Bab :

1.APK
3.AP
4.PP
5.PAB Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS
 Surveior

Surveior MJ - MPO MFK

Manajemen PMKP KPS
TKP *MKI
Surveior MD - APK PAB
Medis : AP MKI
PP *KPS(Medis)
Surveior PW - HPK MDGs
Perawat : PPK *KPS(Perawat)
PPI *MKI
SKP
2
 Persiapan Akreditasi
Pengelompokan Pokja Akreditasi
dan Koordinasinya

Koordinator kelompok 1. MPO 4. MFK

Manajemen 2. PMKP 5. KPS
Penanggung Jawab

Dir Um 3. TKP 6. (MKI)

Koordinator kelompok 1. APK 4. PAB

Dirut

Medis 2. AP 5. MKI
Dir Med 3. PP 6. (KPS)
Koordinator
1. HPK
Kelompok 5. MDGs
2. PPK
keperawatan 6. (KPS)
3. PPI
Dir Keprwt 7. (MKI)
4. SKP
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM
Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
Metode Telusur terdiri dari
• Telusur individual/pasien
• Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
• Telusur program spesifik
 kelanjutan temuan pd telusur
 fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
 integrasi laboratorium
• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan 7
 *Telusur (Telaah) Dokumen
*Telusur (Telaah) Rekam Medis
Survei
Telusur Pasien

*Melalui proses ini Surveior

1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari
sistem pelayanan klinis / asuhan pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan “bahan” yang membantu Surveior
untuk telusur pasien
8
 Apa itu Telusur?

• Telusur adalah metode asesmen penting

• Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS
menggunakan rekam medisnya sebagai
penuntun/panduan
• Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai
pemenuhan (compliance) terhadap standar
• Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif
pasien

9
 Telusur Pasien
Telusur pasien secara individual :
• Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan
• Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan
standar
Tetapkan Tujuan Telusur
• Apakah tujuan penelusuran?
o Menilai pemenuhan standar secara umum
o Menilai pemenuhan kebijakan RS
o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik
• Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan
dilakukan
10
 Telusur Individu / Pasien

Tujuan :
Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk
menilai kinerja RS melaksanakan standar.
Proses :
1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan
asuhan pasien ybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi,
tenaga laboratorium dan staf lainnya
2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada
pasien oleh RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.
3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen,
program, layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya
memberikan layanan, perlakuan atau asuhan, termasuk kontuniutas
pelayanan.
 Telusur Individu/Pasien
 KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review
Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis
Tertutup
 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
• Perawat yg menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
• Petugas Admisi
• Petugas Kebersihan
• Petugas Keamanan
 PASIEN & KELUARGA :
• Daftar diminta setiap hari
• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
 MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 12
 Telusur Individu / Pasien
Rincian proses & elemennya :
1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap
asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada,
surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam
pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan
bertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan.
2. Observasi langsung asuhan pasien.
3. Observasi proses pengobatan.
4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Observasi proses perencanaan asuhan.
6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam
menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang
sudah terlaksana menggunakan data dan deseminasi data.
7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.
8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.
9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.
10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau
keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan
mencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.
 Telusur Individu / Pasien
11.Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang
manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien
juga dapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain.
Sebagai contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveior
mengunjungi bank darah.
12.Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan
masalah yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan
staf di unit, program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik
tambahan. Kriteria berikut ini digunakan surveior untuk memilih rekam
medik tambahan :
a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.
b. Pasien yang akan pulang.
c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.
d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.
e. Umur atau kelamin sama.
f. Lama dirawat.
13.Wawancara staf.
14.Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.
 Observasi Lapangan

 KEGIATAN :
Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci
tangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan
APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, SPK

15
 Observasi Di Ruang Pasien

 KEGIATAN :
Observasi di ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan
langit2, tempat tidur, kamar mandi
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan
obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, MKI, SPK

16
 Contoh Wawancara
1. Perawat yang langsung menangani pasien
• Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan
• Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong diceritakan.
• Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini
• Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua
tindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi
• Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepada
managemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas,
penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,
penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemen ulang)
• (APK,HPK,AP,PP,PPK)

17
 Contoh Wawancara

3.Kepala Ruang Rawat

• Klarifikasi kebijakan terkait pasien
• Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengan
kasus ini,
• Sistem pelatihan bagi perawat
• TKP, KPS, MKI

18
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS