ICTERICIA

FISIOPATOLOGIA
 Metabolismo de la bilirrubina
• La bilirrubina es producto del catabolismo
del grupo heme, componente de proteínas
como hemoglobina, mioglobina y
citocromos.
• El heme es convertido a biliverdina por
acción de la heme oxigenasa y la
biliverdina da origen a la bilirrubina
mediante la biliverdina reductasa.
 Metabolismo de la bilirrubina
• La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo
que circula unida a albúmina en el plasma
• La bilirrubina es un compuesto potencialmente
tóxico.
• En el hígado la bilirrubina es conjugada con
ácido glucurónico.
• Este paso origina la llamada bilirrubina
conjugada (también llamada "directa"), que es
soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a
través de la bilis.
 Medición de la bilirrubina

• El método más habitual de determinación de la

bilirrubina (van den Bergh) se basa en el uso de
compuestos diazo.
• Mediante métodos más exactos se ha
comprobado que en sujetos normales
prácticamente el 100% de la bilirrubina
circulante es no conjugada ("indirecta).
• Los niveles normales de bilirrubina son menores
de 1 mg/dL (18 micromol/L). La bilirrubina
conjugada representa menos del 20% del total.
 Bilirrubina delta

• En colestasias prolongadas, una fracción de la

bilirrubina se une covalentemente a la albúmina,
lo que se conoce como bilirrubina delta.
• Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina
conjugada, pero no se excreta por la orina y
tiene una vida media plasmática prolongada,
igual a la de la albúmina.
• La existencia de esta bilirrubina explica que
pueda prolongarse la ictericia por períodos
prolongados luego de un cuadro de colestasia,
incluso después de que la función hepática se
ha normalizado.
ICTERICIA
 Ictericia

• La ictericia se refiere al color amarillo que toma

la piel debido al aumento de la bilirrubina en la
sangre.
• Es uno de los síntomas más clásicos de las
enfermedades del hígado y se manifiesta
cuando la bilirrubina en la sangre aumenta
sobre 2 a 3 mg/dl
• (el valor normal es inferior a 1).
• La ictericia no es una enfermedad en sí misma,
sino que es un signo de alarma.
 Manifestaciones clínicas
• La elevación de la bilirrubina se manifiesta como
ictericia
• Cuando la hiperbilirrubinemia es directa
(conjugada), se produce eliminación de la
bilirrubina por orina, lo que produce un color
oscuro característico, llamado coluria.
• Durante el período de recuperación de un
episodio de ictericia prolongada puede
desaparecer la coluria pero mantenerse la
ictericia, lo que se explica por la bilirrubina delta.
 Manifestaciones clínicas
• Obstrucción completa de la vía biliar o una
falla de la excreción hepática muy
marcada de la bilirrubina, ésta no llega al
intestino y no produce la pigmentación
color café de las deposiciones normales.
Esto explica la acolia, que describe la
presencia de deposiciones blanquecinas.
 Hiperbilirrubinemia indirecta

• La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una

producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por
aumento del catabolismo de hemoglobina
• anemias hemolíticas. En estas enfermedades se
encuentran signos de hemólisis en otros exámenes de
sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y
haptoglobina disminuida
• Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia
indirecta es el síndrome de Gilbert, que se caracteriza
por una disminución de la capacidad hepática de
conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas
hepáticas son normales en el síndrome de Gilbert.
 Hiperbilirrubinemia indirecta
• Una causa muy infrecuente de elevación
de bilirrubina no conjugada es el síndrome
de Crigler-Najjar, que habitualmente se
diagnostica al momento de nacer por
hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL
en Crigler-Najjar tipo I).
 Hiperbilirubinemia directa

• Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por

cálculos, tumores de la vía biliar o
páncreas.
• Enfermedades hepáticas colestásicas:
Cirrosis biliar primaria, colangitis
 Hiperbilirubinemia directa
• Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del
hígado puede producir elevaciones importantes
de la bilirrubina por falla de la excreción a nivel
de la célula hepática. En estos casos la
elevación de bilirrubina es de predominio directo
y se acompaña de elevaciones importantes de
aminotransferasas (transaminasas, SGPT y
SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A,
hepatitis B), hepatitis por toxicidad de
medicamentos (toxicidad por paracetamol) o
tóxicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden
producir daño hepático e ictericia.
 Hiperbilirubinemia directa
• Elevaciones aisladas de bilirrubina
directa: Algunas enfermedades genéticas
poco frecuentes se caracterizan por
elevaciones aisladas de bilirrubina directa,
con el resto de las pruebas hepáticas
normales. Estos cuadros incluyen el
síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.
 Hiperbilirubinemia directa

