UPDATE ON PARENTERAL

NUTRITION SUPPORT

dr. Iyan Darmawan

Medical Director, PT Otsuka Indonesia
iyan@ho.otsuka.co.id
?
Bila diagnosis dan
farmakoterapi dirasakan
sudah tepat, namun kondisi
pasien lambat
membaik atau bahkan
memburuk.....Pikirkan salah
satu penyebabnya mungkin
kondisi air
tubuh,elektrolit,asam-basa
dan nutrisi yang belum optimal
 Sirkulus Vitiosa Malnutrisi RS
25-34% Pasien
Risiko Malnutrisi

• Lebih sering ke Dokter • LOS dan Penyulit >>

• Butuh Resep >> • Perlu Dukungan lebih

• ketika keluar RS
• Masuk RS >>
• Cenderung butuh rawat

75% Pasien tambah

kurus ketika keluar
RS

apen.org.uk
 Malnutrisi Memperpanjang LOS

Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA, et al. The economic costs of disease related
malnutrition. Clin Nutr 2013;32:136–141.
Kapan Perlu Dukungan Nutrisi?
 Starvasi vs Stres Metabolik
Starvasi ( 72 jam) Stres Metabolik
Laju metabolisme  
Katabolisme protein (relatif)  
Sintesis Protein  
Protein turnover  
Imbang nitrogen  
Glukoneogenesis  
Ketosis  -
Glucose turnover  
Glukosa darah  
Retensi air dan garam  
Albumin plasma - 

K. Barendregt et al. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2008) 3, e267ee271
 Katabolisme Protein pada
Trauma/Infeksi
OTOT GINJAL

Protein
Glutamin USUS
BCAA

Glutamin LUKA
HATI
Alanin
Calorie Calculator
 100 gram nasi putih ~ 129 kca
160 gr nasi putih

640 kcal?

160/100 x 129 kcal = 207 kcal

ref. mobile.fatsecret.co.id
 Contoh Nilai Kalori sekali makan
kira-kira 345 kcal
50
88gkcal

207 kcal 49 kcal

Jika bisa asupan 700-1000

kcal per hari sudah
ref. mobile.fatsecret.co.id LUMAYAN !!!!
 Suplemen Nutrisi untuk Kasus Non-
Bedah
Contoh Pasien Penyakit Dalam, pria usia 60 an , 160 cm, 60 kg

2500 (kcal)
Air

(mL)
2000

Energy
Targe
t
1000 PN
PN PN PN PN PN 1000 Target
CF
PN Suplementasi
P PO PO
EN EN EN P
POt

O
O
5
 Combined versus separate administration
With NPC Utilized for protein synthesis
Amino acids
Consumed as an expensive
Without NPC energy source

Changes in body weight Nitrogen balance

Amino acid, 3% Amino Electrolyte Amino acid, 3% Amino Electrolyte
glucose, and acid solution solution with glucose, and acid solution solution with
electrolyte group 10% glucose electrolyte group 10% glucose
solution group group solution group group

(%) (n=10) (n=7) (n=10) (n=10) (n=7) (n=10)

(mgN/kg)
0 0

-10 -1000
*

-2000
-20 *
Mean  S.D. *
Tukey’s group comparison test *
-3000
*: p < 0.05 vs. the amino acid, glucose, and electrolyte solution group

Urabe H, et al. Yakuri To Chiryo 1994;22 (Supplement):S835

Mengapa Glukosa Saja Tidak Cukup?
 Mengapa perlu asam amino?
Starvasi
- CHO cenderung menghambat katabolisme
protein
- 100 g glukosa/per hari mengurangi Efek Protein-Sparing dari glukosa
katabolisme protein sebesar 50%.
- Karena hanya 50%, pemberian glukosa 0
semata2 tidak bisa mencegah katabolisme 100
protein dengan sempurna 200 g

Protein loss (g) 200 100 g

300 50 g
0g
400 (Starvasi)
1 2 3 4 5 6
Lama puasa (hari)

