PRINSIP DASAR MANAJEMEN NYERI

Dr. Husnul Mutmainnah, Sp.An, M.Kes

R U M A H S A K I T E F A R I N A B E R A S T A G I
JL. JAMIN GINTING NO. 1 BERASTAGI
D E S A R A Y A , K A B U P A T E N K A R O , S U M A T E R A
U T A R A
T E L . 0 6 2 8 – 3 2 3 7 1 6 , 3 2 3 7 1 7
Apa itu Nyeri?
Definisi menurut IASP 1979
Unpleasant sensory and emotional
experience;
 Associated with tissue damage,
 or potential tissue damage,
 or described in terms of such damage.
“Perasaan tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu”.
 Apa itu Nyeri?
menurut McCaffery, 1999

Pain is whatever the person experiencing

it says it is, existing whenever the person
says it does.

“Neri adalah; apapun yang dikatakan oleh

pasien sebagi nyeri itulah NYERI
Sebagai dokter kita harus mempercayai nya”
Pain Classification
 Anatomy ( headache, LBP, pelvic pain)
 Disease ( Cancer pain, HIV pain)
 Location ( Central & Peripheral pain)

Duration
 Acute pain
 Chronic pain

Most accepted classification:

According to Pathophysiology
1 Nociceptive pain (Acute pain)
 Somatic pain
 Visceral pain
2. Neuropathic pain
3. Psychologic pain
Klasifikasi Nyeri

Berdasarkan Patofisiologi
Nyeri nosisepsi (nyeri akut)

•Nyeri Somatik
• Nyeri Viseral
Nyeri non nosisepsi

•Nyeri Neuropatik
 Nyeri nosisepsi adalah; nyeri yang terjadi akibat
bangkitan nosiseptor yang ada di ujung-ujung
syaraf. Nosiseptor itu bisa bangkit jika ada stimulus
kuat berupa mekanik, suhu atau kimiawi.

. Nyeri neuropatik adalah;

Nyeri yang timbul akibat
Adanya kerusakan syaraf.
baik syaraf perifer atau
Syaraf sentral. Ada disfungsi
dari susunan syaraf
Nyeri nosisepsi (nyeri akut)

Acute Pain is the normal predicted physiological

response to an adverse mechanical stimulus,
chemical, thermal or …., associated with surgery,
trauma and acute illness.”
Nyeri Akut (nyeri akibat adanya stimulus kuat misl adanya kerusakan jaringan)
Nyeri akut adalah respons fisiologis yang dapat diprediksi
akibat adanya stimulus mekanik, kimiawi, termal atau
akibat suatu pembedahan, trauma dan penyakit akut.

( Federation of State Medical Boards of US )

 ALUR SUATU NYERI
NOSISEPTIF (NYERI AKUT)
Suatu nosisepsi memikili 5 komponen

1. TRANSDUKSi
2. KONDUKSI
3. TRANSMISI
4. MODULASI
5. PERSEPSI
 TRANSDUKSI
TRANSDUCTION

Proses dimana suatu

Pressure
stimulus noksius
(kuat) dirubah
menjadi aktifitas Heat
listerik yang terjadi
pada ujung ujung
Chemical
syaraf.
 Persepsion
Neuron III

Transduction

Mechanical
Conduction Transmission
Modulation
Neuron II
Thermal

Neuron I
Chemical

Modified by AHT
Konsep pertama
dari nyeri oleh
Descartes di abad 17

Intensitas nyeri
berbanding lurus
dengan kerusakan
Jaringan.
Modulasi Nyeri
 Modulasi adalah perubahan suatu rangsangan pada level
medula spinalis .
 Modulasi pada umumnya menekan suatu rangsang kuat
(meng-inhibisi) menjadi lemah, tapi dapat juga
meningkatkan ( meng-eksitasi) suatu rangsang lemah
menjadi kuat.

Inilah yang menyebabkan mengapa

suatu rangsangan yang sama dapat
dirasakan berbeda orang per-orang.
Itulah sebabnya nyeri sangat
subyektif bagi setiap orang
Modulation
 Arti dari suatu perlukaan
Beecher

Prof. Hyodo
 Persepsi nyeri sangat subyektif dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor
Pain
Perception Brain 1. Tingkat pendidikan.
SS
SS Limbic Cortex
2. Pekerjaan
Sensory Cortex
Thalamus 3. Kultur atau kepercayaan
4. Sosial ekonomi
5. Arti dari nyeri itu sendiri

Input stimulus di proses di otak  nyeri atau tidak

Jadi, ada tiga kemungkinan
bagaimana kita bisa merasa
nyeri.
1. Ada nosisepsi ada nyeri
( kondisi normal)
2. Ada nosisepsi tanpa nyeri
( kondisi stres, modulusi kuat)
3. Ada nyeri tanpa nosisepsi
( Inhibisi yang rusak)
1. Ada nosisepsi ada nyeri
NYERI

