Laporan Kasus

SEORANG WANITA 20 TAHUN DENGAN

OBSERVASI FEBRIS 4 HARI SUSPEK
DENGUE HAEMORRAGIC FEVER GRADE I
DD TYPOID

Oleh :
Marfuatus Saadah G0002094
Muki Sri Hadiasari G0002106

Pembimbing :
dr. Tatar Sumandjar, SpPD
 DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah inaktif Tanggal
Observasi febris 4 hari 1 Oktober 2007 1. →
1. →5

2. Hepatomegali 1 Oktober 2007

→5

3. Leukopeni 1 Oktober 2007

→5

4. Trombositopeni 1 Oktober 2007

→5

5. Dengue Haemorragicv 1 Oktober 2007

Fever

6. Anemia 1 Oktober 2007

 Identitas Penderita
 Nama : Ny. S
 Umur : 20 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Manang 2/2 Grogol Sukoharjo
 No. RM : 86 37 42
 Masuk RS : 1 Oktober 2007
 Pemeriksaan : 1 Oktober 2007
 KELUHAN UTAMA
Perut mbeseseg

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(1)

4 Hari SMRS (28 September 2007)

-Demam mendadak -Badan lemas
tinggi -Pusing, nggliyer
-Panas terus-menerus, -
turun bila minum obat
-Menggigil
-Mual
-Muntah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(2)

2 Bulan SMRS
BAK warna seperti teh, hilang
timbul
Mata mulai berwarna kuning
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(3)

1 hari SMRS
Panas *)
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(4)

1 Tahun SMRS
Perut mulai membesar
Perut sebah
Mual
Nafsu makan turun
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat tekanan darah tinggi : (+) ± sejak 8 tahun yang
lalu, namun pasien menyatakan sejak
dirawat di rumah sakit saat ini
tekanan darahnya tidak tinggi.
 Riwayat sakit radang payudara berat : (+) ± 25 tahun yang lalu sembuh
dengan obat jalan dari dokter dan
tidak dioperasi
 Riwayat sakit gula : Disangkal
 Riwayat sakit kuning : Disangkal
 Riwayat kencing batu: Disangkal
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat mondok : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat transfusi : Disangkal
 Riwayat sakit jantung: Disangkal
 Riwayat suntik : (+) 2x saat berobat untuk radang payudara ± 25
tahun yang lalu.
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit gula : Disangkal

• Riwayat tek. darah tinggi : Disangkal
• Riwayat asma : Disangkal
• Riwayat Jantung : Disangkal
• Riwayat Gout : Disangkal
• Riwayat penyakit kuning : Disangkal
• Riwayat Sakit Kanker : Disangkal
 Riwayat Kebiasaan
 Riwayat minum jamu tradisional : (+) Jamu Jawa
godhong kates
sejak 20 tahun
yang lalu, 2x
seminggu
 Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
 Riwayat minum Alkohol : Disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi, Gizi, dan
Lingkungan
 Pasien adalah seorang janda, tinggal serumah dengan cucu
tirinya yang memiliki dua orang anak (anak pertama perempuan
SD kelas 6 dan anak kedua laki-laki SD kelas 2) dan seorang
istri.
 Cucu tirinya bekerja sebagai tukang mebel dengan penghasilan
perbulan ± 600 ribu rupiah.
 Pasien bekerja sebagai buruh tani, musiman penghasilan ± 10-
15 ribu tiap kali bekerja, uang digunakan untuk membeli baju
dan keperluan lain
 Uang jatah tiap bulan dari cucu tidak pasti ± 10-15 ribu tiap
bulan
 Riwayat Sosial Ekonomi, Gizi, dan
Lingkungan
Keadaan rumah yang ditinggali :
 Luas rumah 7 x 10 m , berdinding tembok, namun belum dilapis
2

semen.
 Lantai terbuat dari tanah, rata

 Genteng terbuat dari tanah liat

 Kamar mandi terletak terpisah dari rumah utama, lantai kamar

mandi terbuat dari tegel kasar, terdiri dari WC jongkok dan bak
mandi, penerangan cukup baik
 Tidur di dalam kamar terpisah, tempat tidur memakai kelambu