MES L.GAMBLE：水と電解質，医歯薬出版 1957：p134－147より

 Asam Amino perlu ditambahkan
Starvasi Ekskresi nitrogen obligat
（FAO/WHO）
Paling sedikit 100 g glukosa
dibutuhkan setiap hari

(GAMBLE) mgN/kg/hari TOTAL

Urin 37
54mg N/kg/hari
Protein loss (g)

100 200g
Tinja 12
100g =
Kulit 3
26.3 g /day※
200 Lain- 2
lain
Glukosa 50g
300 ※：0.054(g) ×7.5*×50(kg)×1.3**＝26.3(g)
0g *： convert nitrogen into quantity of amino acid （6.25×1.2）
（Starved） **： usually increase by 30% in consideration of
400 individual difference

1 2 3 4 5 6
Lama starvasi(hari)
Na+ 154 Na+ 130
K+ 0 K+ 4

Air 30 ml/kg
Na+ 60-100 mmol
K+ 20 mmol
Asam Amino 30 g
Calorie 25 kcal/kg

Na+ 50 Na+ 50
K+ 20 K+ 20
Glu 27 g Glu 75 g
AA 30 g
 • Contoh simulasi kasus

Pasien demam tifoid, dimana tidak ada asupan oral

sama sekali karena pasien dispepsia dan anoreksia

Jika pasien diberi 1 L Ringer laktat + 1 L Aminofluid + 1 Sachet PROTEN

PRODUK AA KH Total kalori Na+ K+

(g) (g) (kcal) (mEq) (mEq)
1 L RL - - 130 4
1 L RUMATAN 30 75 420 35 20
1 Sachet EN 10 26 220
TOTAL 40 101 640 165* 24

* ada lemak 5,9 g/sachet

 • Contoh simulasi kasus

Pasien demam tifoid, dimana tidak ada asupan oral

sama sekali karena pasien dispepsia dan anoreksia

Jika pasien diberi 500 mL ELEK + 500 mL RUMATAN AA + 1 Sachet EN

PRODUK AA (g) KH Total kalori Na+ K+

(g) (kcal) (mEq) (mEq)
500 mL ELEK+GLU - 50 200 25 10

500 mL RUMATAN 15 37.5 210 17.5 10

1 Sachet EN 10 26 212
TOTAL 25 113.5 622 42.5 20
• Simulasi kasus

Bagaimana pada pasien tifoid + DM yang

diberikan 1 L RUMATAN AA + 1 L RUMATAN ELEKTROLIT?

Bila kadar gula darah sudah dikontrol menjadi < 150 mg/dl, sediaan infus yang
mengandung glukosa bisa diberikan, namun perlu ditambahkan dosis insulin
prandial 1 U Regular Insulin untuk setiap 10 g glukosa

PRODUK AA KH Total kalori Na+ K+

(g) (g) (kcal) (mEq) (mEq)
1 L ELEK - 27 108 50 20

1 L RUMATAN 30 75 420 35 20

TOTAL 30 102 528 85 40

+ 10 U regular insulin ( 2,7 + 7,5)

 • Simulasi kasus

Bagaimana pada pasien sepsis di ICU?

apakah cukup diberi diberikan 1 L Aminofluid?

Pada fase akut sepsis dan belum ada gangguan hemodinamik, dianjurkan
total kalori 20 kcal/kg/hari, dengan N: NPC 1: 85.
Protein kira-kira 1,5 g/kg/hari

BB 60 kg PRODUK AA KH Total kalori Na+ K+

(g) (g) (kcal) (mEq) (mEq)
500 ml Amiparen 50 200 1
500 mL AMINOFLUID 15 37.5 210 17.5 10
1 Sachet PROTEN 10 26 212
TOTAL 75 63.5 622 18.5 10

Boitano. Nutr Clin Pract December 2006 vol. 21 no. 6 617-622

10/16/16
10/16/16
 Kesimpulan
• Defisiensi protein bisa disebabkan kurang asupan atau
stres metabolik
• Efek protein-sparing glukosa tidak sempurna
• Kebutuhan disesuaikan dengan derajat stres
metabolik
• Suplemen nutrisi yang tepat bisa menurunkan
komplikasi

10/16/16
Terima Kasih