Penyakit Jantung dalam Kehamilan

draft
Tatalaksana
Kehamilan dengan
Penyakit Jantung
HIMPUNAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
2012
 Daftar Isi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

1. Pendahuluan
1.1. Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan
1.2. Klasifikasi penyakit jantung
1.3. Penilaian Risiko
1.4. Prediktor komplikasi maternal
1.5. Komplikasi neonatal

2. Diagnosis Penyakit Jantung Dalam Kehamilan

2.1. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
2.2. Pemeriksaan noninvasif
2.3. Alur Diagnostik

2
 Daftar Isi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

3. Penatalaksanaan Umum
3.1. Prekonsepsi
3.2. Antepartum
3.3. Intrapartum
3.4. Laktasi
3.5. Kontrasepsi
3.6. Terminasi Kehamilan

3
 Daftar Isi
4. Tatalaksana Pada Kelainan Spesifik
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

4.1. Defek septum atrium/ Atrial Septal Defect (ASD)

4.2. Defek septum ventrikel/ Ventricular Septal Defect (VSD)
4.3. Defek septum atrioventrikuler/ Atrioventricular Septal
Defect (AVSD)
4.4. Koarktasio aorta
4.5. Tetralogi Fallot
4.6. Transposition of the Great Arteries (TGA)
4.7. Sindroma Marfan

4
 Daftar Isi
4. Tatalaksana Pada Kelainan Spesifik
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Penyakit Jantung Valvular

4.8. Stenosis katup mitral/ Mitral stenosis (MS)
4.9. Stenosis katup aorta /Valvular Aortic Stenosis (AS)
4.10. Regurgitasi mitral
4.11. Regurgitasi trikuspidal
4.12. Stenosis dan regurgitasi katup pulmonal

Risiko Maternal Tinggi (WHO kelas III &IV)

4.13. Hipertensi pulmonal
4.14. Sindroma Eisenmenger
4.15. Penyakit jantung sianotik tanpa hipertensi pulmonal

5
 Daftar Isi
4. Tatalaksana Pada Kelainan Spesifik
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Sindroma Koroner Akut/ Acute Coronary Syndrome (ACS)

4.16. Intervensi dalam kehamilan
4.17. Terapi medis
4.18. Cara persalinan

Kardiomiopati Peripartum
4.20. Terapi medis
4.21. Cara persalinan
4.22. Laktasi

6
 Daftar Isi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

5. Obat-Obatan Pada Kehamilan Dengan

Penyakit Jantung
5.1. Antibiotik Profilaksis
5.2. Antikoagulan
5.3. Rekomendasi

7
8
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

DIAGNOSIS
 Rekomendasi Tatalaksana
Ekokardiografi dilakukan pada semua pasien
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala

kardiovaskular yang baru ataupun yang belum
jelas (Rekomendasi I-C)
Foto Rontgen dada dengan memperisai janin,
dapat dipertimbangkan jika metode lain tidak
berhasil dalam mengklarifikasi penyebab
dispneu (Rekomendasi IIb-C)
Kateterisasi jantung dapat dipertimbangkan
dengan indikasi, waktu, dan memperisai janin
dengan sangat ketat. (Rekomendasi IIb-C)

9 [HKFM, 2007]
10
Penyakit Jantung dalam Kehamilan
Alur diagnosis
11
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

PREKONSEPSI
 Evaluasi
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

penanganannya
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan foto toraks dan EKG 12-lead
Pemeriksaan pulse oxymetri
Pemeriksaan trans-toraks ekokardiografi (untuk
mencari lesi spesifik maupun menentukan fraksi
ejeksi)
Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA
atau ACC/AHA)
Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan
kelompok resiko
Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCTscan jantung

12
 KIE
Lesi jantung yang menyertai (fungsi ventrikel, tekanan pulmonal,
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

besarnya lesi obstruktif, shunt, adanya hipoksemia)

Status fungsional jantung pasien
Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif
Faktor risiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan
pemakaian prostetik
Risiko kehamilan yang tergantung pada penyakit jantung spesifik
dan status klinis pasien. Oleh karena itu perlu dijelaskan risiko
yang akan terjadi jika akan hamil atau saat ini dalam kondisi hamil.
Pemberian rekomendasi untuk kontrasepsi, dan masalah
kehamilan jika pasien masih aktif secara seksual.
Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
Kemungkinan tatalaksana selama kehamilan
Persalinan disarankan dilakukan di rumah sakit, ditangani bersama
oleh dokter ahli kandungan dan jantung sejak awal kehamilan.

