MORNING REPORT

18 Desember 2017
DM Jaga Senior : DM Sarah
DM Jaga Junior : DM Amel dan DM Gema

1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. I
 Umur : 7 tahun
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Ambulu, Jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam

2
An. I, Laki-laki, 7 tahun
Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak sadar sejak kemarin pagi. Sebelum pasien tidak sadar, pasien
sempat kejang sebanyak 6 kali, dengan durasi tiap kejang ±10 menit dengan jeda
±5 menit antar kejang. Pasien kejang dengan gerakan menyentak-nyentak dan
kaku pada tangan dan kaki kiri saja, sambil mata melirik. Pasien sempat kejang
lagi di Klinik Ambulu dan sudah diberikan obat yang dimasukkan ke dalam dubur.
Demam (+), mual (+), muntah (-).
Satu minggu yang lalu, timbul ruam dari muka lalu menyebar hingga ke badan
dan anggota gerak tubuh. Lalu kemudian ruam menjadi benjolan kecil-kecil berisi
cairan berwarna keruh dan ketika dibawa ke RSDS beberapa benjolan sudah
pecah. 8 hari yang lalu, pasien demam dan kejang sebanyak 1 kali selama ± 5
menit, kejang pada seluruh badan, setelah kejang pasien sadar kembali. Mual (-),
muntah (-). 3
RIWAYAT PERSALINAN
 Ibu G2P1A0 UK 9 bulan, lahir spontan dibantu oleh bidan
 Lahir langsung menangis.
 BBL:2800 gram, PBL: 46 cm
 RPK :
Epilepsi (-), Varicella (-)

 Riwayat Pengobatan:
Lancid
Zibramax (dari bidan Ambulu)
Diazepam rektal saat kejang(di Klinik Ambulu)

 Riwayat Lingkungan :
Tetangga pasien banyak yang sedang terkena cacar

5
RIWAYAT PERTUMBUHAN
 BB lahir : 2800 gram
 PB lahir : 46 cm
 BB sekarang : 11 kg
 TB sekarang : 110 cm
 BB ideal : 18 (menurut CDC BB/U)
Status GIZI
 Umur : 7 tahun
 BBS : 11 kg
 BBI : 19 kg
 TB : 110 cm
 CDC score : 61,1%
 SG (BB/TB) : Gizi buruk

7
Kesan : Gizi buruk
 Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : penurunan kesadaran
 Sistem kardiovaskuler :-
 Sistem pernapasan :-
 Sistem saluran kemih : BAK (+)
 Sistem pencernaan : BAB (+), mual (+), muntah (-)
 Sistem integumen : bintik – bintik berisi cairan pada seluruh tubuh dan sebagian
mulai pecah dan mengering

9
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah Dada:
Kesadaran : somnollen Paru
I: simetris (+) retraksi (-)
P: ketertinggalan gerak (-)
Status Gizi P: sonor
Umur : 7 tahun A: vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
BBS : 11 kg Jantung
SG : gizi buruk I: IC tidak tampak
P: IC teraba pada ICS IV MCL S
P: redup, batas jantung tidak melebar
1. GCS : 1-1-5 A: S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-),Murmur(-)
2. TTV
 HR : 178 x/menit Perut:
 RR : 54 x/menit I : Flat
 Tax : 35,60C A : BU (+) normal
P : timpani,
Kepala/Leher: anemis (-),sianosis (-),pembesaran KGB (-), P : soepel
takipneu(-) PCH (-) Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Anggota Gerak:
Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Kulit :
Vesikel pada seluruh tubuh, sebagian telah
terbentuk krusta
10
Hasil Laboratorium
Hematologi (18 Desember 2017)
Hb 9,0 ↓ 9,5-13,5 gr/dl
Leukosit 6,4 6-17,5 x 109/L
Hct 29,1 29-41%
Trombosit 317 150-450 109/L

Gula Darah (18 Desember 2017)

GDA 89 < 200 mg/dL

Serum Elektrolit (18 Desember 2017)

Natrium 127,9 ↓ 135-155 mmol/L
Kalium 2,82 ↓ 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 92,4 90-110 mmol/L

11
Faal Ginjal (18 Desember 2017)
Kreatinin serum 0,7 0,6-1,3 mg/dL
BUN 15 6-20 mg/dL
Urea 33 12-43 mg/dL

12
 Resume
Kumpulan Data Diagnosis/ Rencana Rencana Terapi
Etiologis Diagnosis
• Anamnesis Varicella + DL, GDA, - Inf. D5 ½ NS 1050 cc/ 24
RPS : Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Pasien tidak sadar sejak pukul penurunan SE, BUN. jam, 14 tpm makro
08.00 tadi pagi. Sebelum pasien tidak sadar, pasien sempat kejang sebanyak 6 kali kesadaran SK, CT - Inj. Acyclovir 4 x 110 mg
mulai pukul 05.30. Pasien kejang dengan dengan gerakan tersentak-sentak pada e.c scan kepala (selama 10-14 hari)
tangan dan kaki kiri saja, sambil mata melirik. Demam.(+), mual (-), muntah (-) susp.ensefal dengan - Inj. Diazepam 3,5 mg (k/p)
itis kontras - Inj. Sanmol 110 mg (k/p)
RPD : Satu minggu yang lalu, pasien terkena cacar. Dua hari kemudian, pasien - Trf . PRC 45 cc (1x)
demam dan kejang sebanyak 1 kali selama ± 5 menit, kejang pada seluruh badan, - Koreksi Natrium
setelah kejang pasien sadar kembali. Mual (-), muntah (-). Koreksi lambat = 46,86
mEq = 93,72 cc/ 20 jam
RPK : Epilepsi (-), Varicella (-) dengan syringe = 4,686 cc/jam.
Riwayat Pengobatan: Lancid, Zibramax, Diazepam rektal
Riwayat lingkungan : Tetangga pasien banyak yang sedang terkena cacar

• Pemeriksaan fisik
Kes : somnolen GCS : 1-1-5
HR : 178 x/menit
RR : 54 x/menit
Tax : 35,60C
Kepala/Leher : PCH (-)
Dada : Retraksi (-) Rh (-/-) Wh (-/-)
Perut : flat, BU (+), supel, timpani
Kulit : Vesikel pada seluruh tubuh, sebagian telah terbentuk krusta 13
Kebutuhan
 Kebutuhan Cairan : 1050 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 1050 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 26,25 gr/hari

14
TERIMA KASIH

15