Infarto Agudo do Miocrdio

e
Biomarcadores
Pontifcia Universidade Catlica de Gois.
Escola de Cincias mdicas, biomdicas e farmacuticas.
Curso de Medicina, mdulo II e subturma II.
Docente: Prof Dr Renata de Bastos Asceno Soares.
Monitora: Lane Ribeiro Antonelli.
Acadmicos: Leandro Augusto R. Santos, Renata Cordeiro dos
Santos Rodrigues e Jllia Santana Prudente de Angelis.
 CARDIOPATIA ISQUMICA
Car-di-o-pa-ti-a s.f (cardio+patia)
[medicina] Molstia do corao em geral.

Is-que-mi-a s.f.(grego skhaimos, que estanca ou retm o sangue + -ia)

[medicina] Suspenso da circulao local de sangue.
 CARDIOPATIA ISQUMICA
Desequilbrio entre a perfuso e a demanda por SANGUE ARTERIAL;

Como a corrente sangunea obstruda, o local afetado cerceado de todos

os componentes do sangue, como: NUTRIENTES e a RETIRADA DE
METABLITOS;

Na maioria absoluta dos casos de isquemia miocrdica ocorre em virtude de

uma reduo do fluxo sanguneo coronariano em razo de uma
OBSTRUO ATEROSCLERTICA nas artrias coronrias.(Doena
Arterial Coronariana-CAD)
 Consequncias da Isquemia Miocrdica
Angina Estvel (Angina pectoris) : Dores no peito que derivam do
AUMENTO DA DEMANDA DE OXIGNIO pelo miocrdio que ULTRAPASSAM A
CAPACIDADE das artrias coronrias (s vezes estenosadas) em suprir essa
necessidade. No se relaciona com alteraes da placa ateromatosa.

Angina Instvel: Essa mais agressiva em relao anterior. Ela decorre

da ALTERAO SBITA DA PLACA ATEROMATOSA que desencadeia uma
agregao plaquetria oclusiva ou a formao de um trombo mural e, de
uma vasoconstrio que provoca redues intensas do fluxo sanguneo
coronariano. PODE SER CONSIDERADO UM ANGINA PR-INFARTO!!!
Doena Arterial Coronariana (DAC)/ Aterosclerose
Embolismo
 Epidemiologia do infarto

De acordo com a base de dados do DATASUS, de Departamento de

Informtica do SUS, que registra cerca de 100 MIL BITOS ANUAIS devidos
doena;
As CARACTERSTICAS de idade avanada, homens, raa negra e histria
familiar de doenas cardiovasculares aumentam o risco de forma
relevante. Os fatores modificveis mais importantes so:
A alimentao desequilibrada rica em gorduras, carboidratos, sal
e alimentos processados;
O uso de lcool, de cigarro e de outras drogas;
As situaes recorrentes de estresse e o sedentarismo.
Medicamentos TROMBOLTICOS, que podem diminuir em at 17% o nmero
de mortes por infarto agudo do miocrdio.
 Epidemiologia do infarto
Tabela 2 :FONTE: Data SUS- Ano de 2015/Idade
 Infarto

Um infarto uma rea de NECROSE ISQUMICA causada

pela OCLUSO do suprimento arterial ou da drenagem venosa;

Quase todos os infartos resultam da ocluso arterial trombtica

ou emblica;

Tambm pode ser causado por outros mecanismos: Vasoespasmo

local, a hemorragia dentro de uma placa ateromatosa, ou por
compresso extrnseca do vaso
 Infarto do miocrdio
Forma mais importante da CI, na qual a isquemia provoca a
morte do miocrdio.
 Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)

Segue uma sequncia irrevogvel de acontecimentos. Isso foi

comprovado atravs de necropsia de pacientes que morreram de (AMI).

1. Ocorre uma alterao da Placa Ateromatosa resultando em uma

hemorragia;
2. Quando em contato com ao contedo resultante da necrose da
placa, as plaquetas do incio aos processos de adeso,
agregao, ativao e liberao de potentes agentes
agregadores para formar o micro trombo;
3. O vaso espasmo estimulado por mediadores liberados das
plaquetas;
4. O fator tecidual ativa a cascata da coagulao, aumentando
o volume do trombo;
5. O trombo evolui e oclui completamente o lmen do vaso
 Consequncias da Isquemia Miocrdica
A obstruo da artria coronariana compromete o suprimento sanguneo a
uma regio do miocrdio provocando isquemia, disfuno do miocrdio e
potencial morte celular;
Consequncia bioqumica imediata: cessao do metabolismo aerbico,
produo inadequada de ATP e acmulo de lactato.
TABELA 1
 Biomarcadores
E
Prognstico/Diagnstico
O que so biomarcadores?

