CASOS DE DENGUE

MANEJO CLINICO PREVENTIVO

Y RECUPERATIVO

1
 DENGUE

MANEJO CLÍNICO PREVENTIVO

Y RECUPERATIVO DE CASOS
DE DENGUE

SEGÚN COMPETENCIA DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Dr. José A. Perea Torres MD

Jefe de la Oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
 Evolución del Dengue en las Américas 1980-2010
AÑO 2009
ARGENTINA 26.612
BOLIVIA 82.159
AÑO 2008 MÉXICO 165.748
RIO DE JANEIRO COLOMBIA 71.079
2,000,000 156.555 DF VENEZUELA 65.869
BRASIL 528.883
1,800,000 AÑO 2007
PARAGUAY 28.182
AÑO 2002 MÉXICO 48.436
1,600,000 HONDURAS 32.269 VENEZUELA 80.646
COLOMBIA 76.996 BRASIL 559.954
1,400,000 VENEZUELA 37.676
BRASIL 780.644
1,200,000
AÑO 1998
1,000,000 MÉXICO 23.639
COLOMBIA 63.182
800,000 AÑO 1981 VENEZUELA 37.586
CUBA 344.203 BRASIL 535.388
600,000 AÑO 2010
COLOMBIA 151.983
VENEZUELA 123.967
400,000 BRASIL 1.200.000
HONDURAS 66.814
200,000 2003: CD44.R9 OPS

2001: CD43.R4
2007: CSP27.R15.
* 2010 hasta s emana epidemiológica 28
 Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los
países. OPS/OMS

Vigilancia
Epidemiológ Manejo
Comunicac ica
Integrado
ión Social de
Vectores
EGI-
Dengue
Laboratórí Ambiente
o
Atención
al
paciente

2007 2009 2010

2003: CD44.R9 OPS Entrada en
2001 Nueva Guía Nueva Guía
La Estrategia de vigencia RSI
CD43.R4 diagnóstico, de atención a
Gestión (2005)
Nueva tratamiento, enfermos de
Integrada prevención y dengue
generación de 2007
(EGI – Dengue) control del
Programas
2. GT – Dengue CSP27.R15 dengue
200

200
200

200

200

200

200

200

200

201
3

8
1

0
Estrategía de Gestión Integrada para la
prevención y control del Dengue
EGI-dengue

Vigilancia
Epidemiológica
Comunicació Manejo
n Social Integrado de
Vectores
Estrategia de
Gestión
Integrada
Laboratórío Ambiente

Atención al
paciente

17 Países y 4 sub-regiones (America Central,

MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-
Dengue.
Countries
with EGI-dengue
 Dengue
Una sola enfermedad
 Dengue
Curso Clínico
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40
Temperatura

Deshidratación
Shock Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos Hemorragia
potenciales
Falla de
órganos

Plaquetas
Cambios en el Hematocrito
laboratorio
Viremia
IgM / IgG
Serología y virología

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación

de la enfermedad:
7
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Dengue
Curso Clínico
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40 S
Temperatura
I
G
Deshidratación N
O Shock Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos S Hemorragia
potenciales
D Falla de
E órganos
A
Plaquetas
Cambios en el Hematocrito L
laboratorio A
R
Viremia M
A IgM / IgG
Serología y virología

Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación

de la enfermedad:
8
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 DENGUE CURSO CLÍNICO

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40_ºC
DEFERVESCENCIA
_
_
38-37ºC
GRAVE
2-4 %
CON SIGNOS
DE ALARMA
6-4%
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
90%

JAPT 9
 DENGUE CURSO CLÍNICO
1.- FASE INICIAL DURA ≈ 3 DÍAS

Fiebre, Dolor ocular, Exantema, Anorexia y Nauseas, Dolor

Abdominal discreto, mialgias, artralgias, Fotofobia, Diarrea
 2.- FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
1. Son el resultado del aumento significativo de la permeabilidad
vascular
2. Marcan el inicio de la fase critica:

a) Dolor abdominal
b) Vómitos persistentes
c) Derrames serosos
d) Sangrado de mucosas
e) Somnolencia o irritabilidad
f) Hepatomegalia ≥ de 2 cm.
g) Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una
caída de las plaquetas( Plaquetopenia)
 2.- Fase crítica signos de alarma
• Puede evolucionar a dengue grave con:
 Escape importante de plasma que lleva al choque.

 Distréss respiratorio por administrar mucho

líquido
 Sangrado importante
 Daño de órganos
• El periodo critico de escape de plasma,
usualmente dura 24-48 horas
3.- Fase de Recuperación
 DENGUE
DEFINICIÓN DE CASO
Vive/ó viajó a áreas endémicas de dengue más
FIEBRE y 2 de los siguientes:
1. Anorexia y nauseas
2. Exantema
3. Mialgia/artralgia
4. Cefalea/dolor retroocular
5. Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)
6. Leucopenia
7. Cualquier signo de alarma
 Clasificación revisada de
dengue
Dengue ± signos de alarma Dengue grave

1.. Escape abundante de plasma

Sin Con 2. Hemorragia significativa
3. Daño importante
de órgano/s

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

Dengue sin signos de alarma Con signos de alarma* Grave

Fiebre y 2 de los siguientes criterios •Dolor espontáneo intenso y

• Anorexia y nauseas durante la palpación del
• Exantema abdomen
• Mialgia/artralgia •Vómitos persistentes
• Cefalea/dolor retroocular
• Acumulación de líquidos por
• Test del torniquete (+) o clínica
sangrado de piel • Sangrado de mucosas
• Leucopenia • Letargia; irritabilidad
•Hepatomegalia >2cm
Confirmado por laboratorio •Laboratorio: aumento del Hct
(importante si no hay escape de asociado a rápida caída de las
plasma) plaquetas
.
1 Escape abundante de plasma
que lleva a:
- Shock (SSD)
- Acumulación de líquidos y distréss
respiratorio
2. Hemorragia significativa
-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos
 Diagnostico evaluación de la fase y
gravedad

1. ¿Es Dengue?
2. ¿Qué fase?
(Febril/critica/recuperación)
3. ¿Hay signos de alarma?
4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia?
5. ¿Tiene choque?
 Decisiones de
manejo

• Según los hallazgos clínicos y otras

circunstancias el paciente puede:
– Ser enviado al hogar GRUPO A
– Ser hospitalizado GRUPO B
– Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C
*Notificación de la enfermedad
 Grupo A
pueden ser enviados al
hogar
1. Los que toleran adecuadamente por la vía oral
2. Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.
3. Los que no presentan ningún signo de alarma.
(especialmente el día de la defervescencia)
4. Los que tienen Htc estable
5. Los que no tienen condiciones asociadas

*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar progresión y

aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica
 Grupo B
Deben hospitalizarse

• Los que tienen uno o más de los siguientes:

1. Un signo de alarma o más.
2. Condición co-existente (Embarazo, lactante,
obesos, senil, diabéticos; etc.)Co morbilidad
asociada
3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los
servicios de salud o sin medio de transporte
confiable
 Grupo C
Requieren tratamiento de
urgencia y referencia de
Emergencia - UCI

• Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma
2. Distréss respiratorio por acumulación de
líquidos
3. Sangrado importante
4. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
 Qué hacer ???
MANEJO CLÍNICO Y
RECUPERATIVO

Manejo paso a paso

 Grupo A
Pueden ser enviados al
hogar
1. Deben ser evaluados a diario y se les debe tomar un
hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la
caída de la fiebre (según posibilidades)
2. ¿Que debe evaluarse?
Evolución de la enfermedad
1. Defervescencia
2. Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las
plaquetas
3. Aparición de signos de alarma
 Dengue Grupo A
cuidados en el hogar
• ¿Que debe hacer?
1. Reposo absoluto en cama
2. Ingerir líquidos abundantes
1. Adultos promedio: 5 vasos o más al día
2. Niños: según H & S + 5%
1. (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas,
cebada…)
1. Paracetamol
2. Compresas con agua tibia
3. Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
 Dengue Grupo A
cuidados en el hogar

• ¿Qué debe evitarse?

1. Los esteroides, AINES Ej. Acido acetilsalicílico,
diclofenac, naproxeno, Ibuprofeno… (Si el
paciente esta tomando uno de estos
medicamentos, debe consultar con su médico la
conveniencia de continuar el tratamiento)
2. Los antibióticos
 Dengue Grupo A
cuidados en el hogar
• Cuando consultar inmediatamente:
1. Si se presenta sangrado
2. Vómitos
3. Dolor del abdomen
4. Mareos, confusión mental, convulsiones
5. Manos o pies fríos
6. Dificultad para respirar
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (1)

1. Presentan uno más de los signos de alarma

2. Presentan condiciones coexistentes
Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético,
renal, enfermedad hemolítica
3. Los que tienen riesgo social
Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
 Grupo C
Requieren tratamiento de
urgencia y referencia de
emergencia

• Dengue grave
1. Escape importante de plasma con choque
2. Acumulación de líquidos con distréss respiratorio
3. Sangrado importante
4. Daño grave a órgano(s)
• Hepático aminotransferasas ≥ 1000
• Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15
• Daño miocárdico con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (1)

• Dengue con signo(s) de alarma

1. Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente, el
no disponer de este recurso no debe retrasar la
administración de líquidos IV.
2. Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% ,
lactato de Ringer o solución de Hartman.
1. Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora
reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir
a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de
acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (2)

• Dengue con signo(s) de alarma

1. Si el Htc sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma
velocidad de infusión por 2-4 horas.
2. Si hay deterioro de las constantes vitales y un
incremento del Htc, aumentar la velocidad de
administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (3)
3. Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 h.
4. Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la
velocidad del escape de plasma disminuya, al final de
la fase crítica.
Esto esta indicado por:
– Ingesta plena por vía oral
– Diuresis normal
– Disminución del Htc por debajo de la línea de base en
un paciente estable
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (4)
• Monitoreo por el médico tratante
• Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados hasta
que termine la fase critica
• Debe mantenerse un balance hídrico estricto
• Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada hora por
1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica
– Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas
– Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.
– Glicemia
– Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar presencia de hipotensión
 Dengue grupo B
paciente que se debe
hospitalizar (5)

Dengue sin signos de alarma:

1. Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
2. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o
sin dextrosa al 2-5%.
3. • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de
recibir líquidos por vía IV.
4. • Monitoreo por el personal de salud:
- Patrón de temperatura
- Balance hídrico estricto
- Diuresis (volumen y frecuencia)
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
 Grupo C.
Tratamiento de
Urgencia- Choque (1)
UCI

1. Los pacientes con choque deben recibir

tratamiento más vigoroso.
2. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg
como bolo IV en 15 minutos.
3. Los pacientes con dengue grave deben ser
internados preferiblemente en una Unidad de
Cuidados Intensivos. (UCI)
 Grupo C.
Tratamiento de
urgencia- Choque (2)

4. Si la condición del paciente mejora

Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4
horas
5. Si continua la mejoría clínica y de los
hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la
infusión de cristaloide .
 Grupo C.
Tratamiento de
urgencia- Choque (3 )

6. Si los signos vitales continúan inestables repetir un

segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y
hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
7. Luego evalúe y tome un nuevo Htc:
– Si el Htc control permanece igual o a aumentado, evalúe si
continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis
usuales administrar en 30 – 60 minutos
– Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado
y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
Grupo C. Tratamiento
Complicaciones
hemorrágicas (4)

• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O

• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad
apropiada y evaluar la respuesta clínica
– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del
estado hemodinámico y el equilibrio acido-base
– Considere repetir las transfusiones si:
• Continua la perdida activa de sangre
• No hay aumento apropiado de Htc
 Grupo C.
Tratamiento
Complicaciones
hemorrágicas (5)

• Hay poca evidencia sobre la utilidad de

transfundir concentrados de plaquetas o plasma
fresco congelado en los sangrados graves.
Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar
•
la sobrecarga de líquidos.
 Dengue
Criterios de alta

1. Ausencia de fiebre por 48 h

2. Mejoría clínica manifiesta (bienestar
general, apetito, hemodinamia , diuresis, no
distres respiratorio)
3. Normalización o mejoría de los
exámenes de laboratorio: tendencia al
aumento de plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable y Plaquetas Normales
 A favor – En contra
Circle
one

Circle Circle
six two

Circle
seven

Circle Circle
five three

Circle
four

39 Bain-Template