INTERNO DE MEDICINA: Johann Pretell Vargas

HOSPITAL ELEAZAR GUMÁN BARRÓN - FMUNT

• British Thoracic Society Community

• Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
• National Institute for Health and Care Excellence
DEFINICIÓN

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN INICIAL Y SITIO DE TRATAMIENTO

MANEJO
 Es un proceso inflamatorio que
afecta fundamentalmente la
unidad respiratoria terminal, que
es causada por diversos agentes
etiológicos infecciosos y no
infecciosos.
 La neumonía infecciosa es una
inflamación aguda de los
pulmones causada por un
microorganismo.
 La NAC es aquella que se
produce en el ambiente
extrahospitalario(>10d después
de hospitalización o 48 hrs
después de su ingreso a
hospitalización)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NAC con estudio etiológico

Clin Infect Diseases 2010; 50:202

 The term ‘‘atypical pneumonia’’ has outgrown its historical usefulness and
we do not recommend its continued use as it implies (incorrectly) a
distinctive clinical pattern .
 The term ‘‘atypical pathogens’’ is used to define infections caused by:
 Mycoplasma pneumoniae;
 Chlamydophila pneumoniae;
 Chlamydophila psittaci; and
 Coxiella burnetii.

 These pathogens are characterised by being difficult to diagnose early in

the illness and are sensitive to antibiotics other than b-lactams such as
macrolides, tetracyclines or fluoroquinolones which are concentrated
intracellularly, which is the usual site of replication of these pathogens. As
such, we conclude that the term ‘‘atypical pathogens’’ is still useful to
clinicians in guiding discussion about aetiology and management of CAP.
La función principal del pulmón es
efectuar el intercambio ITERFAZ ALVEOLO-
de gases con la atmósfera CAPILAR(50-100m2)
 INMUNOLO
GICOS

NO
INMUNOL
OGICOS

INMUNOLOGIA
NO INMUNOLÓGICOS

Ascensor
Anatomía Reflejos
mucociliar

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 Limitar el ingreso a la vía aérea inferior de agentes
infecciosos y no infecciosos.
ESTRUCTURA ANATOMICA
Nariz
Nasofaringe posterior
Septo nasal y cornetes
Epiglotis y cierre de cuerdas
vocales
Árbol bronquial
FUNCIÓN
Atrapamiento de partículas >10 M
Depósito de partículas más
grandes
Mucosa ciliada
Aíslan la vía aérea inferior de la
superior
Partículas >5m removidas por
ascenso mucociliar.

Las partículas de alrededor de 4 um de diámetro tienen más probabilidades de alcanzar los

alvéolos, dado que son lo bastante grandes para evitar ser exhaladas y lo bastante pequeñas para
eludir la impactación precoz en la mucosa de la vía aérea
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MUCINAS
 Inhibidores de proteasas.

Péptidos y proteínas.

o Alfa 1-quimiotripsina.
o Alfa 2-macroglobulina.
o Alfa 1-antitripsina.
 Lactoferrina.

 Lisozima.

 Fibronectina

 Agente tensoactivo.

Actividad
bacteriostática.
  Sistema de linfocitos asociados a bronquios y
bronquiolos.

Grupos linfoides (BALT).

Prominente durante la infancia.

Monta respuestas mediadas por IgA.

Rivero Serrano Octavio. Neumología. 2ª edición, México: Trillas, 1988. 336 pp.
1ra línea d  Macrófago alveolar.
defensa

Origen: medula ósea.

Destino: intersticio y luz alveolar.

Componentes: C3 e IgG.

Posee carga enzimática.

Interactúan con los linfocitos.

Reconocimiento de un patrón molecular común y constante de la superficie de los
microorganismos((PMAP))

• Lipopolisacárido (LPS) (gramnegativos)

• Acido lipoteicoico y peptidoglicano (grampositivos)
• Lipoarabinomán (micobacterias)
• Cimosan (levaduras)
• Secuencias de ADN con dominios CpG no metilados,
manosa o ARN bicatenario (virus).
receptores reconocedores de patrones (RRP)

• Receptores endocíticos:
• Lectina de unión a manosa
• Receptores de membrana:
• Los “receptores tipo toll”(TLR) y
CD14
• Factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a),
• Interleucina (IL) 1b
• IL-6
• Interferón-gamma
(IFN-g)
• Antiinflamatorios
• IL-10
• El factor transformador
de crecimientob
 Si la actividad macrofágica está alterada o es insuficiente,se requiere el concurso
de los leucocitos polimorfonucleares(PMN).
 Neurófilo es menos deformable(>2s) que el eritrocito(<1s).
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
 The age range of patients was 21–91 years, with an Presentación clínica:
average age of 65 years.
Tos 79-91%
 The presence of either abnormal vita signs :
 Fever>38oC,
Fatiga-astenia 90%
 Tachycardia>100/min Fiebre 71-75%
 Tachypnea >20/min Disnea 67-65%
 Or an abnormal physical examination of the chest Producción de esputo 60-65%
 Crackles, decreased breath sounds, dullness to Dolor pleurítico 39-49%
percussion, wheeze
Hemoptisis 16%
 Identified patients with radiographically confirmed
CAP with a sensitivity of 95%, negative predictive Cefalea 58%
value of 92% and specificity of 56%. Mialgias 51%
• The presence of fever (>37.8uC),