Como devem se apresentar?

 Curvas de Caractersticas de Operao do Receptor (ROC)

?
Valores medidos numa escala numrica em que a sensibilidade e

?
a especificidade dependem de onde se coloca o ponto de corte
(cut off) entre os resultados positivos e negativos;

Sensibilidade x Especificidade
As curvas ROC so eficientes para demonstrar a relao,
geralmente, antagnica entre SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE;

? ?
A Curva ROC permite comparar dois ou mais exames diagnsticos
e constitui uma das maiores virtudes das curvas ROC.
BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO
1.Troponina Cardaca I (cTnI) e T (cTnT)
 Funo de inibir a interao da actina com a
miosina;
Deteco no sangue perifrico;
Especificidade das troponinas cardacas;
Em casos de IMA so liberadas de forma intacta na
corrente sangunea

Limitao:

Baixa sensibilidade no momento do infarto;

(cTnI)
 TROPONINA CARDACA DE
ALTA SENSIBILIDADE (HS-CTN)

Nova gerao de cTn com melhor sensibilidade

Marcador que avalia permanente leso miocrdica
em pacientes estveis e at em populaes
aparentemente saudveis
Aumentam a preciso do diagnstico de IAM no
momento da apresentao ao departamento de
emergncia
Excelente ferramenta para estratificao de risco
(testes com diabticos com CAD estvel)
 PROTENA DE LIGAO DE CIDOS GRAXOS
DO CORAO (H-FABP)
FABP citoplasmtica representa uma famlia de protenas de
transporte que permite o transporte de cidos graxos atravs da
membranas.
TIPOS:
Fgado FABP (L-FABP);
Intestino (I-FABP);
Crebro FABP (B-FABP);
Corao (H-FABP).

LOCALIZAO: em abundncia em cardiomicitos e tambm em

pequenas quantidades no crebro, rim e tecido esqueltico.
 PROTENA DE LIGAO DE CIDOS GRAXOS
DO CORAO (H-FABP)
H-FABP rapidamente liberado para o citosol no incio da IAM.

Kabekkodu, et al. observou que entre os pacientes com IAM com

4h de incio do sintoma, a sensibilidade do H-FABP foi de 60%, o que
significativamente maior que o de cTnI (18,8%).
 PROTENA DE LIGAO DE CIDOS GRAXOS DO
CORAO (H-FABP)

CK-MBMb

O nvel H-FABP foi aumentado em associao com um maior nmero fatores

de risco de doenas cardiovasculares.
Indicador til para a identificao precoce de pacientes de alto risco na
populao em geral.
BIOMARCADORES DE INFLAMAO
 1.Protena C-Reativa de alta sensibilidade

um marcador de inflamao inespecfico;

Alta sensibilidade (<5mg/L);
Classificao do paciente;
Angina estvel e instvel, (hsCRP) apresenta maior possibilidade de
eventos coronarianos;
No se deve encontrar essa protena no plasma de pessoas saudveis;
A protena C-Reativa se relaciona com a aterosclerose, IAM e morte sbita
do miocrdio.
Estratificao e significado dos nveis:
<1mg/L
Entre 1 e 3mg/L
>3mg/L
>10mg/L
 1.Protena C-Reativa de alta sensibilidade

Interleucina

Protena C-Reativa,
RNAm
fibrinognio...
 FATOR DE CRESCIMENTO E
DIFERENCIAO-15 (GDF-15)

Associado com o estresse oxidativo da clula, isquemia,

distenso
Atua na inibio do recrutamento de leuccitos no
corao
Forte preditor de mortalidade de todas as causas
Est associado com diversas doenas cardacas, o que o
classifica como promissor biomarcador para avaliao de
risco
No especfico para DCV
 FIBRINOGNIO
Fibrinognio uma protena de fase aguda sintetizada no fgado.
Relacionado com: agregao plaquetria, leso endotelial,
viscosidade plasmtica e papel central na formao do trombo.