 Penerangan disetiap ruangan baik

 Tidak ada perabotan yang mengganggu aktivitas anggota

keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi, Gizi, dan
Lingkungan
 Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis
 Aktif dalam kegiatan PKK, arisan dan pengajian di
lingkungan rumahnya
 Kegiatan sehari-hari setelah bangun tidur adalah :
mandi, mencuci, memasak, memanen kacang bila saat
panen, menyapu kebun, membersihkan rumah dan
memasak kembali di sore hari
 Sejak ± 1 tahun yang lalu, makan mulai tidak teratur, 1-
2 kali sehari dengan menu nasi, sayur, tahu tempe,
telur (rata-rata 3-4 kali sebulan), kadang daging ayam.
 SCORE
a. MMSE (Mini Mental State Examination :
Sulit dievaluasi karena pasien buta huruf
b. Skala depresi : Skor 3 (tidak depresi)
c. Index Katz : A mandiri untuk 6 fungsi
d. Skore Norton : 17 (kecil sekali/ tidak
terjadi dekubitus)
 Anamnesa Sistem
• Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-), warna berubah
semakin gelap (-).
• Kepala : sakit kepala (-), pusing (+),nggliyer (+),rambut mudah rontok (-)
• Mata : mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-), penglihatan
ganda (-), gatal (-).
• Hidung: tersumbat (-), pilek (-), mimisan (-), gatal (-).
• Telinga: Pendengaran berkurang (-), Keluar cairan atau darah (-), mendengar
bunyi mengiang (-).
• Mulut : sariawan (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), luka pada
sudut bibir (-), gigi mudah goyah (-), Jumlah gigi 6 utuh (1 gigi atas
dan 5 gigi bawah ) dengan 2 gigi berlubang.
• Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara
serak (-)
 Anamnesa Sistem
• Sistem respirasi : sesak nafas (-), dada ampeg saat mengambil napas (-),
batuk (-), dahak (-), nyeri dada (-), darah (-), mengi (-).
• Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas(-), bangun malam karena sesak nafas (-).
• Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+), muntah (-),
sebah(+), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa perut penuh (+), nafsu
makan berkurang (+), perut membesar (+), nyeri perut (-), BAB ada benjolan
(+) sulit BAB (-), BAB berdarah merah segar (-), BAB berwarna hitam (-),
BAB cair (-), BAB nyeri (-).
• Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng
(-), otot jika dipegang terasa sakit (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-) pada
sendi lutut dan sendi tangan, bengkak sendi (-), nyeri pada jari-jari tangan
yang kadang menyebar ke siku (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), otot lemah (-
), kesemutan (-), kebas (-).
 Anamnesa Sistem
• Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-)
kadang-kadang, sering buang air kecil (-), sulit saat BAK(-), air
kencing warna seperti teh (+), kencing nanah (-), BAK berkali-
kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan(-), sering menahan
kencing (-),kencing keluar batu/pasir(-)rasa pegal di punggung
belakang (-), BAK berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
• Ekstremitas : luka (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa
dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah
kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik
perdarahan (-).
• Sistem neuropsikiatri : nyeri pada wajah (-), kesemutan pada
tangan (-), kejang (-), kesemutan (-),
gelisah (-), menggigil (-)
Pemeriksaan Fisik (22 September 2007)
Keadaan Umum
 Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang
Tanda Vital
 Tensi : 130/90 mmHg (saat tidur)
130/90 mmHg (saat
 Nadi : 82 x/menit, irama reguler
isi dan tegangan cukup.
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
tipe thoracoabdominal
 Suhu : 36,7°C per axiler
Status Gizi
 BB = 42 kg TB = 155 cm
 BMI = 17,48 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
 Kesan : normoweight
 IC tdk tampak
CA : (+/+), SI: (+/+) IC teraba di SIC VI 1 cm lateral LMCS,
tdk kuat angkat
Trachea ditengah Batas jantung melebar ke caudolateral
JVP tidak meningkat BJ I-II int N, reguler
(R + 2 cm H20), Bising (+) sistolik di seluruh otea,
KGB tdk membesar tidak dijalarkan
Massa(-)
PD ka=ki
Tampak bekas luka FR ka=ki
(sikatriks), pasca sonor/sonor
peradangan payudara SDV : (+/+) ST (-/-)
berat 25 tahun yang lalu Dinding perut >dinding dada
Bising Usus (+) normal
Rektal Toucher : Tymphani, pekak sisi (+),
Hemorhoid (+), feses pekak alih (+),
warna kuning Liver span 20 cm
Supel, NT (-), hepar teraba 10 cm
BACD, konsistensi keras, tepi tumpul,
UROGENITAL
Ulcus (-)
PEMERIKSAAN permk. berbenjol-benjol
Sekret (-)
Tanda2 Radang (-)
FISIK

