Pregunta 4:

¿Hubo falta de involucramiento

del usuario (explicar)?
 Antecedentes
En 1977, ingenieros de la empresa Monton Thiokol, uno de los
principales proveedores de la NASA en materia de ingeniería de
cohetes y contratistas del proyecto del transbordador espacial,
descubrieron, al hacer pruebas de disparo del sistema de propulsión
alterno, que el casco de los cohetes tendía a expandirse en vez de
ajustarse, como había sido diseñado.
Esto, además incidía en uno de los anillos de sellado (O- rings), con lo
cual se perdía el aislamiento. Los ingenieros convencieron a los
directivos de la NASA, de que este fenómeno era aceptable. Este
constituye un registro de objeción sobre la integridad física de los
propulsores que terminarían por provocar la catástrofe del Challenger
nueve años después.
Como sabemos el caso Challenger fue un proyecto IT (Tecnología de información). Lamentablemente la estadística nos demuestra que
los proyectos Tecnológicos en las empresas suman más fracasos que logros
Estadísticas sobre proyectos IT
Según un estudio titulado “The chaos Report” publicado por el Standish Group clasifica las diferentes causas que se encuentran en la
generación de un proyecto tipo IT
13,1% Requerimientos Incompletos
12,4% Falta de Involucramiento de usuarios
10,6% Falta de Recursos
9,9% Expectativas NO realistas
9,3% Falta de soporte Ejecutivo (Board de la Compañía)
8,7% Requerimientos cambiantes
8,1% Falta de Planificación
7,5% “No se necesita mas” (subestimación de los recursos necesarios para el proyecto)
6,2% Falta de IT Management
4,3% Desconocimiento tecnológico
9,9% Otros
 Análisis de involucrados
Actores involucrados Función principal
Ingenieros de la Empresa Monton Thiokol Diseñar el casco de los cohetes para que éste se ajustara al
momento de despegar
Monitorear el funcionamiento de la temperatura de las juntas
de los propulsores
Realizar pruebas

Directivos de la NASA Toma de decisiones acerca del lanzamiento del transbordador

espacial
Notificar acerca de las alertas de mensajes en cuanto a los
fallos o aciertos en los lanzamientos

Siete astronautas Tripular el transbordador para realizar investigación espacial

Comisión Presidencial de Investigación Rastrear elementos

Investigar el fallo del proyecto
 Análisis de Causa Raíz

• El accidente del transbordador espacial Challenger.

1986 • Morton Thiokol fue el contratista responsable de la construcción y mantenimiento de los SRB
(cohetes de combustible sólido del transbordador espacial) del transbordador.

• McDonnell Douglas, examinó el historial de seguridad de los cohetes sólidos, indicó que "si la quema
ocurre adyacente al tanque o al vehículo orbital [hidrógeno/oxígeno líquido], puede que la detección
oportuna no sea viable y que no sea posible el aborto de la misión", presagiando con precisión el
1971 accidente del Challenger.

• Prueba de agua a presión para simular los efectos de la combustión de refuerzo: se doblaron las
piezas de metal fenómeno, conocido como "rotación de la articulación«. Los gases de combustión
erosionan las juntas tóricas y se desarrolla un camino de llama que destruiría el aumentador de
1977 presión y la lanzadera.
 • Ingenieros del Centro de Vuelos Espaciales Marshall escribieron al director del proyecto del SRB, George Hardy,
sugiriendo que el diseño conjunto de Thiokol era inaceptable, pero Hardy no remitió estos memos de Thiokol, y
1980 para 1980 se aceptaron las juntas tóricas.

• En la segunda misión del transbordador espacial, la STS-2, que fue volada por el Columbia, las juntas tóricas fueron
reclasificadas como "criticidad 1" (se traduciría en destrucción del orbitador). El Centro Marshall no informó de
este problema a la alta dirección en la NASA, pero optó por mantener el problema dentro de sus canales de
1981 notificación con Thiokol.

• El Centro Marshall y Thiokol comenzaron el proceso de rediseño de la articulación de tres pulgadas (76 mm) de
acero adicional alrededor de la lengüeta. No pidieron detener los vuelos hasta terminar el rediseño. Incluso Thiokol
1985 llegó a convencer a la NASA de declarar "cerrado" el problema de la junta tórica.

• Se pronosticaba una mañana con temperaturas cercanas a 1 °C, la temperatura mínima permitida para un
lanzamiento. Las temperaturas bajas habían suscitado la preocupación de los ingenieros de Thiokol.
• Thiokol apoyaba la recomendación de sus ingenieros de posponer el lanzamiento, pero el personal de la NASA se
1986 opuso a una demora.
 Conclusiones (1)
Ahora que tenemos el contexto podemos llegar a una conclusión, en la cual
podemos decir que si hubo falta de involucramiento por parte de los
usuarios y a continuación se presentan las razones:
1.- La junta se clasifico como nivel 1 pero no hubo cambios en el diseño ni
en los materiales.
2.- Cada departamento era medido (Centro de costos), y por lo tanto no se
ejecutaron los cambios que pudieron evitar la catástrofe.
3.- Nadie notó la relación entre las fallas, la presión y la temperatura del aire
4.- Nadie emitió una alerta sobre los Anillos
5.- Los altos directivos fueron quienes tomaron la decisión de continuar, ¿y
los ingenieros?
 Conclusiones (2)
Aparentemente, el estilo de liderazgo imperante contribuyó a crear un
clima donde se desaprobaba la comunicación delos problemas hacia
fuera. Los principales gerentes dela NASA tuvieron conocimiento dela
preocupación delos ingenieros de Thiokol cuando ya era demasiado
tarde.
Ningún astronauta fue incluido en la discusión. En Thiokol, las persona
con mayor interés en la seguridad fueron quienes poseían la vigilancia
técnica delos O-ring: los ingenieros. Aún así, los gerentes de Thiokol
habían excluido deliberadamente de su voto final al staff de ingenieros
de la compañía.