13
 Rekomendasi
Penilaian risiko sebelum kehamilan dan konseling
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

diindikasikan pada semua wanita dengan penyakit

kardiovaskular kongenital atau didapat yang diketahui
atau dicurigai (Rekomendasi I-C)
Penilaian risiko harus dilakukan pada semua wanita
dengan penyakit jantung dari usia anak-anak
(Rekomendasi I-C)
Pasien risiko tinggi harus dirawat di pusat kesehatan
khusus oleh tim secara multidisiplin (Rekomendasi I-C)
Wanita dengan saturasi oksigen dibawah 85% saat
istirahat harus disarankan agar tidak hamil
(Rekomendasi III-C).

14
15
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

ANTEPARTUM
 Tatalaksana antepartum
Pendekatan multidisiplin
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun

USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia
kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu dengan
penyakit jantung kongenital
Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai
pertumbuhan janin baik dengan biometri janin, Doppler
velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan 30-
34 minggu.
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya
preeklampsia, anemia, hipertiroid, maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of
delivery-nya

16
 Rencana Waktu Kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

disarankan untuk melakukan induksi

persalinan.
Waktu yang tepat sangatlah individual
tergantung pada status jantung gravida, skor
Bishop, kesejahteraan janin dan maturitas
paru janin.

17
 Induksi Persalinan
Oksitosin dan pecah ketuban buatan
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

diindikasikan jika skor Bishop >5. Waktu induksi

yang memanjang perlu dihindari jika serviks
belum matang.
Metode-metode mekanik seperti penggunaan
kateter Foley lebih baik jika dibandingkan
dengan agen farmakologis, khususnya pada
pasien dengan sianosis dimana adanya
penurunan tahanan vaskular sistemik atau
tekanan darah akan sangat merugikan

18
 Monitor Hemodinamik
Pulse oxymetri dan pengawasan EKG
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arterial

sistemik dan denyut jantung ibu dipantau
ketat dikarenakan anestesi lumbal epidural
dapat menyebabkan hipotensi.

19
 Anestesia/ Analgesia
Analgesia lumbal epidural seringkali
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

dianjurkan. Analgesia lumbal epidural secara

kontinyu dengan anestesi lokal atau opiat,
atau anestesia spinal opioid secara kontinyu
dapat diberikan
Anestesi regional dapat menyebabkan
hipotensi sistemik, oleh karena itu harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien
dengan lesi katup obstruktif. Perfusi
intravena harus dipantau hati-hati

20
21
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

INTRAPARTUM
 Pervaginam vs Perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

adalah pervaginam. Rencana persalinan

darus dilakukan per individu, hal yang perlu
diinformasikan adalah waktu persalinan,
metode persalinan, induksi persalinan,
anestesi analgesia / regional, dan monitoring
yang diperlukan.
Persalinan harus dilakukan di pusat
kesehatan tersier dengan tim perawatan
multidisiplin.

22
 Pervaginam vs Perabdominam
Secara umum, persalinan sesar dilakukan bila
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

ada indikasi obstetrik. Persalinan sesar

dianjurkan untuk wanita dengan:
Stenosis aorta berat (AS)
Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom
Eisenmenger)
Gagal jantung akut
Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis
katup jantung mekanik untuk mencegah masalah
dengan persalinan pervaginam yang terencana.
Sindrom Marfan
Diseksi aorta kronik atau akut

23
 Manajemen Intrapartum
Monitoring ketat
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Posisi left lateral decubitus

Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan
pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring
invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
Pada pasien yang menggunakan warfarin
dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan
diganti heparin
24 [HKFM, 2007]
 Antibiotika Profilaksis
American Heart Association tidak lagi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

merekomendasikan antibiotik profilaksis

untuk pencegahan endokarditis bakteri
selama prosedur yang berhubungan dengan
genitourinaria, seperti persalinan pervaginam
dan operasi sesar.
Terapi profilaksis antibiotik selama persalinan
tidak direkomendasikan (Rekomendasi III-C)

25
 Rekomendasi
Persalinan pervaginam direkomendasikan sebagai
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

pilihan pertama pada sebagian besar pasien

(Rekomendasi I-C)
Pada pasien dengan hipertensi berat, persalinan
pervaginam dengan epidural analgesia dan persalinan
instrumental elektif perlu dipertimbangkan
(Rekomendasi IIa-C)
Persalinan sesar harus dipertimbangkan untuk
indikasi obstetrik atau untuk pasien dengan dilatasi
aorta ascenden >45 mm, stenosis aorta berat,
persalinan prematur dengan antikoagulan oral,
sindrom Eisenmenger, atau gagal jantung berat
(Rekomendasi IIa-C)

26
 LAKTASI
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

rendah terjadinya bakteremia sekunder

akibat mastitis. Pada pasien gangguan
jantung berat/ simptomatis, perlu
dipertimbangan untuk menyusui
menggunakan botol.