A.d Oed. Spoon Nail Palmar eritem (-/-),

Flat Nail (+/+)
- - - - - -
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Pemeriksaan 20/09/07 21/09/07 22/09/07 24/09/07 25/09/07 26/09/07

Darah rutin

Hb 8,5

Hct 24,0

Retikulosit
2,55
Jmlh Eritrosit

7,5
Jumlah Lekosit

238
Jumlah Trombosit
 Pemeriksaan 20/09/07 21/09/07 22/09/07 24/09/07 25/09/07 26/09/07
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCV
MCH
MCHC
Gol Darah A
Fe
TIBC
 Pemeriksaan 20/09/07 21/09/07 22/09/07 24/09/07 25/09/07 26/09/07
GDS 89
GD 2j PP
GDP
Total Protein 6,3 6,8
Albumin 2,9
Globulin 3,4
SGOT 92
SGPT 91
Alk Phos 287
GammaGT 139
Bilirubin Total 6,14
Bilirubin Direk 4,05
Bilirubin Indirek 2,09
 Pemeriksaan 20/09/07 21/09/07 22/09/07 23/09/07 25/09/07 26/09/07
Kolesterol Total 145
Trigliserida 69
HDL 38
LDL 93
Ureum 34
Creatinin 1,3
As Urat 6,6
Na 136 138
K 4,8 1,0
Cl 107
Ca
HBsAg Neg
Anti HCV Neg
 Pemeriksan Penunjang
 Urinalisa 21 September 2007

Urinalisa Sedimen
SG 1.020 Urin
pH 6 Eritrosit 20-40 /LPB
Leukosit 100 mg/dl
Nitrit (++ Leukosit 2-3/ LPB
Protein 25 mg/dl Silinder -
Glukosa Normal Kristal Ca Oxalat
Keton 5 mg/dl (+1) Epitel 2-4/ LPK
UBG Normal Lain-lain Benang-benang
Bilirubin 4 mg/dl (+2) mukosa (_)
Erytrosit
250/L (+5)
 Pemeriksaan Penunjang
 Feses Rutin 21 September 2007
Makroskopis : Mikroskopis :
Warna coklat Sel epitel : (-)
Konsistensi lunak Eritrosit : (-)
Lendir : (-) Lekosit : (-)
Pus : (-) Protozoa : (-)
Darah : (-) Telur cacing : (-)
Makanan tak tercerna: (-) tambang
Cacing : (-) Lain-lain : bakteri (+)
Jamur (-)
Kesimpulan : tidak ditemukan protozoa usus, feses cacing,
maupun jamur patogen
 Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thoraks : 20 September 2007

Kesan foto rontgen thoraks:

CTR > 50% terdapat gambaran
cardiomegali dengan apeks cordis
tenggelam dibawah hemidiafragma
kiri, memberi kesan left ventrikel
hipertrofi. Tampak gambaran
corakan vaskularisasi paru yang
meningkat
 Pemeriksaan Penunjang
EKG : 22 September 2007

Kesan EKG :
Sinus
takikardi
 Pemeriksaan Penunjang

Penghitungan indeks eritrosit

-MCV = Hct x 10 (uk/fl) = 94,12 fl
AE
-MCH = Hb x 10 (mg/pg) = 33,33 pg
AE
-MCHC= Hb x 100 % = 35,42 %
Hct
Kesimpulan : Anemia Normositik Normokromik
 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Perut mbeseseg
2. Perut membesar
3. Mrongkol di perut kanan atas
4. Mual
5. Perut terasa penuh
6. Nafsu makan menurun
7. lemas
8. Pusing
9. Nggliyer
10. BAK warna seperti teh
11. Terasa benjolan saat BAB
12. Riwayat tekanan darah tinggi dan saat ini didapatkan
tekanan darah yang tidak tinggi.
13. Underweight
14. Konjungtiva pucat
15. Sklera Ikterik
16. Atrofi musculus temporalis (+)
17. Bulu ketiak rontok
 DAFTAR ABNORMALITAS