• Cirrosis: La cirrosis hepática puede

acompañarse de elevaciones progresivas
de la bilirrubina. Es importante destacar
que la elevación de bilirrubina es un
fenómeno relativamente tardío en las
enfermedades hepáticas crónicas y refleja
un daño importante de la función hepática.
Efectos sistémicos de la Ictericia
obstructiva
Obstrucción Biliar Proximal
• La ecografía muestra un cálculo vesicular
adyacente al CHC y la vesícula pequeña de
paredes gruesas y retraída. Hay dilatación del
CHC proximal al cálculo.
• ERCP. Un cálculo vesicular calcificado
comprime al CHC.
• El cálculo vesicular se encuentra alojado
en una cavidad común formada por la
vesícula bilar y el CHC.
• Operación que muestra la pared de la vesícula
se ha abierto mostrando el cálculo.
• El cálculo se ha retirado quedando evidente la
fístula entre la vesícula y el CHC
ICTERICIA NEONATAL
 CIRROSIS HEPÁTICA
• La cirrosis hepática es una condición ocasionada por
ciertas enfermedades crónicas del hígado que provocan
la formación de tejido cicatrizal y daño permanente al
hígado.
• El tejido cicatrizal que se forma en la cirrosis hepática
daña la estructura del hígado, bloqueando el flujo de
sangre a través del órgano.
• La pérdida del tejido hepático normal disminuye la
capacidad que tiene el hígado de procesar nutrientes,
hormonas, fármacos y toxinas. También disminuye la
capacidad del hígado para producir proteínas y otras
sustancias.
 CAUSAS PRINCIPALES DE LA
CIRROSIS
• Alcoholismo crónico
• Hepatitis viral (tipo B, C y D)
• Hepatitis auto inmune
• Trastornos hereditarios
– Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina
– Fibrosis quística
– Hemocromatosis
– Enfermedad de Wilson
– Galactosemia
– Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno
– Atresia Biliar
– Reacción severa a medicamentos (fármacos)
– Exposición a toxinas ambientales
– Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión
hepática
Pronostico
HEPATITIS VIRALES
Virus hepatotropos primarios
 Virus Hepatotropos Secundarios
• Fiebre amarilla
• EBV
• CMV
• Fiebre de Lassa
• Herpes virus
 Tipos de Hepatitis
A B C D E

Fuente del heces sangre/deriv

fluidos sangre/deriv sangre/deriv. heces
virus corporales fluidos fluidos
corporales corporales

Vía de fecal-oral percutánea percutánea percutánea fecal-oral

transmisión Por mucosa permucosa Por mucosa

Infección no si si si no
crónica

Prevención pre/post- pre/post- screening

donantes; pre/post- asegurar
exposición exposición exposición agua
modificación
inmunización inmunización inmunización; potable
conducta de riesgo
modificación
conducta de
riesgo
 Hepatitis agudas. Clínica.
• Infección asintomática
– Infección inaparente
– Infección subclínica
• Enfermedad sintomática
– Periodo prodrómico
– Periodo ictérico
– Periodo de convalecencia
Virus de Hepatitis
Virus Hepatitis A
 Hepatitis por Virus A

• Picornavirus (RNA – virus, no

encapsulado)
• Transmisión fecal-oral
– Contacto directo
– Ingestión agua o alimentos
Brotes familiares y en colectividades

Infecciosidad: 2-3 semanas antes

y 1-2 semanas después de la
ictericia
 Hepatitis A – Datos Clínicos

 Periodo de incubacion: Media de 30 dias

Rango 15-50 dias
 Ictericia por grupos de edad: <6 a, <10%
6-14 a, 40%-50%
>14 a, 70%-80%
 Complicaciones: Hepatitis fulminante
Hepatitis colestásica
Hepatitis recurrente
 Secuelas crónicas: Ninguna
Hepatitis por Virus A

– CLÍNICA
• Asintomáticos
» 80 % de niños
» 40 % de adultos
• Hepatitis fulminante
» 0,01 % en niños
» 0,4 % en adultos
» 40 % en sujetos infectados por el virus C
• Hepatitis de curso grave: 5 % de adultos
• Hepatitis aguda: no infección crónica
(posibilidad de curso prolongado)
 Infección Virus Hepatitis A
Curso Serológico Típico
Sintomas Anti-VHA
total
Título ALT

VHA
fecal
IgM anti-VHA

0 1 2 3 4 5 6 1 2
2 4
Meses después de la exposición
Diagnóstico de Laboratorio

• Infección aguda: se diagnostica por la

detección de la IgM-VHA en suero por
EIA.
• Infección pasada, (por ej: inmunidad):
se determina por la detección de la IgG
VHA por EIA.
 Hepatitis por Virus A