Inhibition
CNS Modulation
Excitation

Nosisepsi exp. Kondisi normal

2. Ada nosisepsi tanpa
nyeri
NYERI
X Inhibisi
(Sangat kuat)
CNS Modulasi
Excitation

Contoh:
Nosisepsi Stres mengiduksi analgesia
3. Nyeri tanpa nosisepsi
NYERI

Inhibition
CNS Modulation
Excitation
(sangat kuat)
X
Nosissepsi Contoh: Nyeri Phantom
Nyeri Neuropatik (TN,PHN)
panthom pain
 Freezing, like the feet are on ice,
Burning, feeling like the feet are on fire although they feel warm to touch

Stabbing, like sharp knives Modified by Meliala 2006 Lancinating, like electric shocks
 Tipe atau Jenis Nyeri

Nosisepsi Neuropathic

Nyeri Somatik Nyeri Viseral

• tulang, sendi • Organ veseral –
• Otot jantung , gaster ,
• Jaringan ikat pankreas, usus,
etc.

Perifer Senteral
 Nyeri somatik
• Nyerinya konstan
• Tajam
• lokasinya jelas (bisa ditujuk dgn telunjuk)
• Nyeri bertambah jika digerakan

Eg/
–Tulang & jaringan lunak
– otot
 Nyeri viseral
• juga konstan at kramp
• bisa tajam
• lokalisasinya tdk jelas
• nyeri refer

Eg/
– CA pancreas
– Liver capsule distension
– Bowel obstruction
 Setiap
Nyeri Nosisepsi

Nyeri Somatik Nyeri Viseral

• Tulang, sendi • Organ veseral –
• Otot jantung , gaster ,
• Jaringan ikat pankreas, usus,
etc.
Selalu diikuti dengan proses inflamasi, dan
mediator yang paling dominan adalah
prostaglandin
Setiap kerusakan jaringan selalu diikuti
dengan proses inflamasi

1
Painful stimulus
Prostaglandins
meningkatkan
sensitizasi jaringan 
Pain-sensitive tissue
nyeri.

Prostaglandin 2
1 Blood
Substance P
Mast cell vessel Bradykinin
Histamine
vasodelatasi
kemerahan dan panas.
Bradykinin
Substance P
2
3 3
Histamine memicu
Nociceptor terbentuknya degranulasi oleh
sel mast  pembengkakan
Sensitizasi perifer
 Five Cardinal
Signs of
Inflammation

HEAT REDNESS SWELLING PAIN LOSS OF FUNCTION

 TISSUE INJURY

Prostaglandins
Bradykinin

Leukotriens

PAIN Histamine

NSAID
(Cox1 or Cox2)
Prinsip-prinsip Dasar dalam
Manajemen Nyeri

1. Kenali dulu jenis nyeri (nosisepsi atau

neuropatik).
2. Lakukan assesment (penilaian) nyeri.
3. Segera tangani nyerinya, tidak menunda
pengobatan.
4. Memahami dengan baik farmakologi obat-obat
analgetik dan adjuvannya.
5. Sebisa mungkin diberikan secara oral.
Prinsip-prinsip Dasar dalam
Manajemen Nyeri
6 . Memberikan obat secara teratur sesuai dengan
durasi efek analgetik.
7. Memberikan analgetik yang sesuai dengan
beratnya nyeri.
8. Selalu mempertimbangkan modalitas adjuvan
pada tiap pasien.
9. Memberikan prevensi terhadap efek samping
pengobatan.
Sebelum terapi nyeri
lakukan Assessment
Ada dua hal yang harus dinilai sebelum
pengobatan nyeri.
1. Jenis nyeri ( kualitas nyeri )
 Nyeri Somatik
 Nyeri viseral
 Nyeri Neuropatik
2. Intensitas nyeri (kuantitas nyeri )
 Mild pain 1–3
 Moderate pain 4 – 7
 Severe pain 8 – 10
WHO Three Step Ladder of WHO.

Nyeri Berat

Nyeri Sedang
Strong Opioid
Nyeri ringan ± nonopioid
Mild Opioid ± adjuvant
Nonopioid ± nonopioid
± adjuvant  Morphine
± adjuvant - Rapid relies; tab
 Codein or Tramadol or liquid
 Acetaminophen ± Paracetamol - Slow relies MST
 Ibuprofen or
 Celecoxibe
 Fentanyl Patch
± NSAID or Coxib

Modify AHT
Analgetik Non-Opioid

Analgesik biasa Analgesik AINS

• Paracetamol • Yang tidak

selektif, disebut
AINS.
• Yang selektif
disebut  Coxib
Yang penting diperhatikan dalam
penggunaan analgetik Non-opioid

 1. Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien

dengan gagal ginjal dan mag.
 2. Semua AINS bersifat ceiling effect ( dosis di atas
dosis maksimum tidak lagi memiliki efek analgetik).
 3. Coxib (COX-2 inhibitors) dapat menyebabkan
efek samping kardivaskuler.
NYERI
• Nyeri merupakan vital sign kelima