Fibrinognio DCV, AVC, mortalidade

Estudo ERFC: Avaliao da PCR ou fibrinognio em pessoas com
risco intermedirio de doena cardiovascular poderia ajudar a evitar
um evento adicional durante um perodo de 10 anos por cada 400 a
500 pessoas rastreados.
 FIBRINOGNIO

Estrutura: dois conjuntos de trs cadeias de polipptidos:

A, B e .
Estudo prospectivo mostrou associao positiva de
fibrinognio com IC incidente, acidente vascular
cerebral isqumico, doena da artria perifrica, HF e
morte cardiovascular.
Fibrinognio A / um fator de risco causal para DCV.
Diretrizes ESC: permitem medies de fibrinognio como
uma parte da avaliao de risco em pacientes com risco
cardiovascular moderado, mas no em indivduos
assintomticos de baixo risco.
 CIDO RICO

O AU o produto final do metabolismo da purina em

seres humanos.
Estudos recentes mostraram uma associao positiva
independenteentre UA e mortalidade cardiovascular. No
entanto, ainda h evidncias contraditrias.
Associaes positivas tambm foram encontradas em
populaes com alto risco de DCV, como aqueles com
prevalncia de diabetes tipo 2 , hipertenso, ou histria
de DAC.
 BIOMARCADORES DE

INSTABILIDADE OU RUPTURA

DA PLACA ATEROSCLERTICA
 1. Protena plasmtica A associada gestao (PAPP-A)

PAPP-A uma metaloprotena ligada ao Fe, originalmente encontrada em gestantes;

Alm do tecido placentrio Fibroblastos e nas clulas musculares lisas
vasculares.
PAPP-A ativa um fator de crescimento derivado da insulina (IGF-1);
Grande relao com morte cardiovascular e isquemia recorrente.

PAPP-A IGF-1

Instabilidade da
Inflamao
placa
Sndrome Aguda
Absoro de lipdeos
Coronria
Aterognese
 MIELOPEROXIDASE
(MPO)
Produzida por leuccitos polimorfonucleares, neutrfilos e moncitos, e
liberada em condies inflamatrias
expressa por macrfagos
Induz a oxidao do LDL e da ApoA-I
Reduz a capacidade de efluxo do colesterol
Contribuinte importante na formao e ruptura da placa
Tem correlao inversa com nveis de paraoxonase-1 ligada HDL
Estudos determinaram que o papel da MPO de marcador inflamatrio
circulante em ACS, HF, e CAD
Estratificao de risco apenas na fase inicial da dor torcica
Sua real funo ainda deve ser estudado
Mecanismos bioqumicos da MPO e relao com doena cardiovascular
 METALOPROTEINASES DE MATRIZ
(MMPS)
Endopeptidases segregadas por vrias clulas inflamatrias e
tumorais como zimognios e so posteriormente ativados por
proteinases.

Destri a matriz extracelular, levando a ruptura da placa.

So agrupadas em: colagenases(MMP-1, -8, -13, e -14);

gelatinases (MMP-2 e -9);
estromelisinas(MMP-3, -7, -10 e -11);
elastase (MMP-12).
 METALOPROTEINASES DE MATRIZ (MMPS)

TIMPS: inibidor de tecido, antagonistas das MMPs.

TIMP-1 e MMP-9: associados com morte cardiovascular, HF
ou ambos.
Atividade elevada da MMP-2: associada a uma taxa mais
alta de eventos cerebrovasculares isqumicos.
Aumento dos nveis de MMP-8 na placa carotdea:
associada ocorrncia de uma resultado cardiovascular
sistmico durante o seguimento.
MMP-7 e MMP-12: elevados em diabetes mellitus tipo 2.
 MARCADORES
DE ATIVAO PLAQUETRIA
 FOSFOLIPASE A2 ASSOCIADA A LIPOPROTENA (Lp-PLA2)

Lp-PLA2 uma enzima da famlia das Fosfolipases A2;

As Fosfolipases A2 podem se encontrar associadas a partculas de
Lipoprotenas (Lp-PLA2) sendo tambm conhecidas como Fator Plaquetrio
Ativador Acetil-Hidrolase;
A expresso desta enzima regulada por mediadores inflamatrios e est
associada a um maior risco de Doena Coronariana Aguda (DAC).

LIBERAO
Liso-
FACILITAR OXIDADO
Lp-PLA2 LDL Lp-PLA2 Fosfatidilcolina
e c. Graxos CASCATA
oxidados INFLAMATRIA

(Lp-PLA2) Sndrome Coronria Aguda

 O acmulo de LISO-FOSFATIDILCOLINA e CIDO GRAXOS abaixo
da camada ntima dos vasos, contribui para o desenvolvimento da
placa de ateroma.

