SERVICIO MEDICINA 11 C

CASO CLÍNICO

INTERNO DE MEDICINA :AÑORGA OCMIN JOSÉ LUIS

REVISIÓN DE TEMA: DR. DIEGO LOAYZA
 HISTORIA CLÍNICA
I. FILIACIÓN:
• Paciente: A.G.E. Edad: 35 años Sexo: varón
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Lugar de procedencia: Surquillo ( Lima)
• Estado civil: Soltero (conviviente)
• Grado de instrucción: Técnic Superior
• Ocupación: Cheff (comida mediterránea)
• Fecha de ingreso a Emg (HNREM): 25/07/2015
• Fecha de ingreso a 11C Medicina Interna: 17/07/2015
 ANTECEDENTES
• Médicos:
• HTA (Niega)
• Diabetes Mellitus (Niega)
• Asma (Niega)
• TBC o conctaco TBC ( Niega)
• VIH (Niega)
• Hepatitis (Niega)
• Tatuaje en brazo derecho 2010
HÁBITOS NOCIVOS

• DROGAS: MARIHUANA COCAINA 20ª 25 AÑOS

• OH 15 A 33 AÑOS: CERVEZA PISCO RON 4 DIAS / SEMANA
HASTA EMBRIAGUEZ
Ecografía abdominal 2013 (03/08/2013)
• Hepatopatia difusa crónica: A/C esteatosis hepática grado I
• Hepatoesplenomegalia
• Dilatación de venas suprahepáticas de EAD
• Ascitis abdominal
• Vesicula biliar de paredes engrsadas
• Meteorismo interstinal
 Hospitalización 07/03/2014 – 20/03/2014
• Paciente con tiempo de enfermedad de 1 año y medio por presentar
disnea nauseas astenia que se va presentando progresivamente hasta
hacerse a pequeños esfuerzos, posteriamente nota aumento de perímetro
abdominal y edema de tobillos que mejoran con diuréticos

Eco 11/03/2014 colestopatia crónica alitiasica hepatoesplenomegalia, no

colecciones
Ecocardiograma Fx sistólica conservada disfunción diastólica grado I,
insuficiencia mitral y tricuspidea leve, no derrame pericárdico. Bx hepática.
Eco doppler 13/04/2014 sin hallazgos signf.

10/03/2014
ANA 1/80 anticardiolipina NEG .
Hospitalización 07/03/2014 – 20/03/2014
• DOLOR ABDOMINAL DISTENSION ASTENIA DISNEA
• HP (+) DAN TTO ERRADICADOR (02) VECES
• SOPLO DIASTOLICO MULTIFOCAL
• DISMINUCION DE FUERZA PROXIMAL A NIVEL DE MIEMBROS
INFERIORES
• QUE ERA EVIDENTE AL SUBIR LAS ESCALERAS
• ESTIGMAS HEPATICOS ANTECE ASCITIS OH CIRCULACIO COLATERAL
D/C CIRROSIS HEPATOCA / DISPEPSIA
EVALUA CARDIOLOGIA 03/2014 CRECIMIENTO
BIAURICULR SOBRECARGA DE VD

• SOMA : MMII DISMINUCION DE FUERZA PROXIMAL,

HIPORREFLEXIA, DISMINUCION DE TONO >>>
MIOPATIA EAD X GENETICA Y NEUROLOGIA
 EXÁMENES AUXILIARES

• ELECTROMIOGRAFIA: evidencia de reclutamiento temprano, con

algunas unidades motoras miopáticas, signos de denervación
activa a predominio distal descargas miotónicas sólo en músculos
gemelos.
• Endoscopia: gastritis eritematosa antral
• Ecocardiografia: ´Presión AP 31, GRADIENTE VD AP: 36, FUNCION
SITOLICA NORMAL (60%), disfunción diastólica I°, insuficiencia
mitraly tricuspidea leve. AI 40mm, AD 37mm.
• Acido fólico , Vit B12 N, PCR (NEG), P. coag N, perfil
anticardiolipina NEG, CPK MB 15.22 , BR INDI 1.39 Y
TOTAL 1.96, TGO 53 TGP 57 GGT 105 FA 130. ANA 1/80,
ANTIMUSCULO LISO (NEG)
• AC ANTIMITOCONDRIALES (-)
• VIH(-)
• SET HEPATITIS (-)
• TAC ABDOMINOPELVICO (10/03/2014
• VENAS SUPRAHEPATICAS CONSERVAN OPACIFICACIÓN Y
ECTASIA/ DILATACIÓN QUE DEBE ESTAR ASOCIADO A ICC
POR DILATACIÓN AURICULAR.
HOSPITALIZACION 05/08/2014 Biopsia
muscular - NEUROLOGIA
• FA PAROXÍSTICO ???? COMO ANTECEDENTE TTO CON AMIODARONA
200MG C/24H
• MIOPATIA CRONICA: ENFERMEDAD POMPE DEL ADULTO VS
POLIMIOSISTIS VS OTRA ETIOLOGIA
• ELECTROMIOGRAFIA 28/06/2014 DEBILINDAD EN MMS Y MMII.
• RECLUTAMIENTO TEMPRANO Y UNIDADES MOTORAS MIOPATICAS EN
MÚSCULOS PROXIMALES Y TIBIAL ANTERIOR, CON SIGNOS DE
DENERVACIÓN ACTIVA EN TIBIAL ANTERIOR GEMELOS Y DELTOIDES.
TEM TORAX: 19/07/2014:
AMPLIACIÓN DE CAV CARDIACAS , TRONCO PULMONAR 34MM, no
efusión pleural. ACENTUACIÓN DE INSTERSTICIO PULMONAR.
BRONQUIECTASIAS HILIOBASALES.

