, vasos, vlvulas cardiacas
Cartlago,disco intervertebral,
Sulfato de Keratan Galactosa sulfato GLlcNAc-SO4 crnea
Glucoronato e Superficie celular,
Sulfato de Heparn Iduronato GLlcNAc-SO4 pulmones,vasos sanguneos
Glucoronato e Mastocitos (pulmn, hgado,
Heparina Iduronato GLlcNAc-SO4 piel)
Metabolsmo bacteriano de los glucanos y
caries dental
Los glucanos son polmeros de la glucosa
producidos por bacterias.
El Streptococcus mutans , el microbio que
da lugar a las caries dentales produce un
polmero de glucano llamado mutano, con
enlaces a 1,6 y a 1,3.
El mutano se forma a partir de la sacarosa
en una reaccin catalizada por la glucosil
transferasa, extracelular.

Sacarosa + mutanon mutano n+1 + fructosa

Metabolsmo bacteriano de los glucanos y
caries dental
La sacarosa en cariognica por que d lugar al
mutano que por los enlaces 1,3 es insoluble y
facilita la colonizacin bacteriana del esmalte.
Las glucoprotenas salivales se unen a la
superficie del diente para formar una pelcula.
Las bacterias se unen a la pelcula para formar
la placa.
Los fructanos, polmeros de la fructosa
almacenen energa para las bacterias de la
placa.
Metabolsmo bacteriano de los glucanos y
caries dental
El Streptococcus mutans es una bacteria
anaerobia, que usa corrientemente la gliclisis
como medio de energa, produciendo cido
lctico que disminuye el pH de la placa de 6,8 a
5 aproximadamente, permitiendo al cido
lctico disolver el esmalte.

El fluoruro es anticariognico probablemente

por inhibir la enolasa del s.mutans.