Macrfagos Clula Esponjosa

 FOSFOLIPASE SECRETORA A2
(SPLA2)
A famlia sPLA2 consiste em 10 isoenzimas ricas em
dissulfeto de baixa massa molecular
Esta enzima pode contribuir para a aterognese e
inflamao
Estudos observacionais indicaram que maiores nveis de
circulao da sPLA2-IIA e a atividade da Spla2 esto
associadas com aumento do risco e recorrncia de
eventos cardiovasculares
 CD40 (SCD40L)
Pertence superfamlia do factor de necrose tumoral e
expresso em: linfcitos, clulas dendrticas, neutrfilos,
macrfagos, clulas epiteliais, clulas musculares lisas
vasculares e clulas endoteliais.
A interao de CD40L com o receptor CD40 de particular
importncia para propriedades imunomoduladoras.
Estudos prospectivos, relataram o valor de sCD40L como
biomarcador para detectar risco cardiovascular tanto em
pacientes com CAD quanto indivduos saudveis.
Os nveis de sCD40L predisseram acidentes recorrentes de
forma independente em pacientes com AVC menor e ataque
isqumico transitrio.
 BIOMARCADORES DE
ATIVAO NEURO-HORMONAL
 Copeptina

uma protena de 39 amino-cidos;

A copeptina um hormnio do estresse, considerado

novo biomarcador para prognstico em doena aguda;

Copeptina Arginina Vasopressina (AVP)

Meia vida de dias
 Foi observado uma relao entre o aumento da copetina
srica e EVENTOS CARDACOS E EXTRA CARDACOS; Porm
no se sabe a relao copeptina/corao;
IAM
AHF
Sepse

A combinao da troponina T (nvel < 0,01 ng/mL) com

copeptin (nvel < 14 pg/mL) permite alta acurcia na
excluso de IAM, com valor preditivo negativo de 99,7%.
 MID-REGIONAL-PRO-
ADRENOMEDULLIN (MR-PROADM)
ADM foi encontrado nas clulas de feocromocitoma na medula adrenal
ADM um peptdeo com anel de 52 aminocidos com amidao C-
terminal
Ele um potente vasodilatador que responde a estiramento fsico e
citocinas especficas
Este peptdeo pode ser indiretamente quantificado pela medio MR-
proADM, que mais estvel
Tem alto valor de prognstico para mortalidade e morbidade em
pacientes com HF aps um AMI e superior ao NT-proBNP quanto
predio de risco
Elevadas concentraes plasmticas de MR-proADM esto fortemente
associadas com fatores de risco cardiovasculares clssicos e CAD
Curva caracterstica do operador receptor para vrios marcadores
 BIOMARCADORES
DE DISFUNO E ESTRESSE
DO MIOCRDIO
 PEPTDEOS NATRIURTICOS
Peptdeos em forma de anel envolvidos no balano de sdio e
gua.

Tipos: o pptido natriurtico atrial (ANP), o tipo B pptido

natriurtico (BNP), pptido natriurtico tipo C (CNP), e o pptido
natriurtico Dendroaspis (DNP).

Estudo Multi-tnico da Aterosclerose (MESA): entre os pacientes

assintomticos, NT-proBNP um preditor independente de
incidncia de DCA e DCV.
 PEPTDEOS NATRIURTICOS

O pptido Natriuretic Pro-Atrial (MR-proANP) um

fragmento da prohormona de pptido natriurtico tipo A
que produzida por cardiomicitos em resposta a presso
ou fluido.

Karakas, et al. observou recentemente que MR-proANP foi

associado de forma independente com doenas
cardiovasculares.
 Protena receptora da interleucina 1 (ST2)

Transmembrancea (ST2L
ST2 um membro da famlia das interleucinas-1
solvel (sST2)

Pacientes com IAM, AHF e CHF se associaram com alta

concentrao de ST2 no plasma e tiveram o risco de morte
aumentado;

A concentrao plasmtica do sST2 em superior (sST2 > 700 ng/L)

considerada forte preditor independente de todas as causas de
mortalidade;
 ENDOTELINA-1
(ET-1)
um peptdeo de 21 aminocidos
Potente vasoconstritor hormnio pr-fibrtico que secretado por clulas vasculares
endoteliais
Seus nveis se correlacionam ao estresse de cisalhamento e presso da artria
pulmonar
ET-1 forneceu informao adicional de prognstico que foi incremental para aquela
produzida por NT-proBNP
Devido instabilidade do plasma, o uso clnico do neurohormnio limitado
A poro C-terminal de pro-Endotelina-1 (CTproET1) a forma mais estvel de ET1 e
indiretamente mede a atividade do sistema endotelial
Ambos em CAD estvel e AMI pacientes, o CT-proET-1 mostrou estar associado a
morte cardiovascular e insuficincia cardaca independente das variveis clnicas
O CT-proET-1 apresentou valor prognstico comparvel ao BNP ou NT-proBNP.
 GALECTINA-3 (GAL3)