27
 KONTRASEPSI
Metode barier (kondom, diafragma)
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Penggunaan metode barier kurang ideal karena angka

kegagalan yang cukup tinggi.
Alat kontraseptif dalam rahim
Pemakaian IUD harus hati-hati karena adanya risiko,
infeksi dan refleks vagal yang dapat menimbulkan
bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien
yang memakai antikoagulan ada risiko perdarahan
menstruasi yang banyak.
IUD pelepas levonorgestrel adalah kontrasepsi yang
paling aman dan paling efektif yang dapat digunakan
pada wanita dengan penyakit jantung sianosis bawaan
dan pembuluh darah pulmonal. Ini mengurangi
kehilangan darah menstruasi sebesar 40-50% (18) .

28
 KONTRASEPSI
Pil kontraseptif oral
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Kontrasepsi bebas estrogen walaupun efektifitasnya

lebih rendah tapi terbukti aman untuk wanita
dengan penyakit jantung.
Kontrasepsi oral dosis rendah yang mengandung 20
g etinilestradiol aman pada wanita dengan potensi
trombogenik rendah, tetapi harus dihindari pada
wanita dengan penyakit katup yang kompleks seperti
pada kelainan jantung mitral stenosis, riwayat
tromboemboli, atrial fibrilasi, katup jantung
prostetik, kardiomiopati, dan sindroma Eisenmenger
(19,20).

29
 KONTRASEPSI
Injeksi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Suntikan bulanan yang mengandung

medroksiprogesteron asetat tidak sesuai untuk
pasien dengan gagal jantung karena kecenderungan
terjadinya retensi cairan.
Sterilisasi
Sterilisasi dengan tubektomi atau vasektomi
dianjurkan pada pasien yang sudah tidak
menginginkan anak, atau pada penyakit jantung
dengan risiko kehamilan yang tinggi. Adanya
penggunaan anestesia dalam prosedur sterilisasi,
menyebabkan tetap perlunya perhatian khusus pada
pasien dengan penyakit jantung.

30
 TERMINASI KEHAMILAN
Dilatasi dan evakuasi adalah prosedur yang
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

paling aman pada trimester pertama dan

kedua. Dapat pula digunakan prostaglandin
E1 atau E2, atau misoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi.
Trimester pertama adalah waktu yang paling
aman untuk terminasi kehamilan elektif dan
harus dilakukan di rumah sakit. Selain itu
perlu juga perhatian pada anestesi dan
disesuaikan untuk tiap individu.

31
32
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

INTRAPARTUM
 REKOMENDASI
Pasien dengan TGA dengan gangguan sedang
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

atau lebih dari fungsi ventrikel kanan

dan/atau regurgitasi trikuspidalis berat harus
disarankan untuk tidak hamil. (Rekomendasi
III-C).
Wanita dengan sindroma Marfan perlu
dikonseling tentang risiko diseksi aorta
selama kehamilan dan rekurensi risiko
terhadap keturunan. (Rekomendasi I-C)

33
 REKOMENDASI
Pencitraan seluruh aorta (CT/MRI) perlu dilakukan
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

sebelum hamil pada pasien dengan sindrom Marfan.

(Rekomendasi I-C)(A)
Wanita dengan sindroma Marfan dengan aorta ascenden
>45 mm perlu diterapi bedah sebelum hamil
(Rekomendasi I-C)(A)
Pada sindrom Marfan dengan aorta 40-45 mm, perlu
dipertimbangkan persalinan pervaginam dengan anestesi
epidural dan percepatan kala dua. (Rekomendasi IIa-C)
Pada sindrom Marfan, dan pasien lain dengan aorta 40-45
mm, operasi sesar dapat dipertimbangkan. (Rekomendasi
IIb-C)
Pencitraan ekokardiografi ulang tiap 4-8 minggu harus
dilakukan selama kehamilan pada pasien dengan dilatasi
aorta ascenden. (Rekomendasi I-C)

