Dr.

David Olvera Castillo

Internista – Nefrólogo
29-09-2016
Bibliografía
 CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. Papadakis
et al. Lange-Mc Graw Hill Education. 2016.
 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Ed.
Kasper et al. Mc Graw Hill Education. 2015.
 http://www.uptodate.com
 http://emedicine.medscape.com
 ADA: Standards of Medical Care in Diabetes 2016.
 Otras guías de interés: ATP IV, síndrome metabólico,
obesidad, CAD.
Introducción
 La homeostasis del calcio y fósforo supone variaciones
en la función intestinal, ósea y renal.
 La absorción intestinal es incompleta:
- Vitamina D
- Sales insolubles ( fosfato de calcio, oxalato de calcio,
fosfato de magnesio, etc).
 Hidroxiapatita Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ es el principal
componente mineral del hueso.
 Únicamente las concentraciones del Ca⁺⁺ ionizado y
fosfatos inorgánicos se encuentran bajo control
hormonal.
From: Hypercalcemia and Hypocalcemia Nivel normal de calcio sérico = 8.5 a 10.5 mg/dL
Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e, 2015

Nivel normal de calcio ionizado = 4.6-5.3 mg/dL

(1.15-1.32 mmol/L)

Legend:
Feedback mechanisms maintaining extracellular calcium concentrations within a narrow, physiologic range (8.9–10.1 mg/dL [2.2–2.5
mM]). A decrease in extracellular (ECF) calcium (Ca2+) triggers an increase in parathyroid hormone (PTH) secretion (1) via the
calcium sensor receptor on parathyroid cells. PTH, in turn, results in increased tubular reabsorption of calcium by the kidney (2) and
resorption of calcium from bone (2) and also stimulates renal 1,25(OH)2D production (3). 1,25(OH)2D, in turn, acts principally on the
intestine to increase calcium absorption (4). Collectively, these homeostatic mechanisms serve to restore serum calcium levels to
normal.
Date of download: 9/29/2016 Copyright © 2016 McGraw-Hill Education. All rights reserved.
 Intestino delgado

• Ingesta 1000mg.
• Absorción 400-500mg.
• Secretan 300mg.
• Absorción neta 100-200mg.
Intestino: duodeno/íleon
 7-Dehidrocolesterol Dieta

Piel
Rayos UV
Colecalciferol
Hígado

PTH 25-hidroxicolecalciferol
Hipofosfatemia
Riñón

Calcitriol 24,25-D

Intestino delgado Hueso Riñón

Absorción de Liberación de Ca⁺⁺ y Disminuye excreción

CaHPO₄ fosfato Ca⁺⁺ y fosfato
Nivel normal de calcio
sérico = 8.5 a 10.5 mg/dL

(40%)

(50%) (5%)
Corrección del Calcio respecto a Albúmina
 Debido a que el calcio (Ca) se une a la albúmina (AlbS)
y sólo el Ca libre (ionizado) es el biológicamente
activo, los niveles séricos de Ca tienen que ser
ajustados a los de AlbS.
 Por cada 1 g/dL de caída en la AlbS, el Ca medido
disminuye 0.8 mg/dL.
 Calcio corregido = ([4 – AlbS] X 0.8 + Ca).
 La elevación o disminución de globulina sérica en 1
g/dL genera aumento o reducción, respectivamente, de
0.16 mg/dL en la concentración de Ca sérico.
 Tales variaciones en proteínas no afectan al iCa.
 pH altera unión a
albúmina

acidosis alcalosis

Inhibe
Calcio reabsorción Calcio
ionizado tubular ionizado
 TD=10% Calcio reabsorbido
TP=60% Calcio reabsorbido TRPV 5,6, Calbindina
Rama ascendente gruesa del Asa de Henle
Túbulo contorneado distal

Vit D

Calbindina
Hipercalcemia
 Afecta del 0.5 al 1.0% de la población en general.
 Aumenta incidencia al 3% en mujeres
postmenopáusicas.
 El HPT primario ocasiona el 70% del total en pacientes
ambulatorios y el 20% en hospitalizados.
 La maligna, ocasiona el 50% de los casos en el set
hospitalario.
 10% de los sujetos con enfermedad maligna la padecerán.
 El 5-10% de los casos con HPT primario tendrán
nefrolitiasis, siendo los de fosfato cálcico característicos.
Hipercalcemia
 Leve = 10.5 a 12 mg/dL. Sin Sx’s, a menos que sea rápida.
 Moderada = >12, <14.
 Severa = >14.
 Aguda o crónica.