18. Bising jantung (+) sistolik grade 2/6 di seluruh ostea,

penjalaran (-)
19. venektasi (+)
20. pekak sisi (+) pekak alih (+)
21. liver span 20 cm
22. Hepar teraba 10 cm bawah arcus costa dextra dan 12 cm
bawah proc. xipoideus konsistensi keras, tepi tumpul,
permukaan tidak rata.
23. Rectal toucher : Hemorrhoid
24. Flat nail
25. Spoon nail
26. Hb ↓
27. Jumlah eritrosit ↓
28. Hematokrit ↓
29. Asam urat ↑
30. Protein total ↓
 DAFTAR ABNORMALITAS
31. Albumin ↓ Globulin normal
32. Bilirubin total ↑
33. Bilirubin direk ↑
34. Bilirubin indirek ↑
35. γ glutamil transferase ↑
36. SGOT ↑
37. SGPT ↑
38. Hematuria
39. Rontgen foto Left ventrikel hipertrofi
40. Anemia normokromik normositik
ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 21,
22, 32,33, 34, 35, 36, 37
→ Hepatomegali
2. Abnormalitas : 20, 30, 31
→ Hipoalbuminemia
3. Abnormalitas : 11, 23
→ Hemorrhoid Eksterna
4. Abnormalitas : 7, 8, 9, 14, 18, 24, 25, 26, 27
→ Anemia normositik normokromik
ANALISIS DAN SINTESIS
5.Abnormalitas : 12, 39
→ Hipertensi terkontrol
6. Abnormalitas : 38
→ Hematuria
7.Abnormalitas : 37
→ Hiperurisemia
 DIAGNOSIS DAN
PEMECAHAN MASALAH
1. Hepatomegali
Assesment : - Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna
DD Hepatoma
Metastasis keganasan di hepar

IPDx : USG, SPE, AFP, Biopsi hepar, Anti HCV anti HBC
Terapi : - Bed rest tidak total
- Diet hepar 4, 1700 kkal, protein 20 %, lipid 20 %, KH 60 %
- Infus D5% 20 tpm
- Spironolakton 100 mg 1-0-0
- Furosemid 40 mg 1-0-0
Mx : Pengukuran lingkar perut
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
tersebut dan komplikasinya
 DIAGNOSIS DAN
PEMECAHAN MASALAH

2. Hipoalbuminemia
Assesment : Sekunder problem 1
DD Intake kurang
IPDx : SPE
Terapi : - Diet protein.
Mx : -
Ex : -
 DIAGNOSIS DAN
PEMECAHAN MASALAH
3. Hemorroid Eksterna
Assesment : Sekunder problem 1
DD Intake makanan kurang serat
IPDx : Anorektoskopi
Terapi : -Bed rest tidak total
-Diet tinggi serat
-Skleroterapi
Mx :-
Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya tersebut dengan anjuran untuk makan
makanan kaya serat dan mengurangi mengedan
secara berlebihan
 DIAGNOSIS DAN
PEMECAHAN MASALAH
4. Anemia Normositik normokromik
Assesment :- menunggu hasil retikulosit
DD Perdarahan akut
Awal infeksi kronis
IPDx : GDT, retikulosit, SI, TIBC, feces rutin, darah samar
Terapi : -
Mx : -
Ex : Diet tinggi kalori
5. Hipertensi terkontrol
Assesment : Etiologi : Hipertensi
Anatomi : LVH, MI
Fungsional : compensated heart
IPDx : Echocardiografi
Terapi : Captopril 2 x 12,5 mg
Mx : -
Ex : -
 DIAGNOSIS DAN
PEMECAHAN MASALAH
6. Hematuria
Assesment : Batu Saluran Kemih
DD ISK
IPDx : Kultur Urin, BNO, USG
Terapi : -
Mx : -
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit tersebut.
7. Hiperurisemia
Assesment : intake berlebihan
DD : penurunan ekskresi
IPDx : Darah rutin, kreatinin darah, urin rutin
Terapi : diet rendah purin
Mx : -
Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang diet
rendah purin.
Alur Keterkaitan Masalah
Hepatomegali Anemia normositik
Ass: sirosis hepatis
Hemorrhoid normokromik
dengan degeneraasi
maligna
DD : Hepatoma