– Patrones epidemiológicos
• Endemicidad elevada: Países menos desarrollados (Asia, Africa,
América del Sur y Central)
» Población adulta inmune
• Endemicidad intermedia: Países con mejoría en las condiciones
higiénico-sanitarias en los últimos años (Europa Mediterránea y
del Este)
» Exposición en la adolescencia y adultos jóvenes
• Baja endemicidad: Países mas desarrollados (Europa del Norte y
occidental, América del Norte, Japón)
» Adultos susceptibles: la infección se adquiere por
-viajes a zonas endémicas
-ingesta de alimentos provenientes de dichas zonas
-inmigración
 Hepatitis por Virus A

– Profilaxis. Inmunoterapia pasiva.

Inmunoglobulina i.m. polivalente
• Sujetos < 40 años
• < 2 semanas de la exposición
• Duración 2 - 4 meses
• Interfiere con la respuesta inmunológica a las vacunas con virus
vivos
• Dosis : 0,02 ml/kg (max. 3 ml en lactantes y 5 ml en niños)
• R.N. hijo de madre con hepatitis A en el último trimestre de
gestación: 125 mg i.m.
 Hepatitis por Virus A

– Profilaxis. Inmunoterapia activa.

Vacuna
• Virus inactivados
• Respuesta en el 100 % de los vacunados
• Dos dosis separadas 6 a 12 meses
– Tras la 1ª dosis
» Protección 95 %, a partir de 2-4 semanas
» Duración : 1 año
– Tras la segunda dosis
» Protección: 100%
» Duración de la respuesta: 10 a 20 años
 Hepatitis por Virus A

– ¿Indicaciones de la vacuna?
(Grupos de riesgo)

• Pacientes afectos de hepatopatía crónica (hepatitis C)

• Candidatos al transplante hepático
• Niños >12 meses que acuden a guardería
 Virus Hepatitis B

• Hepadnavirus 42 nm
• DNA – virus doble
cadena parcial
• Proteína de centro
interna HBcAg
• Cubierta de superficie
externa HBsAg
• 8 Genotipos diferentes A-
H
• Aparece HBeAg en
replicacion
HEPATITIS POR VIRUS B
Vías de transmisión

Sexual

Vertical Percutánea
 Hepatitis por Virus B

– Vías de transmisión
Exposición a sangre o fluidos contaminados (semen,
saliva, leche, lágrimas, orina, secreciones vaginales,
sudor…)
• Transmisión vertical: madre-recién nacido
AgHBe +
• Transmisión horizontal: exposición percutánea o
de las membranas mucosas al material infectado
Concentracion del Virus de la
Hepatitis B en diversos fluidos
corporales

Bajo/No
Alto Moderado Detectable

sangre semen orina

suero secreciones heces
exudados de vaginales sudor
heridas saliva lágrimas
leche humana
 Hepatitis B: Vías de Transmisión

 Sexual - Prostitutas y homosexuales

presentan riesgo elevado. Promiscuidad.
 Parenteral - ADVP, Trabajadores Sanitarios.
Transmisión horizontal en convivientes
 Perinatal – Madres que son AgHBe positivo
transmiten la infección con mucha mayor
frecuencia. La transmisión perinatal es
la principal forma de transmisión en
poblaciones con alta prevalencia del
Virus B.
 Hepatitis B – Datos Clínicos

 Periodo de Incubación: Media 60-90 días

Rango 45-180 días
 Clínica (ictericia): <5 a, <10%
>5 a, 30%-50%
 Hepatitis fulminante: 0.5%-1%
 Infección crónica: <5 a, 30%-90%
>5 a, 2%-10%
 Mortalidad por
enfermedad cronica: 15%-25%
 Hepatitis B Aguda con Recuperación
Curso Típico Serológico

Síntomas
Ag HBe Anti-HBe

Anti-HBc total
Título

Ag HBs IgM Anti-HBc Anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas después de la Exposición
Diagnóstico de Laboratorio

• Existe una batería de marcadores séricos para el diagnóstico

de Hepatitis B aguda o crónica.
• Ag HBs – marcador general de infección.
• Anti-HBs – recuperación y/o inmunidad.
• IgM Anti-HBc – marcador de infección aguda.
• IgG Anti-HBc – infección pasada o crónica.
• Ag HBe – replicación del virus y por tanto infectividad.
• Anti-HBe – indica que el virus ya no se replica. Sin embargo,
el paciente puede ser todavía Ag HBs positivo a partir del VHB
integrado.
• DNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura
que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes de escape.
Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.
 Hepatitis por Virus B