34
 REKOMENDASI
Untuk pencitraan wanita hamil dengan dilatasi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

aorta ascenden distal, arkus aorta atau aorta,

direkomendasikan MRI (tanpa gadolinium).
(Rekomendasi I-C)
Pada wanita dengan katup aorta bikuspid,
direkomendasikan pencitraan aorta ascenden.
(Rekimendasi I-C)
Pada pasien dengan aorta ascenden <40 mm,
persalinan pervaginam lebih dipilih.
(Rekomendasi I- C)
Wanita dengan dilatasi aorta atau riwayat diseksi
aorta sebaiknya melahirkan di pusat kesehatan
yang menyediakan bedah kardiotoraks.
35
(Rekomendasi I- C)
 REKOMENDASI
Pada pasien dengan aorta ascenden >45 mm,
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

persalinan sesar harus dipertimbangkan.

(Rekomendasi I-C)
Terapi bedah sebelum hamil harus dipertimbangkan
pada wanita dengan penyakit aorta yang
berhubungan dengan katup aorta bikuspid ketika
diameter aorta >50mm (atau >27 mm/m2 BSA).
(Rekomendasi IIa-C)
Bedah profilaksis harus dipertimbangkan selama
kehamilan jika diameter aorta 50 mm dan meningkat
secara cepat. (Rekomendasi IIa-C)
Pasien dengan (atau riwayat) diseksi tipe B harus
disarankan untuk tidak hamil. (Rekomendasi III-C)
36
 REKOMENDASI
Pada pasien dengan gejala-gejala atau hipertensi
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

pulmonal, pembatasan aktivitas dan 1-selective blocker

direkomendasikan.
(Rekomendasi I-B)
Diuretik direkomendasikan ketika gejala-gejala kongestif
menetap meski dengan -blocker. (Rekomendasi I-B)
Pasien dengan MS berat menjalani intervensi sebelum
kehamilan. (Rekomendasi I-C)
Terapi antikoagulan direkomendasikan pada kasus dengan
riwayat atrial fibrilasi, trombosis atrium kiri, atau emboli
sebelumnya. (Rekomendasi I-C)
Komisurotomi mitral perkutaneus harus dipertimbangkan
pada pasien hamil dengan gejala-gejala berat atau
tekanan arteri pulmonal sistolik >50 mmHg meskipun
telah diterapi medis. (Rekomendasi IIa-C)

37
 REKOMENDASI
Pasien dengan AS berat perlu menjalani
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

intervensi sebelum hamil jika:

- simptomatik (Rekomendasi I-B)
- disfungsi LV ( LVEF <50%) (Rekomendasi I-C)
Pasien asimptomatik dengan AS berat perlu
menjalani intervensi sebelum hamil ketika
mengalami gejala-gejala selama tes latihan.
(Rekomendasi I-C)
Pasien asimptomatik dengan AS berat perlu
dipertimbangkan untuk intervensi sebelum
hamil ketika tekanan darah turun di bawah garis
dasar selama tes latihan terjadi. (Rekomendasi
IIa-C)
38
 REKOMENDASI
Meringankan stenosis sebelum hamil (biasanya
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

dengan valvulotomi balon) harus dilakukan pada

stenosis katup pulmonal berat (puncak gradien
Doppler >64 mmHg) (Rekomendasi I- B)
Pasien dengan regurgitasi mitral atau aorta berat
disertai gejala-gejala atau gangguan fungsi
ventrikel atau dilatasi ventrikel harus diterapi
secara bedah sebelum hamil. (Rekomendasi I-C)
Terapi medis direkomendasikan pada wanita
hamil dengan lesi regurgitasi saat gejala-gejala
muncul. (Rekomendasi I-C)
39
 REKOMENDASI
EKG dan kadar troponin harus diperiksa pada
Penyakit Jantung dalam Kehamilan

kasus wanita hamil dengan nyeri dada.

(Rekomendasi I-C)
Angioplasti koroner merupakan terapi reperfusi
pilihan untuk STEMI selama kehamilan.
(Rekomendasi I-C)
Manajemen konservatif perlu dipertimbangkan
untuk ACS non-ST elevasi tanpa kriteria risiko.
(Rekomendasi IIa-C)
Manajemen invasif harus dipertimbangkan
untuk ACS non-ST elevasi dengan kriteria risiko
(termasuk NSTEMI). (Rekomendasi IIa-C)
40
41
Penyakit Jantung dalam Kehamilan
Rencana cover
Penyakit Jantung dalam Kehamilan