 Cuadro clínico comprende alteraciones:

 SNC/neuropsiquiátricas, GI, renales, músculoesqueléticas,
vasculares, electrocardiográficas.
 1 = Wermer
2 = Sipple

Incremento en
Vit D3 activada

Mecanismos:
1) Incremento en absorción
2) Endocrinopatías
3) Neoplásicas
4) Miscelánea
Neoplasias Malignas

Invasión HHM
Directa (Hipercalcemia Humoral en
Malignidad)

Mama PTHrp (CA ovario, renal, pulmón)

Próstata • Cromosoma 12. Factor activador osteoclastos (MM)
Mieloma Múltiple Prostaglandina E
• 8 de 13((MM)
AA son idénticos en
TNF α
el fragmento N-terminal
Calcitriol (linfoma)
PTH
Hiperparatiroidismo Primario
 80% adenoma de una sola glándula.
 10-15% hiperplasia de las 4 glándulas.
 5% cáncer paratiroideo.
 Asociados con NEM1 y NEM2a.
 Osteopenia y litiasis renal son comunes.

PTH
Ca⁺⁺

Fósforo
Manifestaciones Clínicas
• Fatiga
• Debilidad muscular
• Incapacidad de concentración
• Somnolencia
• Depresión
Neuropsi- • Cefalea
• Pérdida de la memoria
quiátricos • Estupor
• Coma

• Constipación
• Náusea y vómito
Gastroin- • Pancreatitis
• Úlcera péptica
testinales

• Poliuria
• Nefrocalcinosis
Renales

• Conjuntivitis
• Queratopatía
Oculares
Manifestaciones Clínicas
 Diagnóstico
 Ca, Cai, P, Mg, Na, K, Cl, CO2,
Cr, FA, albúmina (+ globulina),
gasometría
 PTH
 CaU, CrU, PU
 Vitamina D3
 PTHrp
 Electroforesis de proteínas
 EKG
 Gammagrama paratiroideo
 DMO (2 regiones)
 Sol salina

Calcimi- Furosemi-
méticos da

Trata-
miento
Bifosfona-
Esteroides
tos

Calcitoni-
na
Tratamiento
 Hiperparatiroidismo primario
 Indicaciones para cirugía:
 Hipercalcemia sintomática (Calcio > 1 mg/dl del
normal).
 Calciuria >400 mg/día & nefrolitiasis.
 Osteoporosis (T-score < -2.5).
 Disminución del 30% de DCr.
 Edad <50 años
 Calcimiméticos (cinacalcet)
 Dieta: ≥2-3L agua/día + NaCl 8-10 g/día.
Agente
Sol. Salina 0.9%
Diuréticos de asa
Bifosfonatos
(elección vs malignidad, 2-3
días para efecto)
Calcitonina (actúa rápido)
Glucocorticoides
Cinacalcet
(grave, HPT 1º)
Amisión en: H. severa o sintomática, requisición de abordaje o con complicaciones.
Modo de acción Dosis
Aumenta flujo tubular y 200-500 ml/hr (depende
excreción de calcio función renal y cardíaca)
Bloqueo NKCC2 Furosemida 20-40 mg
disminuyendo gradiente posterior a hidratación
electroquímico positivo
Inhiben actividad Pamidronato 60-90 mg en 4
osteoclástica hr
Zoledronato 4 mg en 15 min
Inhibe resorción ósea 4-12 UI IM/SC cada 12 hr
Inhibe conversión de Hidrocortisona 200 mg/día
25(OH)D a 1,25(OH)2D IV por 3 días
Prednisona 60 mg VO por 10
días
Activador alostérico de CaSR 30 mg qd a bid
Mimetiza aumento de calcio Máximo 90 mg bid
Drugs. 2007;67(14):1981-98
Tratamiento en HHM
Hipocalcemia
 Calcio ionizado bajo (<4.6mg/dL {<1.15mmol/L}) =
hipocalcemia verdadera
 Hipoalbuminemia, causa “aparente” más frecuente
(disminución del calcio total) ionizado normal
 Prevalente en pacientes en UCI
 En la verdadera, causa más frecuente es ERC avanzada
 Otras importantes: hipoparatiroidismo primario,
hipomagnesemia, pancreatitis, deficiencia de Vit D
 Exceso de citrato (transfusiones, infusión de
bicarbonato), lactato, oxalato, fosfatos, radiopacos,
EDTA, heparina: aumenta el calcio unido a iones con
carga negativa que ocasiona disminución de calcio
ionizado
 Elevación en pH: alcalosis respiratoria
pH, albúmina y calcio
 El pH influye en los niveles de calcio ionizado:
 Hace disminuir la fijación de éste a la albúmina en
acidosis
 Lo eleva en casos de alcalosis
 Una variación de 0.1 en el pH provoca cambios en la
concentración de iCa del orden de 0.04 a 0.05 mmol/L
 REGULACION DEL CALCIO
Calcitonina
Células C
From: Hypercalcemia and Hypocalcemia Nivel normal de calcio sérico = 8.5 a 10.5 mg/dL
Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e, 2015

Nivel normal de calcio ionizado = 4.6-5.3 mg/dL

(1.15-1.32 mmol/L)

Legend:
Feedback mechanisms maintaining extracellular calcium concentrations within a narrow, physiologic range (8.9–10.1 mg/dL [2.2–2.5
mM]). A decrease in extracellular (ECF) calcium (Ca2+) triggers an increase in parathyroid hormone (PTH) secretion (1) via the
calcium sensor receptor on parathyroid cells. PTH, in turn, results in increased tubular reabsorption of calcium by the kidney (2) and
resorption of calcium from bone (2) and also stimulates renal 1,25(OH)2D production (3). 1,25(OH)2D, in turn, acts principally on the
intestine to increase calcium absorption (4). Collectively, these homeostatic mechanisms serve to restore serum calcium levels to
normal.
Date of download: 9/29/2016 Copyright © 2016 McGraw-Hill Education. All rights reserved.
Abordaje hipocalcemia
 Considerar etiología
 Solicitar Ca junto con PO4, albúmina sérica y PTH (+ 25-OH D3)
 Multiplicidad de posibles causas de hipocalcemia, por numerosos
órganos y sistemas reguladores de hormonas que participan en
homeostasis del Ca:
 Disminución en producción, liberación o ineficacia de PTH
 Disminución en síntesis de albúmina
 Disminución en 25-OH Vit D3 ó 1,25-OH Vit D3
 Fuga renal de calcio
 Elevación de PO4 sérico
 Fármacos que aumentan excreción renal de Ca, suprimen
resorción ósea, hueso hambriento, lisis tumoral, secuestro de Ca
Raquitismo &
Osteomalacia

PGA I

Albright
(AHO)
Diagnóstico diferencial hipocalcemia

Ca PO4 PTH 25-OH 1,25-OH

Hipoparatiroidismo Normal

Pseudohipoparatiro Normal ó Normal

idismo
Enf hepática ó Normal

Enf renal Normal ó Normal

 PGA I (Whitaker)

Albright
 Manifestaciones
Clínicas
 Cataratas, uñas quebradizas, piel seca, alopecia.
 Fatiga, debilidad muscular.
 Entumeciento, hormigueo, calambres, fasciculaciones.
 Parestesias periorales, Chvostek, Trousseau.
 Irritabilidad.
 Déficit de memoria, confusión , alucinaciones, paranoia,
depresión, sd orgánico cerebral, inteligencia subnormal
 Tetania, laringoespasmo, estridor laríngeo.
 Papiledema, cataratas, extra piramidalismo, convulsiones.
 Diagnóstico