Hipoalbuminemia Hematuria

Hipertensi terkontrol Hiperurisemia

 Perjalanan Penyakit
Tanggal 22 September 2007
 SUBYEKTIF : Perut mbeseseg, sebah, mual, pusing (-)
 OBYEKTIF : T : 130/90 Rr : 20x per menit
N : 82x per menit Suhu : 36,70C
Mata CP (+/+) SI (+/+)
 Laborat : Hb 8,5 g/dl, Hct 24 %,RBC 2,55 106/ul, asam urat 6,6 mg/dl, protein
total 6,3 g/dl, albumin 2,9 g/dl, globulin 3,4 g/dl, bilirubin total 6,14 mg/dl, bilirubin
direk 4,05 mg/dl, bilirubin indirek 2,09 mg/dl, γ glutamil transferase 139 U/L, SGOT 92
U/L SGPT 91 U/L.
urinalisa :leukosit 100 mg/dl, protein 25 mg/dl, eritrosit 250/
 ASS : Hepatomegali e/c sirosis hepatis dengan degenerasi maligna DD hepatoma
Anemia mikrositik mikrokromik
Hipoalbuminemia Hematuria
Hemorrhoid eksterna Hiperurisemia
 TERAPI : -Bed rest tidak total
-Diet hepar 4 1700 kkal, protein 20 %, lipid 20 %, KH 60 %
-Infus D5% 20 tpm
-Spironolakton 100 mg 1-0-0
-Furosemid 40 mg 1-0-0
-Captopril 2x 12,5 mg
PLANNING USG, SPE, AFP, Biopsi hepar, Anti HCV, Anoskopi/rektoskopi,
retikulosit, SI, TIBC, GDT, feces rutin, darah samar Kultur Urin, BNO, Echocardiografi
 Perjalanan Penyakit
Tanggal 23 September 2007
 SUBYEKTIF : Perut mbeseseg, sebah, mual, pusing (-)
 OBYEKTIF : T : 140/90 Rr : 20x per menit
N : 82x per menit Suhu : 36,80C
Mata CP (+/+) SI (+/+)
 USG : Tampak hepar membesar tepi tumpul dgn nodul besar difus, sistem porta abruptio, lien
membesar kongestif, ginjal kanan kiri normal, tampak ascites, uterus buli-buli normal.
Kesan : sirosis makronoduler dgn portal hipertensi, ascites dan splenomegali
 ASS : Hepatomegali e/c sirosis hepatis dengan degenerasi maligna DD hepatoma
Anemia mikrositik mikrokromik
Hipoalbuminemia Hematuria
Hemorrhoid eksterna Hiperurisemia
 TERAPI : -Bed rest tidak total
-Diet hepar 4 1700 kkal, protein 20 %, lipid 20 %, KH 60 %
-Infus D5% 20 tpm
-Spironolakton 100 mg 1-0-0
-Furosemid 40 mg 1-0-0
-Captopril 2x 12,5 mg
 PLANNING : SPE, AFP, Biopsi hepar, Anti HCV,Anti HBC Anorektoskopi, retikulosit, SI, TIBC, GDT
Kultur Urin, BNO, Echocardiografi
 Perjalanan Penyakit
Tanggal 25 September 2007
 SUBYEKTIF : Perut mbeseseg, sebah, mual, pusing (-)
 OBYEKTIF : T : 120/80 Rr : 20x per menit
N : 82x per menit Suhu : 36,80C peraxiller
Mata CP (+/+) SI (+/+)
 Laborat : Anti HCV (-)
Hasil : Kultur urin tidak tumbuh
 ASS : Hepatomegali e/c sirosis hepatis dengan degenerasi maligna DD hepatoma
Anemia mikrositik mikrokromik
Hipoalbuminemia Hematuria
Hemorrhoid eksterna Hiperurisemia
TERAPI : -Bed rest tidak total
-Diet hepar 4 1700 kkal, protein 20 %, lipid 20 %, KH 60 %
-Infus D5% 20 tpm
-Spironolakton 100 mg 1-0-0
-Furosemid 40 mg 1-0-0
-Captopril 2x 12,5 mg
PLANNING : SPE, AFP, Biopsi hepar,Anti HBC Anorektoskopi, retikulosit, SI, TIBC, GDT Kultur Urin,
BNO, Echocardiografi
 Perjalanan Penyakit
Tanggal 25 September 2007
 SUBYEKTIF : Perut mbeseseg, sebah, mual, pusing (-)
 OBYEKTIF : T : 120/80 Rr : 20x per menit
N : 82x per menit Suhu : 36,80C peraxiller
Mata CP (+/+) SI (+/+)
 Laborat : protein total 6,8
ASS : Hepatomegali e/c sirosis hepatis dengan degenerasi maligna DD hepatoma
Anemia mikrositik mikrokromik
Hipoalbuminemia Hematuria
Hemorrhoid eksterna Hiperurisemia
TERAPI : -Bed rest tidak total
-Diet hepar 4 1700 kkal, protein 20 %, lipid 20 %, KH 60 %
-Infus D5% 20 tpm
-Spironolakton 100 mg 1-0-0
-Furosemid 40 mg 1-0-0
-Captopril 2x 12,5 mg
PLANNING : SPE, AFP, Biopsi hepar,Anti HBC, Anorektoskopi, retikulosit, SI, TIBC, GDT Kultur Urin,
BNO, Echocardiografi