PSIKOMOTOR

PEMBIMBING : dr. Kusdiantomo, Sp.PD

Febridayanti Nur Fitrianisa/2012730126

 Identitas Pasien

 Nama : Ny. R
 Usia : 48 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Alamat : cakung
 Tanggal periksa : 14 Nov 2017
 No. RM : 00834xxx
 Keluhan Nyeri lutut sejak 2 minggu yang
Utama lalu

Keluhan Kaku, pusing

Tambahan
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke poli penyakit dalam RSIJPK dengan keluhan nyeri lutut sejak
2 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul seperti ditusuk-
tusuk, menjalar dari pinggul sampai ke lutut kiri selain itu nyeri memberat saat
pasien sedang beraktivitas seperti saat pasien berubah posisi, naik tangga
dan berkurang pada saat pasien sedang tidur dan muncul nyeri saat pagi
selama ±15 menit. Pasien tidak merasakan keluhan ini pada lutut kanan atau
di kedua pergelangan tangan, terasa panas, bengkak, dan kemerahan.
Pasien juga merasakan kaku hilang timbul pada lutut kirinya bersamaan
dengan nyeri dan berkurang pada saat pasien menggerakkan kakinya
perlahan . Selain itu pasien juga merasa pusing selama 2 minggu ini hilang
timbul dan terasa di tengkuk lehernya memberat. Pasien merasa membaik
pada saat pasien beristirahat. Pasien menyangkal ada mual muntah, pusing
berputar, jantung berdebar, keringat dingin dan sesak saat pasien beraktivitas
atau istirahat, BAB dan BAK normal.
 RPD RPK RPO R PSIKOSOSIAL

• Riwayat • Riwayat • Pasien • Pasien

keluhan yang keluhan yang mengonsumsi bekerja
sama (-) sama (-) obat anti sebagai
• TRAUMA (-) • DM (-) hiprtensi yaitu tukang cuci
• DM (-) • HT (-) captopril selama 10
tetapi lupa tahun dan
• HT  sudah • Alergi (-)
dosisnya sering duduk
terdiagnosis
jongkok
sejak 7 tahun
selama 3
yang lalu
jam/hari
• Alergi obat
• Pasien jarang
dan
berolahraga,
makanan(-)
tidak
mengonsumsi
rokok atau
alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK
Tampak sakit sedang
Composmentis
144/77 mmHg
110x/menit
20x/menit
37,3ºC
BB 78 kg TB 157 cm, IMT: 31,6 (obese)
Kepala :
• Normocephal

Rambut :
• Warna rambut ( hitam keabu-abuan ), Distribusi ( merata ), Alopecia (-)

Alis :
• Warna ( hitam ), Madarosis (-)

Mata :
• Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+), Pupil (isokor)

Hidung :
• Normonasi, Septum Deviasi, Sekret (-/-), Epitaksis (-/-), Pernafasan Cuping Hidung (-/-)

Telinga :
• Normotia, Serum/sekret (-/-), Hiperemis (-/-)

Mulut :
• Bibir Sianosis (- ), Bibir Kering (-)
 Cor
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midklavikularis sinistra
Perkusi  dbn
Auskultasi  BJ 1 dan BJ 2 reguler, Murmur(-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi Gerak dinding dada simetris
Palpasi Vokal fremitus dekstra = sinistra
Perkusi Sonor (+/+).
Auskultasi Wheezing (-/-). Ronki (-/-). Suara
napas vesikuler.
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal 7x/mnt
Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak
teraba
Perkusi : timpani, Ascites (-)
RESUME

Seorang perempuan berusia 48 tahun dengan keluhan nyeri lutut sejak 2 minggu yang
lalu, hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, menjalar dari pinggul sampai ke lutut kiri selain itu
memberat saat pasien sedang beraktivitas seperti saat pasien berubah posisi, naik tangga
dan berkurang saat tidur dan muncul nyeri saat pagi selama ±15 menit. kaku hilang timbul
pada lutut kirinya bersamaan dengan nyeri dan berkurang pada saat menggerakkan
kakinya perlahan. pusing hilang timbul dan tengkuk memberat. BAB dan BAK normal.
Terdapat riwayat hipertensi terkontrol dengan captopril. Bekerja sebagai tukang cuci
selama 10 tahun dengan posisi duduk jongkok selama 3 jam/hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sakit sedang, composmentis, TD144/77 mmHg, dan imt
31,6 (obese), paru jantung abdomen dalam batas normal.
Assesment

S : perempuan 48 tahun, nyeri lutut kiri hilang timbul seperti ditusuk menjalar dari pinggul sampai lutut
kiri, sering muncul saat pagi ±15 menit memberat saat aktifitas. Kaku di lutut kiri berkurang apabila
digerakkan. Bekerja sebagai tukang cuci selama 10 tahun dengan posisi duduk jongkok 3 jam/hari

O: imt 31,6 (obese) P : non medikamentosa  turunkan berat badan, kurangi lama
bekerja saat mencuci, olahraga ringan

A : osteoarthritis medikamentosa  kalium diclofenac 50 mg 2x1 tab, eperisone hcl 50

mg 3x1
Assesment

S : perempuan 48 tahun, pusing hilang timbul dan tengkuk memberat selama 2 minggu
O: imt 31,6 (obese) P : non medikamentosa  turunkan berat badan, olahraga ringan,
kurangi stres

A : osteoarthritis medikamentosa  nifedipine 30 mg 1x1 tab