• Zona de baja endemicidad: <2 % de

portadores

• Zona de endemicidad intermedia: 2-7 %

• Zona de alta endemicidad:> 7 %

 Hepatitis por Virus B

– Vía de transmisión según patron epidemiológico

• Endemicidad elevada:
» Transmisión vertical
» Transmisión horizontal en 1ª infancia
• Endemicidad intermedia:
» Transmisión horizontal en
cualquier grupo de edad
• Baja endemicidad:
» Transmisión horizontal (sexual, drogadicción…)
en adolescentes y adultos jóvenes
 Hepatitis por virus B

– Profilaxis. Inmunoterapia activa.

Vacuna
• Ag HBs
• Respuesta en el 95-98 %
» No es necesario realizar determinación de
anticuerpos salvo en el hijo de madre portadora
• Tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses
– Títulos protectores (>10 mUI/ml) a partir de
la segunda dosis
» Duración de la respuesta: indefinida
(memoria inmunológica)
No es necesario revacunación
 Hepatitis por virus B

– Estrategias de vacunación
• Vacunación universal de los r.n.
(o incluida en el calendario vacunal a los 2, 4, y 6 meses)
• Vacunación universal en los adolescentes
(no vacunados previamente)
Varía entre los 11 y los 14 años
• Vacunación selectiva de grupos de riesgo
– Atendidos en centros de discapacitados
– En programa de transplante
– Convivientes con individuo AgHBs+
– Viajeros a países de elevada endemicidad
– Inmigrantes
– Prácticas de riesgo
– Punción accidental
 Hepatitis por virus B

– Profilaxis. Inmunoterapia pasiva.

Inmunoglobulina hiperinmune
• Hijo de madre portadora
– 0,5 ml preferiblemente en las primeras 8-12h
– Acompañada de la vacuna (sitios diferentes)
aunque ésta puede diferirse hasta el 2º día de vida
• Contacto con Hepatitis aguda B
• Punción accidental
– 0,06 ml/Kg (máximo 5 ml)
– Acompañada de la vacuna
 Virus de la Hepatitis C

capside Proteina proteasa/helicasa RNA polimerasa

de
cubierta
c22 33c c-100

5’ 3’

core E1 E2 NS NS NS NS
2 3 4 5

-Similar a familia de flavivirus

región -RNA – virus cadena única
hipervariable
(hepacivirus)
-Se han identificado 6 serotipos
Hepatitis por virus C

Vías de transmisión

Intrafamiliar
0-2%
Percutánea
Vertical 90-50%
5%

¿Desconocido?
 Hepatitis por virus C

– Vías de transmisión
Exposición a sangre o fluidos contaminados

– Transmisión vertical: madre-recién nacido

• Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml)
• Lactancia materna: no contraindicada

– Transmisión horizontal: exposición percutánea o

de las membranas mucosas al material infectado
 Hepatitis C – Datos Clínicos

 Periodo de Incubación: Media 6-7 sem

Rango 2-26 sem
 Clínica(ictericia): 20-30%
 Hepatitis crónica: 70%
 Infección Persistente: 85-100%
 Inmunidad: No Anticuerpos
protectores
identificados
HEPATITIS POR VIRUS C

– Clínica

• Hepatitis aguda: 20 %

• Hepatitis crónica: 80 %
– 60%: Evolución a cirrosis
– 20%: Hepatocarcinoma
HEPATITIS POR VIRUS C

– Historia natural

INFECCIÓN
10 años
Hepatitis crónica
15 años
Cirrosis
20 años
Hepatocarcinoma
 Infección Virus Hepatitis C
Curso Típico Serológico
Anti-
VHC
Síntomas

Título

ALT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Años
Tiempo Después de la Exposición
 Diagnóstico de Laboratorio

• Anticuerpo Anti-VHC – generalmente se usa

para diagnosticar la infección por el virus C.
No es útil en la fase aguda ya que aparece a
las 4 semanas de la infección.
• RNA-VHC – hay diversas técnicas
disponibles (PCR). Puede utilizarse para
diagnosticar la infección por VHC en la fase
aguda. Sin embargo, su uso principal es
monitorizar la respuesta a la terapia antiviral.
• Antígeno VHC - mediante EIA.
 Hepatitis por virus c
– Profilaxis.

