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INTRODUCCIÓN
1909: artículo en el British Medical Journal, se
describieron 8988 operaciones pediátricas en un
pacientes ambulatorios.
1966: Coakley y Levy, en el Hospital universitario
George Washington, se abrió la primera unidad
quirúrgica “dentro y fuera”.
En USA, cada año se practican cerca de 22 millones de
procedimientos quirúrgicos y 50% de estos se realizan
en instalaciones para pacientes ambulatorios.
CONCEPTO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
Cirugía Ambulatoria o Cirugía de día o de pacientes
externos es la práctica de procedimientos
terapéuticos y/o diagnósticos de complejidad media,
que se practican bajo anestesia general, locorregional
o local, con o sin sedación, en pacientes que el
mismo día de la intervención quirúrgica vienen de- y
vuelven a- su domicilio después de un periodo de
observación y control.
PROPÓSITO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
Ofrecer a los pacientes la misma calidad de cuidados
médicos que se administran a un paciente interno, sin
sus inconvenientes y riesgos, como infecciones
adquiridas en el hospital, rompimiento de la unidad
familiar (particularmente en el paciente pediátrico).
Reducir los costos del cuidado médico.
Aumentar la disponibilidad de quirófanos y camas del
hospital para aquellos pacientes que las necesiten.
ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE
ANESTESIA Y CIRUGÍA
AMBULATORIA
Es fundamental que todo el personal asignado a las
UCA sea experto en el campo de su especialidad en
Cirugía Con Ingreso y que colabore en la elaboración
de los protocolos previa apertura de la unidad, en el
seguimiento pre- per- y postoperatorio de todo el
proceso.
CRITERIOS BÁSICOS EN LA
SELECCIÓN DEL PACIENTE DE CA
1.- QUIRÚRGICOS
2.- MÉDICOS
3.- SOCIALES
1.-CRITERIOS QUIRÚRGICOS
IQ con pocas perdidas hemáticas
Poco dolorosas
Ingesta y deambulación precoces
Cuidados postoperatorios sencillos
Limitación de la duración de la IQ: a 60’ bajo A.
Gral. y a 90’ bajo A. Loco-Reg
IQ con poco riesgo de complic. postoper
2.- CRITERIOS MÉDICOS
Patología de base bien controlada y compensada
ASA I (paciente sano) y II (paciente con un proceso
sistémico leve)
ASA III (paciente con un proceso sistémico grave no
incapacitante) estables
ASA IV clínicamente estable y excepcional
3.- CRITERIOS SOCIALES
Consent. Informado y motivado para el circuito de
CA
Nivel Intelectual con capacidad para colaborar en las
instrucciones perioperatorias
Soporte Social y/o familiar adecuado
Adulto responsable del paciente
Proximidad del domicilio al hospital < 30’ en auto
Ascensor en deter. IQ
Teléfono accesible al domicilio.
CONTRAINDICACIONES FORMALES
A LA CA
C.-ALTERACIONES ANALÍTICAS
• FUNDAMENTALMENTE COAGULOPATÍAS
PROCEDIMIENTOS MÁS COMUNES
Ginecología: Laparoscopia e Histeroscopia diagnóstica, Esterilización
tubaria laparoscópica y cirugía laser, Dilatación y legrado uterino, Biopsia
de cono cervical.
Cirugía general: Biopsia de mama, Hernia inguinal o umbilical,
Hemorroidectomía, Circuncisión.
Oftalmología: catarata, glaucoma, estrabismo.
Otorrinolaringología: Adenoidectomía, Tonsilectomía, Miringotomía,
Cirugía de senos nasales, Laringoscopia, Panendoscopia, Esofagoscopia y
Broncoscopia.
Cirugía dental: Extracción y rehabilitación oral.
Cirugía plástica y reconstructiva: Blefaroplastía y Rinoplastía.
Ortopedia: Liberación del tunel del carpo, Artroscopia de hombro o
rodilla, Reparación de hallux valgus.
Urología: Cistoscopia, Litotripsia, Resección transuretral de próstata.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Se requieren datos básicos de laboratorio (biometría
hemática, examen de orina, determinación de
glucosa). 48h a 30d (14d).
Pruebas adicionales según edad, estado físico del
paciente y cambio en las condiciones de salud.
Electrocardiograma y rayos X de tórax.
Por anticipado se proporcionan instrucciones
escritas que describen las actividades de los periodos
preoperatorio, admisión y recuperación
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
Se aconseja no dar medicación preanestésica o bien
que ésta sea mínima.
Seleccionar fármacos, dosis y vías de administración
que sean prácticas y no prolonguen la recuperación.
Se pueden utilizar: analgésicos opioides de corta
duración de acción (fentanil 1.5 µg/kg/iv),
hipnóticos-sedantes (diacepam por vía oral,
midazolam intramuscular), anticolinérgicos,
antagonistas de receptores H2, antiácidos y
metoclopramida.
TÉCNICAS Y FÁRMACOS PARA
ANESTESIA AMBULATORIA
El uso de técnicas y fármacos que permitan una
recuperación rápida y casi completa con mínimos
efectos secundarios (ausencia de sedación, vómitos e
hipotensión ortostática), es fundamental para la máxima
seguridad de los pacientes.
Antes de empezar la anestesia debe instalarse un catéter
periférico para administrar líquidos a fin de compensar
la deshidratación x el ayuno preoperatorio, y poder tratar
las posibles complicaciones perioperatorias (bradicardia,
arritmias cardiacas o hipotensión).
ANESTESIA GENERAL
Procedimiento más frecuentemente escogido.
Inducción intravenosa: Propofol (2-2,5 mg/Kg IV)
que produce pérdida de conciencia rápida y una
recuperación psicomotora pronta y completa.
También pueden usarse tiopental (3 a 5 mg/kg/IV) y
metohexital (1.0 a 1.5 mg/kg/IV), aunque los
barbitúricos pueden retrasar la recuperación de la
conciencia por efectos acumulativos.
Farmacocinética: propofol, etomidato y ketamina
Propiedad Propofol Etomidato Ketamina
Solubilidad en agua No No Sí
pKa 11 4.2 7.5
t1/2 inicial (min) 2 1 16
t1/2 intermedia (min) 50 12 —
t1/2 terminal (h) 4.8 5.4 3.0
Vdss (L/kg) 4.6 5.4 3.0
Aclaramiento (ml/kg/h) 25 18 19
Unión a proteínas (%) 98 75 12
Metabolitos activos No No Sí
Farmacocinética de los barbituratos intravenosos
Propiedad Tiopental Metohexital
Solubilidad en agua Sí Sí
pKa 7.6 7.9
t1/2 inicial (min) 8.5 5.6
t1/2 intermedia (min) 62 58
t1/2 terminal (h) 12 3.9
Vdss (L/kg) 2.4 2.4
Aclaramiento 3.4 11
(ml/kg/h)
Unión a proteínas (%) 85 85
ANESTESIA GENERAL
Inducción por inhalación: El sevofluorano no causa
irritación respiratoria, y su poca solubilidad en
sangre permite alcanzar más rápido las
concentraciones anestésicas deseadas.