Gal3 uma famlia de lectina de ligao glicoprotena que

secretada por macrfagos cardacos ativados.
Maiolino, et al.: relatou que Gal3 pode prever a morte
cardiovascular em pacientes de alto risco para angiografia
coronria.
Lisowska, et al.: observou que Gal-3 era um fator de risco
independente de Ocorrncia de DCA.

[Gal-3] > 8,7 ng / mL risco aumentado de mortalidade em

pacientes com IM.
 GALECTINA-3 (GAL3)
Funes: -cascata inflamatria aps leso cardaca;
-regulao da contratilidade cardaca;
-biomarcador para o diagnstico de HF e
insuficincia cardaca.

*A atual evidncia no suporta o nico uso de Gal-3 para a avaliao

do prognstico da HF.
 NEUREGULINA-1 (NRG-1)

NRG-1 um fator de crescimento parcrino secretado pelas clulas

endoteliais;
Pertence famlia dos receptores ErbB nos cardiomicitos prximos.
Responsveis por:
Sobrevivncia celular
Crescimento
Manuteno celular

Estresse
oxidativo Adaptaes Cardacas
Ativa expresso NRG-1 para as vrias formas
de estresse fisiolgicos
Isquemia
NRG-1 DCA / HF
 BIOMARCADORES DE
MICRORNAS (MIRNAS)

Os MiRNAs so curtos (-22 nucleotdeos), molculas de RNA

no-codificantes;
Podem atuar reprimindo a traduo e promovendo a
degradao do RNAm;
A regulao do miRNA pode afetar o metabolismo
lipdico, a homeostase da glicose, a integridade vascular e
a funo de clulas endoteliais;
Vrios miRNAs cardacos so detectveis no sangue mais
cedo, aps um MI, potencialmente reduzindo o tempo de
diagnstico;
Mobilizao e absoro de miRNAs em doenas cardiovasculares
 PERSPECTIVAS FUTURAS

H um grande nmero de novos biomarcadores, no entanto, os papis desses

marcadores relacionados ao risco de eventos cardiovasculares em indivduos
com e sem DCA ainda no foi totalmente elucidado.
GDF-15 e ST2 : pacientes com DAC estvel ou ACS.
hsCRP, fibrinognio, MPO: relacionado DCV e fatores de risco para doenas
cardiovasculares.
NT-proBNP e MR-proANP: so considerados iguais para o diagnstico de HF.

IMPORTANTE: todos os biomarcadores trabalham em conjunto com outras

informaes clnicas, incluindo histrico, exame fsico e outros achados
laboratoriais e radiogrficos.
 PERSPECTIVAS FUTURAS
Pesquisas adicionais so necessrias para identificar
novos biomarcadores e determinar uma estratgia
de marcao de risco.
As novas plataformas de descoberta (genmica,
protemica, metabolmica e lipidomics) ainda
esto no estgio de desenvolvimento, mas h
potencial para um crescimento rpido.
De posse disso tudo,
conclumos que:
 REFERNCIAS
1. http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Curva_ROC_SPSS.pdf
2. http://200.17.137.109:8081/novobsi/Members/giordano/aulas/2014.1/computacao-
inteligentes-sistemas-inteligentes/12.curva_roc.pdf
3. http://revista.oswaldocruz.br/Content/pdf/Ivyna_Oliveira_Silva_Pires.pdf
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7477377
5. http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/608
6. http://medstatweb.med.up.pt/cursop/print_script4f87.html?capitulo=tdiagnosticos&
numero=4&titulo=Avalia%E7%E3o%20de%20testes%20de%20dianostico
7. http://www.biolider.com.br/media/images/375.pdf
8. Novel biomarkers for cardiovascular risk prediction, 2017, Jornal Of Geriatric
Cardiology
9. Visible Body, Anatomy and Physiology 3D
10. PitthanE, MorencyO, Martins O, BarbisanJN. predio de risco cardiovascular.
58(1):6977
1. AbbasAK;FaustoN,KumarV,CotranRS,AsterJC,RobbinsSL.:RobbinseCotran:Patologia-
Basespatolgicasdasdoenas.8.ed.RiodeJaneiro:Elsevier,2010.1458p.