 Ca, Cai, P, Mg, Na, K, Cl, CO2, Cr, FA, albúmina,

gasometría
 PTH
 CaU, CrU, PU
 Vitamina D3
 EKG
 Calcificaciones en ganglios basales en 20% de
hipocalcemia idiopática
Tratamiento
 Hipocalcemia aguda sintomática reponer de
inmediato
 Infusión endovenosa
 Contraindicado en hiperfosfatemia (precipitación)
 Gluconato de calcio (10 ml= 94 mg calcio elemental)
en 5-10 min, en bolo inicial, para la sintomática
 Infusión continua = 0.5 a 2.0 mg/k/h
 Cloruro de calcio (10 ml= 273 mg calcio elemental)
Tratamiento
 Gluconato de calcio al 10% 50 ml en sol. Glucosada
p/4 hrs
 Monitorizar EKG (digitálicos)
 No mezclar con bicarbonato (precipitación)
 Hemodiálisis si existe falla renal significativa
 Corregir hipocalcemia antes que acidosis (conservar
aumento de calcio ionizado)
Tratamiento
 VO en hipocalcemia crónica (asintomática)
 Carbonato de calcio 1-2 g de calcio elemental tid (1250
mg carbonato de calcio= 500 mg calcio elemental) en
ayuno
 Calcitriol 0.25 mcg tid (incrementa absorción de
calcio)
 Meta: llevar al menos a hipocalcemia leve (7.5 a 8.5
mg/dL)
 Corregir hipomagnesemia
 Preferir uso de tiazidas
Tratamiento

VO
(asintomático) IV
(sintomático)
 Puntos a recordar…
 La hipercalcemia maligna es la primera causa y el HPT 1º
es la segunda causa de hipercalcemia en general.
 La hipercalcemia maligna es la principal causa de los
pacientes hospitalizados.
 El factor más importante de éxito en el tratamiento inicial
de la hipercalcemia es la reposición de volumen IV en
forma vigorosa.
 Muchos pacientes con HPT 1º pueden ser tratados sin
cirugía: existen indicaciones específicas para éllo.
 Hipocalcemia: hipoAlb, ERC-5, def. vit D, síndrome de
hueso hambriento: post-paratiroidectomía, hipoMg.
• PO4: 85% en hueso
• 14%: intracelular
• 1%: extracelular

En plasma:
• 66%: fosfato orgánico
• 33%: fosfato inorgánico
Principales determinantes del PO4:
 PTH: incrementa excreción renal de PO4.
 1,25(OH)2D3: incrementa absorción intestinal de
PO4.
 Insulina: disminuye PO4 sérico al moverlo hacia el
intracelular.
 Aporte en dieta: 800-1400 mg/día.
 Función renal.
Intestino Delgado

VDR

Calcitriol
 Túbulo Proximal

80%: se reabsorbe en TP

PO4 / IGF1
PTH
- +
Sd. lisis tumoral
 Manifestaciones Clínicas

 Parestesias periorales, Chvostek,

Trousseau.
 Tetania, estridor laríngeo,
convulsiones.
 Calcificaciones en articulaciones,
tejidos blandos, pulmón, riñón y
conjuntiva
 Tratamiento

 Tratar la causa subyacente.

 Dieta libre en fósforo.
 Quelantes de fósforo.
 Expansión de volumen: diuresis salina.
Quelantes de fósforo: sevelamer, calcio.
 Hemodiálisis y hemodiafiltración.
 Hipofosfatemia

 3% pacientes hospitalizados.
 10% pacientes alcohólicos hospitalizados.
 70% pacientes con VM.
 Leve <3.5mg/dL.
 Moderada <2.5mg/dL.
 Grave <1mg/dL.
Causas:
• Realimentación
• Alcoholismo
• CAD
• Alcalosis
• Pérdidas renales
• Post-TR
 Manifestaciones Clínicas
 Encefalopatía metabólica.
 Hemólisis.
 Disfunción leucocitaria, eritrocitaria, plaquetaria.
 Rabdomiólisis.
 Disminución contractilidad miocárdica.
 Disminución de la fuerza muscular y falla a la
extubación.
 Tratamiento

VO
(leve-moderada) IV
(Grave)
• Sales de P04
• Leche baja en grasa (0.9mg por mL)
• Calcitriol
• Asintomática: 0.3/mmoL de P04 elemental en infusión >6h.
• Sintomática: 0.6mmoL/kg en infusión >6h.

