CASE REPORT SESSION

STROKE INFARK
Disusun oleh
Muhammad Ibtissam, dr
Dokter penanggung jawab pasien :
H Awaluddin Noor, dr., Sp.S
Dokter Pendamping :
Eva Maya, dr.
KETERANGAN UMUM
• Nama : Ny. N
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Sudah Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Citiusari
Anamnesis

• Keluhan utama : Lemah tubuh sebelah kanan

• Os mengalami lemah tubuh sebelah kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit yang terjadi secara mendadak saat os sedang beristirahat (pukul 14.30).
Keluhan dirasakan menetap.
• Keluhan disertai dengan mulut mencong ke kanan. Keluhan disertai baal dan
kesemutan pada lengan sebelah kanan. Keluhan disertai dengan bicara rero
dan Os masih mengerti pembicaraan.
• Keluhan juga disertai nyeri kepala yang tidak begitu hebat dan tidak dirasakan
berputar. Keluhan tidak disertai mual dan muntah, penurunan kesadaran dan
kejang. Keluhan juga tidak disertai dengan penglihatan ganda, penglihatan
gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging, tersedak saat makan dan
minum serta baal sekitar mulut. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
• Os tidak memiliki riwayat stroke sebelumnya. Riwayat minum alkohol
disangkal. Os memiliki riwayat darah tinggi sejak kurang lebih 10 tahun yang
lalu, tidak rutin kontrol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat
penyakit jantung tidak ada. Riwayat kencing manis sebelumnya tidak ada.
Kegiatan sehari-hari os bekerja sebagai montir alat berat dan jarang
berolahraga. Riwayat stroke pada keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum
• Kesadaran : Compos mentis
• Tensi : 170/80 mmHg
• Nadi : 92 x/ menit
• Pernapasan : 18 x/ menit
• Suhu : 36,5 0C
• Turgor : Baik, kembali cepat
Kepala : Simetris, normochepal
Conjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris
Jantung : Batas jantung normal, BJ I dan BJ II murni regular, murmur(-)
Paru-paru : VBS kanan=kiri , ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar lien tidak
teraba
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan : Kepala : simetris, normocephal
Columna vertebra : tidak ada kelainan
2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks
• Kaku kuduk :-
• Test Brudzinki I : -/-
• Test Brudzinki II : -/-
• Test Brudzinki III : -/-
• Test Laseque : kanan: >70 kiri:>70
• Test Kernig : kanan: >135 kiri:>135
3. Saraf Otak
N.I : Penciuman : baik
N.II : Ketajaman Penglihatan : baik
Campus : baik
Fundus Oculi : tidak dilakukan pemeriksaan

N. III/IV/VI : Ptosis : -/-

Pupil : bulat, isokor
Refleks Cahaya (D/I) : direk +/+ , indirek +/+
Refleks Konvergensi : normal
Posisi Mata : simetris dan sejajar
Gerakan Bola Mata : normal ke segala arah
Nystagmus : tidak ada
NV :
Sensorik
• Oftalmikus : normal / normal
• Maksilaris : normal / normal
• Mandibularis : normal / normal
Motorik :N/N
N VII :
Gerakan wajah : asimetris
• Plica nasolabialis : kanan lebih dangkal
• Angkat alis mata : simetris
• Memejamkan mata : simetris
• Rasa kecap 2/3 bagian depan lidah: tidak dilakukan pemeriksaan

N VIII :
• Pendengaran : normal
• Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
N IX/X
Suara/bicara : disfonia (-) disartria (+)
• Menelan : normal
• Gerakan palatum & uvula : normal, simetris
• Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
• Rasa kecap 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan pemeriksaan

N XI
Angkat Bahu : baik
Menengok ke kanan-kiri : baik

N XII
Lidah : Deviasi ke arah kanan
Atrofi : Tidak ada
Tremor/fasikulasi : Tidak ada
 Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas 3/5 N/N Tidak ada Tidak ada

Anggota badan bawah 3/5 N/N Tidak ada Tidak ada

4. Motorik
Batang tubuh : Tidak ada kelainan
Gerakan Involunter : Tidak ada
Cara berjalan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :-
5. Sensorik

Permukaan Dalam

Anggota badan atas N/N N/N

Batang tubuh N/N N/N

Anggota badan bawah N /N N/N

Gambar/ Cap :
6. Koordinasi
• Cara bicara : Disartri
• Tremor : Tidak ada
• Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tes tumit lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tes romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
7A.Refleks Fisiologis
• Kanan Kiri
• Anggota badan atas :Biceps : ↑ +
• Triceps : ↑ +
• Radius : ↑ +
• Dinding perut :
• Epigastrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Hipogastrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Mesogastrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Kremaster : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Anggota badan bawah :
• Patella : ↑ +
• Achilles : ↑ +