RM CINTURA PELVICA:15/07/2014
MIOSITIS ACTIVA EN MUSCULOS OBTURADORS EXTERNOS Y RAIZ DE
ABDUCTORES.

• PERFIL TIROIDEO : N
• PLETISMOGRAFIA: ALTERACION VENTILATORIA SUGERENTE DE
RESTRICCION MODERADA SEVERA. DIFERENCIA DE CVF Y VEEF1
SENTADO Y DECUBITO ES MAYOR 30%
continuación
Hb 15.6 PLA 165
PAP LCR: NEGATIVO CPK 532
CEA, CA19.9 AFP (NEGA)
ANA, ANTIPEPTIDO CICLICO CITRULINADO PERFIL ANCA (NEGA)
B2 MICROGLOBULINA (NEGA)
CITOQUIMIC LCR: NEG
TORCH: IG G CMV(>250) , IG G TOXOPLASMOSIS COOMBS (NEG)
DAN DE ALTA CON DX: MIOPATIA CRONICA PREDOMINIO CINTURA PELVICA
CON RESTRICCIÓN RESPIRATORIA MODERADA: PROBABLE ENFERMEDAD DE
POMPE.
ENDOSCOPIA 02/04/2015
• Hepatoesplenomegalia de EAD
• No se evidencia signos de HP

Ecografía Doppler Abdominal (10/07/2015)

• EROSIONES GÁSTRICAS, GASTRITIS CRÓNICA SUPERFICIAL

MODERADA. PRUEBA RAPIDA HP(+)
FAMILIARES:

Madre: Madre fallecida tras una semana “resfrió” administran

ampolla fallece en casa. Tenia disminución de fuerza muscular
desde joven y se ahogaba en posición decúbito. Dormía
sentada.
Hermanos:
Hermana de 30 años murió 1998 con anasarca, no toleraba
decúbito
 Nota de Ingreso EMG 25/07/2015
• PA:100/60
• Referido desde Hospital • FC: 70/min??
Angamos con Dx: Derrame • FR: 20/min??
Pleural , p/d pericárdico, • SAT O2: ???
Polimiosistis activa

• Paciente varón de 35 aos con antecd de Polimiositis Activa + IVRB +

Derrame pericárdico?, es referido para manejo. DX 1) POLIMIOSITIS
ACTIVA 2) IVRB 3) DERRAME PERICÁRDICO.
Hospitalización en H. Angamos (21/07/2015-
25/07/2015)
• Rp :
1) Paracetamol PRN
Paciente ingresa por IVRB, se evidencia 2) Ceftriaxona (4 dias)
disnea y dolor osteoarticular??? 3) Doxiciclina?? (1dia)
4) Hidrocortisona
5) Metamizol PRN
Cardiología: 6) Clindamicina (4 dias)
DERRAME PLEURAL DERECHO 7) Furosemida
CARDIOMEGALIA 8) Enalapril
MIOCARDIOPATIA SECUNDARIA 9) Espironolactona
P/D DERRAME PERICÁRDICO 10) Captopril PRN
ECO  H.IV 11) Alprazolam
12) O2 CBN + nebulizaciones
Hospitalización en H. Angamos (21/07/2015-
25/07/2015)
• TAC TÓRAX
• Presencia de pequeñas opacidades consolidantes y pequeñas
atelectasias en ambas bases pulmonares a predominio derecho.
Considerar patología inflamatoria parenquimal a predominio de base
derecha.
• Imágenes sugerentes de hipertensión pulmonar.