1 mL = 94mg = 3mmoL P⁻ + 4.4mEq K⁺

Amp 10mL = 940mg = 30mmoL + 44mEq
Hombre 60kg con síntomas requiere:
36mmoL = 12mL = 1.2amp
Puntos a recordar…
 La ERC avanzada es la principal causa de
hiperfosfatemia.
 Mantener niveles acuados de PO4 (3.5 a 5.0) en ERC-
G5 tiene impacto directo en sobrevida.
 Hipofosfatemia de grado severo puede desarrollarse
durante el tratamiento de la CAD.
 La hipofosfatemia post-TR es una complicación
frecuente en presencia de HPT 2º y uso de esteroides
en inmunosupresión y puede tardar en resolverse
meses después del TR.
 Generalidades
 Es el segundo catión más abundante en el líquido
intracelular.
 Participa en la mayoría de los procesos metabólicos.
 Parte importante en la síntesis de DNA y proteínas.
 Otras funciones:
- Regulación de la función mitocondrial.
- Respuesta inmune.
- Control de la actividad neuronal.
- Excitabilidad cardiaca y tono vasomotor.
- Presión Arterial.
50%: hueso
49%: intracelular
1%: extracelular
Yeyuno e íleon

30-40%: absorbido

VDR
-

Calcitriol
+PTH

-
Ca
Mg
PAGAH

Claudina-16
 TCD

 Aumento sérico
Mg⁺⁺ y Ca⁺⁺
 Expansión de
volumen (NaCl).
 Restricción de P

Mg⁺⁺ Mg⁺⁺
TRPM6
Reabsorción tubular de Mg⁺⁺
PTH
Vasopresina
Calcitonina
Glucagon

Acetilcolina
Bradikinina
ANP
Diuréticos
 Manifestaciones Clínicas
 Mg⁺⁺ >3.6mg/dL, asintomático.
 Mg⁺⁺ >7.2mg/dL, pérdida de REM, flushing,
náusea, vómito.
 Mg⁺⁺ >12mg/dL, parálisis respiratoria, hipotensión,
trastornos de conducción miocárdica anormales,
pérdida del estado de alerta.
 EKG: prolongación PR, QRS, QT, bradicardia,
bloqueo, asistolia.
 Gluco-
nato Ca⁺⁺

Diálisis
Trata- Sol Salina
miento

Furose-
mida
 Manifestaciones Clínicas

 Hiperreflexia, tetania, convulsiones.

 Signos de Chvostek y Trousseau.
 HAS, aumento de riesgo de EVC, IAM,
complicaciones DM2, asma.
 EKG: ensanchamiento QRS, aplanamiento onda T,
ondas U, taquicardia ventricular polimórfica, FV.
 Tratamiento

VO
(leve-moderada) IV
(Grave)
• Sales de Mg⁺⁺
•Diuréticos ahorradores de K⁺
(amiloride).
• Asintomática: 64meq (8g) en 24h, después 32mEq(4g) de
2-6d.
• Sintomática: 8-16mEq (1-2g) IV en 5min.
 Bibliografía
 “Hypoparathyroidism” N Engl J Med 2008;359:391-403.
 “Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders” N Engl J Med December 21,
2000
 “Hypercalcemia Associated with Cancer” N Engl J Med 2005;352:373-9.
 “Oral Phosphate Binders in Patients with Kidney Failure” N Engl J Med
2010;362:1312-24.
 “Disorders Involving Calcium, Phosphorus, and Magnesium” Prim Care Clin
Office Pract 35 (2008) 215–237
 “Phosphate Elimination in Modalities of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis”
Blood Purif 2010;29:137–144.
 “Magnesium in Chronic Kidney Disease: Challenges and Opportunities” Blood
Purif 2010;29:280–292
 “Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base”, Rose and Post, quinta
edición.
 “The Kidney” , Brenner and Rector, Fourth edition, Volume I, Chapter one.
 “Comprenhensive Clinical Nephrology” 3rd Edition, Richard J. Johnson, 2007
 “Overview of clinical studies inhemodiafiltration: What do we need now ?”
Hemodialysis International 2006; 10: S5–S12.
Bibliografía

 www.emedicine.medscape.com
 The Washington Manual. Nephrology Subspecialty Consult. Lippincott
Williams & Wilkins. 3er Ed. 2012.