• Raised respiratory rate (>25 breaths/min),

• Sputum production throughout the day,

• Myalgia and night sweats

• Absence of sore throat and rhinorrhea

Were the only clinical features that predicted CAP when included in a

diagnostic rule which had 91% sensitivity and 40% specificity.

 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
*Los gérmenes atípicos pueden dar cefalea intensa y
síntomas gastrointestinales

*Puede asociarse artralgias, hematuria y rash cutáneo.

*Sin embargo no se ha demostrado que por la

presentación clínica ni por radiología se pueda
diferenciar la neumonía por gérmenes atípicos
de los típicos.

Curr Opin Pulm Med 2014, 20:247–251

Klebsiella pneumoniae
When compared with S pneumoniae, K pneumoniae was found to affect men more commonly and to present with a lower platelet count
and leucopenia.
Alcoholics were at particular risk of bacteraemic and fatal Klebsiella pneumonia
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Regla para determinar la necesidad de RX de tórax en paciente con enfermedad respiratoria aguda
An acute illness (present for 21 days or less), usually with cough as the main symptom, and with at least 1 other lower respiratory
tract symptom (such as fever, sputum production, breathlessness, wheeze or chest discomfort or pain) and no alternative
explanation (such as sinusitis or asthma).
_______________________________________________________________
Hacer Rx . si:
Cualquier paciente con al menos 1 de los siguientes signos vitales anormales:
*Temperatura > 37,8 ºC
*FC > 100/ min.
* Frecuencia respiratoria > 20/min.
Cualquier paciente con al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos:
*Disminución de los sonidos respiratorios
*Rales
*Ausencia de asma
_______________________________________________________________

Am.Fam.Physician. 2007: 76(4):560

“El juicio clínico en solicitar una Rx de torax o tratar con o sin Rx una neumonía es más sensible que los
sistemas que predicen la necesidad de realizar una Rx de torax para diagnosticar una neumonía”
Emergency Medicine-Tintinalli 2011
For people presenting with symptoms of lower respiratory tract infection in primary care, consider a point
of care C-reactive protein test if after clinical assessment a diagnosis of pneumonia has not been made
and it is not clear whether antibiotics should be prescribed.
Use the results of the C-reactive protein test to guide antibiotic prescribing in people without a clinical
diagnosis of pneumonia as follows:
 Do not routinely offer antibiotic therapy if the C-reactive protein concentration is less than 20 mg/litre.
 Consider a delayed antibiotic prescription (a prescription for use at a later date if symptoms worsen) if the
C-reactive protein concentration is between 20 mg/litre and 100 mg/litre.
 Offer antibiotic therapy if the C-reactive protein concentration is greater than 100 mg/ litre.
 Dx: CLÍNICA + RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX(GOLD STANDART)
 NAC en la comunidad:
1. Síntomas de infección de las vías
respiratorias bajas : Tos ,
producción de esputo  NAC hospital(Rx disponible):
2. Nuevos signos torácicos focales 1. Sintomas y signos compatibles con
durante la exploración. infección aguda del tracto
3. Al menos un signo sistémico, o respiratorio bajo + una nueva
complejo de síntomas: radiopacidad (Rx) la cual no tiene
sudoración, fiebre, escalofríos, otra explicación
dolor y malestar y/o temperatura
>= 380 C.
4. No hay otra explicación para la
enfemedad.

Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009
British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group
In one study, complete resolution of chest radiographic changes occurred at 2 weeks after
initial presentation in 51% of cases, in 64% by 4 weeks and 73% at 6 weeks.

Over 70 years of age showed 35%, 60% and 84% radiographic resolution at 3, 6
and 12 weeks, respectively.

C-reactive protein (CRP) levels 200 mg/l were also linked to slower radiographic resolution

Pneumonia caused by atypical pathogens clears more quickly than pneumonia caused by
bacterial infection.
 ´´There are no characteristic features of the chest radiograph in CAP that
allows a confident prediction of the likely pathogen.´´

The lower lobes are affected most commonly, regardless of aetiology

N
e
u
m
o
c
o
c
o
Signo de la silueta

Normal
Broncograma
Homogenous shadowing was less common in mycoplasma pneumonia than in the other
types.

Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Clamidia pneumoniae
K.pneumoniae has been reported to produce
chest radiograph changes with a predilection
for upper lobes (especially the right)
Una vez hecho el diagnostico es de vital importancia decidir el sitio donde
se realizara el tratamiento correspondiente, pudiendo ser ambulatorio, en
una sala de medicina interna, o en UTI.
 Estratifica a los
pacientes en cinco
grupos de severidad de
acuerdo a antecedentes
clinicos, examen fisico,
y estudios
complementarios.
Interpretation of Stability of comorbid
CURB65 score. illnesses.

Social
circumstances.
 Un criterio mayor o tres
criterios menores
  REPOSO,BEBER ABUNDANTES LÍQUIDOS, DEJAR DE FUMAR!!!
 DOLOR PLEURÍTICO : ANALGESIA SIMPLE (PARACETAMOL)
 PULSIOXIMETRÍA : PARA EVALUAR REQUERIMIENTO DE OXIGENO

 REEVALUACIÓN:
 A las 48hrs o más pronto si se cree necesario, reevaluar el score de
severidad.
 Si no hay mejora o empeora la clínica, hospitalización

 Sospecha NAC, amenaza de vida y/o tiempo de ref > 6hrs: Penicilina G 1,2gr ev o
Amoxicilina 1gr( Claritromicina 500mg) y referir.
 Todo paciente referido y/o ingresado debe contar con Rx Tórax.
 FUNCIONES VITALES
 Evaluación pulsioximetrica: SaO2:95-98%, en pacientes sin riesgo de hacer
hipercapnea, si SaO2<= 94%, entonces realizar AGA y electrolitos.
 Urea, electrolitos, PCR, Hmg, Perfil Hepático.
 Heparina de bajo peso molecular como prevención de tromboembolismo venoso si no
hay movilización plena.
 Movilización temprana reduce el tiempo hospitalario(24hrs : sentarce al pie de su cama
20min.).
 Reevaluación de funciones vitales + SaO2 al menos 2 veces por día.
 PCR:debe disminuir 50% al tercer día, sino Rx Tórax control.
 Al alta : indicar control a las 6 semanas con Rx Tórax
 AMBULATORIO:

 HOSPITALIZADO:

Bencilpenicilina 1,2gr EV QDS

 HOSPITALIZADO:

 Cuando la terapia oral está contraindicado y existe intolerancia a penicilina, se recomienda

levofloxacino 500mg IV bd o cefalosporina 2a o 3ª con un macrolido(claritromicina 500mg bd )

 HOSPITALIZADO:

Intolerancia a penicilina, cefalosporina 2a o 3ª con un macrolido(claritromicina 500mg bd

 Tratamiento oral es recomendó en aquellos pacientes con baja y moderada escala
de severidad, y no existe contraindicación para la via oral
 Se debe rotar de atb a vía oral por uno de igual espectro, eficacia o seguridad.
 CEFALOSPORINA PARENTERAL : AMOXI-CLAVU 625mg td.
 BENCILPENICILINA + LEVOFLOXACINO(EV): LEVOFLOXACINO C/S
AMOXICILINA 500-1gr td.

 Para pacientes tratados en la comunidad y/o pacientes hospitalizados con baja o

moderada severidad y neumonía no complicada: 7 días de tto.
 Severidad alta y microorganismo no definido: 7-10 días.
 14-21 días si se sospecha de s.aureus o gérmenes gram negativos.
 Mejorar ritmo cardiaco y presión arterial 2 días.
 Temperatura, frecuencia respiratoria, saturación
de oxigeno 3 días
 Derrame pleural y empiema : 36- 57% de las neumonías , y pueden ser la causa de
la hiperpirexia en algunos casos.
 Aquellos pacientes que han demostrado tener un empiema (definida como la detección
de líquido turbio,pus o los microorganismosen la tinción de Gram o cultivo) o derrame
pleural complicado, definida como liquido claro con pH<7,2.
 Toracentesis temprana esta indicada en todo paciente con derrame pleural

 Absceso Pulmonar:Patogenos respiratorios menos frecuentes : anaerobios, S

aureus, bacilos entéricos Gram-negativa y S milleri deben ser considerados en la
presencia de absceso pulmonar.
 Terapia antibiótica prolongada de hasta 6 semanas dependiendo la respuesta clínica y
quirúrgica de vez en cuando el drenaje debe ser considerado.
 Infección metastácica:Pacientes con septicemia asociada, pueden desarrollar,
meningitis, peritonitis,endocarditis, artritis septica
 Explain to patients with community-acquired pneumonia that after starting treatment

their symptoms should steadily improve, although the rate of improvement will vary
with the severity of the pneumonia, and most people can expect that by:

 1 week: fever should have resolved

 4 weeks: chest pain and sputum production should have substantially reduced

 6 weeks: cough and breathlessness should have substantially reduced

 3 months: most symptoms should have resolved but fatigue may still be present

 6 months: most people will feel back to normal.