• Leucocitos 13mil, Hb 17,6 Plq 234mil

• Na 145 K 3,3 Exm Orina (no patológico)
• AGA: ph 7.45 pCO2 34 pO2 77 HCO3 23 SatO2 97%
Rp (EMG- HNERM) 25/07/2015
1. Dieta Completa + LAV
2. CL NA 0.9% 1000cc
3. CLK 20% 10cc I
4. Ranitidina 50mg c/8h ev
5. Ceftriaxona 2g c/24h EV
6. Nebulizaciones 5cc SF con 5 gotas de fenoterol. c/6h
7. CFV + BHE
8. PASA A SALA DE OBSERVACIÓN A-I
9. I/C CARDIOLOGIA
10. I/C REUMATOLOGÍA
 I/C Cardiología
• 25/07/15
• Paciente con Dx PM sin tto, presenta cuadro disnea, dolor
abdominal, DPN y edemas.
• HB 18.5 LEUC 12730
• EKG: P PULMONAR ST INFRADESNIVEL V4-V6
• TC (24/07/2015): impresiona aumento de calibre de AP,
pericardio sin alteraciones.
Sugerencias: ECOCARDIOGRAFIA, EVALUACION POR
REUMATOLOGIA. HOSPITALIZAR EN PISO DE MEDICINA O
REUMATO.
UCINE – EMG 26/07/2015
PERSITE TOS INTENSA C/ EXPECTORACION
BLANQUECINA PA: 130/90
ESPIRACIÓN PROLONGADA FC 94
RONCANTES BILATERALES
RX TORAX: CARDIOMEGALIA

26/07 27/07

• DX:
1) IVRB –NAC
2) POLIMIOSITIS ACTIVA TTO (SIN CAMBIOS)
PA 110/70 FC 78 FR 18 SATO2 98%
TOS C/ EXPECTORACIÓN HA
DISMINUIDO

26/07 27/07

DX:
1) POLIMIOSITIS ACTIVA I/C REUMATOLOGIA
SACAR CITA
2) NAC ECOCARDIOGRAMA
3) ARRITMIA CARDIACA:
EXTRASÍSTOLES AISLADAS.
 Enfermedad Actual
• FI: insidioso TE: 2 semanas Curso: Progresivo.
• Paciente refiere que inicia cuadro de enfermedad hace
aproximadamente 2 s.a.i con tos productiva con expectoración
blanquecina en regular cantidad, asociado a SAT no cuantificado,
disnea a pequeños esfuerzos que le dificulta realizar sus actividades
diarias. También refiere sensación de distensión abdominal asociado
a dolor de tipo sordo a nivel de epigastrio EVA 4/10, por lo que acude
a Hospital de Angamos, donde Dx de Neumonía, d/c derrame
pericarido, Polimiosisitis activa y refieren a este Hospital.
• Ampliación:
• Paciente refiere disnea a moderados esfuerzos desde
aproximadamente 6 meses, no se encentra en tto por
Reumatología porque “Corticoides le caen mal”.
• No recibió tto para POLIMIOSITIS de manera regular.
 EXAMEN FISICO
• PA: 120/80 mmHg. FC: 78lpm FR:24 rpm. T:36,8 °C SAT02: 97% (0.5)
• Ectoscopia: Paciente LOTEP, ventila espontáneamente -superficial. Sedestación
• Piel: tibia, hidratada, elástica. No cianosis. Palidez +/+++. No ictericia
• TCSC: No edemas.
• Cuello: No IGY, no soplos.
• Tórax y pulmones: mv disminuido en ambas bases, a predominio de HTD ,
ESCASOS RONCANTES
• CV: RCR, 2° R aumentado de intensidad.

• Abdomen: RHA(+), B/D , NO VMG, NO MASAS.

• G-U:PPL (-) PRU (-) .
• SNC: LOTEP, no signos de focalización, no signos meníngeos,
• Consciente, orientada. Sensibilidad conservada. Reflejos
osteotendinosos disminuido en miembros inferiores (+1).
• Fuerza muscular segmentaria disminuida a nivel de la cintura
pelviana 4+/5+. Fuerza muscular segmentos distales de
miembros SUP e INF conservados.
• Movimientos de abducción y flexión de los brazos estaban
CONSERVADOS
• Hipotrofia de MMII
• Pares craneales sin alteraciones.
Exámenes Auxiliares
HEMOGRAMA 25/07/15 27/07/15 31/07/15 03/08/15
Eritrocitos (x106/uL) 5.85 5.21 4.60 4.45
Hb (g/dL) 18.5 16.3 14.3 13.7
Hto 56.1 49.8 44.2 42.4%
HCM 31.6 31.3 31.1 30.8
VCM 95.9 95.6 96.1 95.3
Plaquetas (x103/uL) 249 257 165 179
Leucocitos (x103/uL) 12.73 8.86 7.63 7.42
Neutrofilos 87% 76% 75.7% 70.2%
linfocitos 12.6% 15.3% 15.6% 24.1%
Eosinofilos 0.1% 1% 0.5% 0.7%
basofilos 0.2% 0.1% 0.3% 0.3%
BIOQUIMICO 07/03/14 25/07/15 27/07/15 31/07/15
Glucosa 75 118 107 84
Urea 32 42 39 25
Creatinina 0.43 0.62 0.54 0.48
Acido urico --- -- - 3.7
Prot. Total --- 7.7 - 5.9
Albumina 4.3 4.2 - 3.29
Globulina 2.9 -- - 2.61
B. Total 2.4 0.9 - 0.97
B. Directa 0.6 0.4 - 0.47
B. Indirecta 1.8 0.5 0.5
AST 44 77 32
ALT 50 82 65
GGT --- -- 296
LDH (120-246) --- -- 254
Calcio (8.7-10.4) --- -- 8.1
CPK --- 176
 07/03/14 25/07/15 31/07/15
T. De Protrombina 11.28 11.08 11.21 seg
%activ protrombina --- -- 102.3 %
INR 1.03 -- 0.98
TTP 27.1 25.29 33.15 seg
T. Trombina -- 20.69 20.58 seg
Fibrinogeno M 471.46 438.32 565.35 mg/dl