7B.Klonus
• Patella : - -
• Achilles : - -
 7C.Refleks Patologi
• Hoffman Tromner : - -
• Babinski : - -
• Chaddock : - -
• Oppenheim : - -
• Gordon : - -
• Rosalimo : - -
• Schaeffer : - -
• Mendel Betherew : - -
7D.Refleks Primitif
• Glabella : -
• Mencucut mulut : -
• Palmomental : -

8. Fungsi Otonom
• BAK dan BAB tidak terganggu
 9. Pemeriksaan Fungsi Luhur
• Hubungan Psikis
• Afasia : Motorik : Ada
• Sensorik : Tidak ada
• Ingatan : Jangka pendek : tidak terganggu
• Jangka panjang : tidak terganggu
• Kemampuan berhitung : tidak terganggu

10. Pemeriksaan Tambahan

- CT Scan
- EKG
 Resume

• Perempuan, 60 tahun
• Os mengalami lemah tubuh sebelah kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit yang terjadi secara mendadak saat os sedang beristirahat (pukul 14.30).
Keluhan dirasakan menetap.
• Keluhan disertai mulut mencong ke kanan dan cephalgia. Keluhan tidak
disertai penurunan kesadaran dan konvulsi. Keluhan juga tidak disertai
dengan diplopia, blackout, onion skin, tersedak saat makan dan minum dan
vertigo. Afasia motorik ada.
• Riwayat penyakit dahulu yaitu hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan tidak
rutin kontrol.
• Riwayat stroke sebelumnya (-), diabetes melitus (-), hiperkolesterolemia
(-). Os jarang berolahraga.
KEADAAN UMUM

• Kesadaran : Compos mentis, skor GCS: 15

• Tensi : Kanan : 170/80 mmHg Kiri : 170/80 mmHg
• Nadi : 92 x/menit, reguler, equal, isi cukup
• Pernafasan : 18x/menit, tipe thorakoabdominal
• Suhu : 36,5°C
• STATUS INTERNE: dalam batas normal
• STATUS NEUROLOGI :
• 1. Penampilan :
Kepala : Normocephal
Columna vertebra : Tidak ada kelainan
• 2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks : (-)
• 3. Saraf Otak : Parese N.VII N.XII dextra sentral
4. Motorik : hemiparese

Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas 3/5 N/N Tidak ada Tidak ada

Anggota badan bawah 3/5 N/N Tidak ada Tidak ada

• 5. Sensorik : Dalam batas normal
• 6. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• 7.A. Refleks Fisiologis : meningkat/normal
• 7.B. Klonus : Tidak ada
• 7.C. Refleks Patologis : normal/normal
• 7.D. Refleks Primitif : Tidak ada
• 8. Fungsi Otonom : tidak terganggu
• 9. Fungsi Luhur : Afasia motorik
• DIAGNOSIS : KLINIK : Stroke infark
• LOKASI : Sistem Karotis Sinistra
• ETIOLOGI : Aterotrombotik
• FAKTOR RISIKO: Usia, hipertensi, inaktivitas

• DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
• Stroke infark et causa aterotrombotik sistem karotis sinistra
• Stroke perdarahan intraserebral
• Pemeriksaan Penunjang:
• CT-Scan kepala
• Laboratorium
• Darah: lekosit, trombosit, hematokrit
• Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin
• Gula darah: sewaktu, puasa, 2 jam post-prandial
• Elektrolit : Na, Ca, K
• Fungsi hepar SGOT SGPT
• EKG
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 15,1 g/dl 12-16
Jumlah leukosit 10,8 103 /µL 4.0-10.0
Hematokrit 44,5 % 35.0-47-0
Jumlah trombosit 314 ribu//µL 150-450
Jumlah eritrosit 5.05 juta/ µL 4.10-5.10
Indeks eritrosit
MCV 88.1 fL 80-96
MCH 29.9 pg/mL 28-33
MCHC 33.9 g/dL 33-36
KIMIA KLINIK
Glukosa darah 205 mg/dL 70-120
sewaktu
SGOT 26 U/L 5-31
SGPT 26 U/L < 34
Ureum 16 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.14 mg/dL 0,5-1,1
Pemeriksaan
elektrolit
Natrium 141 mmol/L 135-145
Kalium 4.4 mol/L 3,5-5,1
Chlorida 107 mmol/L 95-110
PENATALAKSANAAN
• UmumRawat inap
• Tirah baring
• Pengelolaan keseimbangan cairan dan elektrolit : infus RL
• Pengelolaan nutrisi : makanan lunak
• Edukasi pasien tentang penyakit
• Fisioterapi
• Khusus
• Citicolin 4x 250 mg
• Aspirin 2x80 mg
• OMZ 1x1 iv
• Amlodipin 5 mg 0-0-1
Prognosis
• Quo ad Vitam: dubia ad bonam
• Quo ad Fungsionam: dubia ad malam