• Penanganan nyeri Hak asasi manusia

• Nyeri tidak ditangani  “KRIMINAL “

• Bebas nyeri  meningkatkan kualitas hidup

1. Paracetamol (Acetaminophen)
known since 100 years

Para-aminophenol

Route of Administration
 Orally
 Rectally
 Intravenously  available in Indonesia since 2009
PARACETAMOL : NEW VISTAS OF AN OLD DRUG
Bertolini A, et al CNS Drugs reviews, 2006;12:250-275
 Paracetamol
Paracetamol adalah obat yang sangat aman selama
diberikan dalam dosis yang direkomendasikan
(Dewasa < 4 gr/ hari, bayi dan anak 20-40 mg/kgBB

1. Semua usia – dari bayi sampai orang tua

2. Dari wanita hamil sampai menyusui

3. Dapat diberikan pada pasien dengan gangguan

ginjal dan hati

 Mechanism of Cox-1, 1971
2. NSAID (AINS) Invention of Cox-2, 1999

PGI2 PGI2

PGE2

TXA2
Efek samping yang berat AINS

1. Perdarahan GI
2. Gagal ginjal akut
3. Memicu serangan asma
4. Perdarahan intraoperatif
5. Reaksi alergi
6. Hipertensi
REVIEW ARTICLE WHITE ANESTH ANALG
NON-OPIOID ANALGESICS AND ACUTE POSTOPERATIVE PAIN 2005;101:S5–S22
AINS harus berhati – hati

 Resiko tinggi perdarahan intraoperatif eg.

Operasi mayor cardio vaskuler, op hepatobilier
 Penurunan fungsi hati, diabetes, kelainan
perdarahan dan koagulasi, penyakit vaskuler.
 Wanita hamil dan menyusui
 Anak-anak < 16 atau usia lanjut
 Sedang menggunakan NSAID lain.
Kontraindikasi NSIAD
(AINS)
 Gangguan ginjal
 Gagal jantung
 Disfungsi hati berat
 Hipertensi yang tidak terkontrol
 Penderita asthma
 Riwayat perdarahan GI
 2. NSAIDs
COX 1 & COX 2 inhibitors Selective COX 2 inhibitors

• ibuprofen (Motrin, Advil) • celocoxib (Celebrex)

• naproxen (Aleve) • rofecoxib (Vioxx)
• diclofenac (Voltaren) • valdecoxib (Bextra)
• indomethacin (Indocin)
• ketorolac (Toradol)
• sulindac (Clinoril)
• mefanamic (Ponstel)
• piroxicam (Feldene)
• flurbiprofen (Ansaid)
• ketoprofen (Orudis)

NSAIDs had many advantages but also many

disadvantages
Ketorolac

 AINS injeksi pertama (AINS non selektif).

 Potensi analgetiknya tinggi mendekati morphine.
 Sehingga , digunakan secara luas untuk nyeri pasca
bedah.
 Sayangnya, pemakaian lama meningkatkan efek
samping.
 Banyak laporan kasus melaporkan masalah dalam
penggunaannya.
 Paling mahal diantara AINS.
Efek Samping Ketorolak
Efek samping yang paling sering dan serius:
 Perdarahan G I
 Perdarahan pasca bedah
 Disfungsi ginjal
 Semua itu berhubungan dengan dosisnya
Note
 Dosis tunggal maksimum 60mg
 Dosis ulangan maksimum 30mg
 Waktu maksimum pemberian adalah 72 jam
 Pada usia lanjut maksimal 48 jam
COX-1 vs Cox-2 Selective
Inhibitor (COXIB)

Selective COX-2 more safety than Non-

selective COX inhibitor

But, it still had disadvantages such as :

Cardiovascular Problem
 Cox-1 Selective Inhibitor vs Cox-2
Less GI side effects
More GI side effects
Diclofenac Celecoxib
Acetosal Indomethacin Ibuprofen
Ketorolac Piroxicam Ketoprofen
Meloxicam COXIB
Rofecoxib
Nimesulide Valdecoxib

preferentially non- preferentially

COX-1 COX-1 COX-2 COX-2
selective
selective selective selective selective
COX
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
inhibitor

anti-inflammatory
analgesic
Yang penting diperhatikan
dalam penggunaan analgetik
Non-opioid
 Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien
dengan gagal ginjal dan mag.
 Semua AINS memiliki sifat ceiling effect
( dosis di atas dosis maksimum tidak lagi memiliki efek
analgetik)
 AINS nonselektif dapat menyebabkan
prdarahan Saluran Cerna
 Sedang yang selektif inhibitors dapat
menyebabkan efek samping kardivaskuler.
Kombinasi dua atau lebih obat yang mekanisme
kerjanya berbeda.

• DOSIS RENDAH untuk tiap

obat analgesik
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,
akibat sinergik atau potensiasi.
• EFEK SAMPING berkurang untuk
setiap obat.

1Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

1. Synergetic ............. 2+2>4

2. Additive ................ 2+2=4

3. Subadditive ........... 2+2=3

 Analgesik bisa

• DOSIS RENDAH
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT
• EFEK SAMPING

Opioid lemah