ANTICOAGULANTE LUPICO 31/07/15 VN

RUSSELL (DRVV): LA1 45.3 33-45
RUSSELL (DRVV)-PNP: 37.92 31-38
NEUTRALIZACION CON
PLAQUETAS: LA2
 30/07/15 01/08/15 03/08/15

VSG (mm/h) 45 44

PCR (mg/dl) 1.83 8.43

31/07/015 03/08/15 04/08/15 05/08/15

BK esputo I negativo Negativo --- Negativo
RPR No react --- ---
Hemocultivo __
I,II
AGA 27/07/15 31/07/15

pH 7.46 7.45
GRUPO Y
pO2 80 81.1 FACTOR RH
O+
CL- -- 107

Ca2+ (1.15- - 0.94

1.29)
Glucosa - 144

Lactato - 1.5
MARCADORES 31/07/15 VN
TUMORALES
CA 19-9 <2 0-37
AFP 2.22 0-10.9
CEA 0.96 0-3

31/07/15
Beta 2 microglobulina 2.49
(0.61-2.16mg/l)
TEST DE COOMBS DIRECTO NEGATIVO
TEST DE COOMBS INDIRECTO NEGATIVO

ANA (Negativo<20) Screenning 7.49

ECOCARDIOGRAFIA
• Funcion sistolica conservada
• Disfuncion diastolica tipo II
• Hipertrofia septal moderada
• Crecimiento moderado – severo biauricular
• HTP moderada (49 mm)
• Insuficiencia aortica y tricuspidea leve
• No derrame pericardico
• Se observa eco-contraste espontaneo

EKG: crecimiento Biauricular, extrasístoles aisladas, Sobrecarga

Ventriculo Derecho
INFORME ANATOMO-PATOLOGICO
Tejido musculo-esqueletico
• Fragmentos de musculo esquelético sin
alteraciones de significado patologico
TAC PULMONES (24/07/15)
• Presencia de pequenas opacidades consolidantes y
pequenas atelectasias en ambas bases pulmonares a
predominio derecho. Considerar patologia inflamatoria
parenquimal a predominio de base derecha.
• Imágenes sugerentes de hipertension pulmonar
ECOGRAFIA ABDOMINAL (08/07/13)
• Hepatopatia difusa cronica
• Hepatoesplenomegalia
• Dilatacion venas suprahepaticas de EAD
• Ascitis abdominal
• Vesicula biliar de paredes engrosadas
• Meteorismo intestinal

ECOGRAFIA DOPPLER ABDOMINAL (10/07/13)

• Hepatoesplenomegalia de EAD
• No evidencia signos de hipertension portal
INFORME ANATOMO-PATOLOGICO
BIOPSIA HEPATICA (24/03/14)
• Necrosis en parche: 1
• Inflamacion portal: 1
• Total grado de inflamacion: 2/18
• Estado de fibrosis: 1/6
• Parenquima muestra hiperplasia de celulas de Kuppffer y en areas
con dilatacion sinusoidal
 Impresión Diagnóstica
• 1) Polimiositis con Compromiso
1.1. Cardiaco (Disfuncion diastólica- Crecimiento
Biauricular, Insuficiencia Ao Tricusp leve)
1.2. Pulmonar (HTP)
• 2) NAC (tratada)
MANEJO
.
 Rp Hospitalización
1. DIETA COMPLETA + LAV
2. Piperacilina/Tazobactam 4.5 gr c/8h ev (7dias)
3. Metotrexate 1v/semana
4. Prednisona 1mg/kg/d
5. Omeprazol 40mg c/24h ev
6. Enoxaparina 40mg c/24h sc
7. Dimenhidrinato 50mg PRN náuseas EV
8. Metamizol 1gr PRN T° >= 38°c ev o dolor intenso
9. O2 CBN si Sat O2< 92%
10. CFV+ BHE