• No se dispone de
vacuna
(gran variabilidad
genómica del virus)

• No se dispone de
gamma globulina
 Profilaxis de la Hepatitis C

 Screening de donantes de sangre,

tejidos, órganos

 Modificación de conductas de riesgo

 Precauciones con la sangre y fluidos

corporales
 Virus Hepatitis D (Delta)
 antigen HBsAg

RNA
 Hepatitis D – Datos Clínicos
 Coinfección
– enfermedad aguda grave.
– bajo riesgo de infección crónica.
 Sobreinfección
– generalmente desarrollan infección
crónica.
– riesgo elevado de enfermedad grave.
– puede presentarse como una hepatitis
aguda.
 Vías de Transmisión
de la Hepatitis D

 Exposición percutánea
uso de drogas parenterales
 Exposición permucosa
 contacto sexual
 Coinfección VHB - HDV
Curso Típico Serológico
Síntomas

ALT Elevada

Título
Anti-HBs
IgM anti-VHD

RNA-VHD

Ag HBs
Anti-VHD total

Tiempo después de la Exposición

 Sobreinfección VHB - VHD
Curso Típico Serológico
Ictericia

Síntomas

Anti-VHD total
ALT
Título

RNA-VHD
Ag HBs

IgM Anti-VHD

Tiempo después
 Profilaxis de la Hepatitis D

 Coinfección VHB-VHD
Profilaxis pre o postexposición de la
Hepatitis B.
 Sobreinfección VHB-VHD
Educación para reducir las conductas de
riesgo en la personas con infección crónica
por VHB.
 Virus Hepatitis E

• RNA-virus 29-32 nm
• Similar a calicivirus
 Hepatitis por virus E

• Transmisión fecal-oral
– Contacto directo
– Ingestión agua o alimentos

Incidencia intrafamiliar (2,5 %)

Casos esporádicos
• Viajeros a zonas endémicas
• Inmigrantes
 Hepatitis E – Datos Clínicos

 Periodo de Incubación: Media 40 días

Rango15-60 días
 Hepatitis fulminante: 1%-3%
Gestantes,15%-25%
 Gravedad de la infección: Aumenta con la edad
 Evolución a cronicidad: Ninguna
 Infección por Virus Hepatitis E
Curso Típico Serológico
Síntomas

ALT IgG anti-VHE

Título IgM anti-VHE

Virus en heces

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1
0 1 2 3
Semanas después de la Exposición
 Profilaxis y medidas de control para
viajeros a zonas endémicas de VHE

 Evitar beber agua (y bebidas con hielo) que

no tenga garantías, marisco crudo, y
frutas/vegetales crudos no pelados o
preparados por uno mismo .
 IG de donantes de los países occidentales no
previene la infección.
 No se sabe la eficacia de la IG preparada de
donantes de las áreas endémicas.
 ¿Vacuna?
 Hepatitis G
• Virus RNA 3100 aa
• Encapsulado
• Organización genomica similar a flavovirus
• 25% homologia con HCV
• Nucleocapside no existe (baja patogenicidad)
• 4 genotipos: 1 Africa Oeste, 2 EUA y Europa, 3
Asia, 4 Sureste de Asia
 Deteccion
• Por medio de PCR unica forma de
deteccion
• Actualmente no hay ensayo antigeno-
anticuerpos que detecten la viremia
aguda
• Anticuerpo a la proteina E2 de la capsula
excelente marcador indica exposicion
 Vias de transmision
• Transmision parenteral
– Drogas IV, transfusiones, tatuajes, punciones
accidentales, dialisis renal (viremia 15% y exposicion 40-
60%)
– Percutanea
• Sexual
– Prevalencia 5-6 veces mayor que HCV
– Prostitucion 11% prevalencia relacionada con tiempo
– Coexistencia con HIV
– 14% parejas
• Vertical
– 56% Rn infectados
 Relevancia clinica
• Infeccion ubicua
• Importancia clinica desconocida por hallarse vinculado
a otros virus de hepatitis
• Se relaciona con hepatitis no A-E en 10-20% de los
casos, no mayor que con HBV y HCV,
• Relacionado con hepatitis postransfusion 4% mala
relacion entre viremia y TGP,
• 9% en hepatitis no A-E adq. en la comunidad, algunos
casos se resuelve la hepatitis y continua la viremia
• Hepatitis fulminante, hepatitis asociada a anemia
aplasica y carcinoma hepatocelular
Hepatitis Agudas. Tratamiento
 Tratamiento
• Correccion de alteraciones metabolicas
(dfx coagulacion, dhe, hipoglicemia,
encefalopatia)
• No medicamentos hepatotoxicos, OH,
• Dieta agradable
• Interferon, analogos de nucleosidos,
antivirales
Gracias.