BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jum’at, 19 Januari 2018
 IDENTIFIKASI

No. Reg : RD18001286 / 1042394

Nama : Tn. Hermanto bin Yusuf
TTL/Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sekayu
 KELUHAN UTAMA
(AUTO/ALLOANAMNESI)

Sesak Napas yang semkin berat sejak 3 hari lalu

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesi)

Nyeri Dadar Kiri sejak 2 minggu lalu

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 Sejak ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dada

sebelah kiri, nyeri terasa seperti terikat tali, nyeri
hilang timbul, tidak menjalar, nyeri tidak
dipengaruhi aktifitas, nyeri semakin terasa jika
pasien menarik napas dalam, sesak napas (+), sesak
timbul terkadang sesak tidak dipengaruhi aktifitas
dan cuaca, mengi (-), sesak tidak berukurang
walaupun isitirahat. Batuk (+) batuk berdahak tidak
produktif, Demam (+) tidak terlalu tinggi mengigil (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. BB menurun ± 4 kg
selama 1 bulan belakang.
 Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas
semakin berat, sesak tidak hilang dengan istirahat,
pasien lebih nyaman tidur kearah kiri, nyeri dada
kiri (+), batuk (+), demam (+). Lalu pasien berobat ke
RS Sekayu dan dikatan ada cairan di paru-paru.
Kemudian pasien di rujuk ke RSMH Palembang.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi disangkal

 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat terbentur disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat minum obat lama yang membuat BAK bewarna merah
disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal

 Riwayat alergi dalam keluarga disangkal.
 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Riwayat merokok tidak ada

 Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada

 Pasien tidak pernah cek kesehatan

 Kesan: sosial ekonomi menengah kebawah

 Pasien tidak menggunakan tato

 Riwayat berganti pasangan seksual disangkal

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Kompos mentis
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
 Pernapasan : 26 x/menit, regular, thoracoabdominal
 Suhu tubuh : 37,0oC
 Berat badan : 53 kg
 Tinggi badan : 170 cm
 IMT : 18,3 kg/m2
 Status gizi : Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

 Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, alopesia (-)
 Mata

Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), exophthalmus (-), pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)
 Hidung

Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-),

kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut
Bibir tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-),
Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
 Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus
acusticus eksterna lapang Kedua meatus
akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-),
nyeri tekan tragus(-), keluar cairan telinga (-),
sekret (-), nyeri tekan mastoid (-)
 Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
 Thoraks
Inspeksi: tampak terpasang WSD di ICS 5, Statis
dan Dinamis kiri tertinggal, barrel chest (-)
retraksi intercostal (-) sela iga melebar (-/-)
 Paru

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus paru kiri

menghilang
Perkusi : nyeri ketok (-), perkusi redup di paru
kiri dimulai dari ICS 3
Auskultasi: vesikuler (+/+), vesikuler kiri
menurun ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Auskultasi : HR= 88x/menit, reguler. BJ I&II
normal (+), Gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), striae (-),
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekan suprapubik (-), ballottement (-
), defans muskuler (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
 Superior : Deformitas (-), clubbing finger (-),
pucat (-), akral sianosis (-), akral hangat palmar
eritema (-)
 Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (-/-)
pitting, pucat (-), akral sianosis(-), akral hangat
(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hematologi
 Hb : 15,5

 Eritrosit : 5.34

 Leukosit : 7.800

 Plt : 235

 Diff Count : 0/2/64/24/10

 Rontgent Thorax kesan : Efusi Pleura Masif kiri

DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi Pleura e.c Pleuritis TB

DIAGNOSIS BANDING
Efusi Pleura e.c Tumor Paru
Efusi Pleura e.c Kelainan Limfatik
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
 O2 3 liter/menit, nasal kanul dengan monitor SpO2
 Istirahat/ tirah baring

 Edukasi tentang penyakit

 Diet biasa
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 %gtt xx/m
 Neurodex 1x1 tab (po)

 Inj Ceftriaxone 2x1 gr (i.v)

 N-Asetil Sistein 3x200 mg

 As Folat 1x1 tab

 RENCANA PEMERIKSAAN

 Tes Molekuler cepat GeneXpert cairan pleura

 Analisis cairan Pleura

 Rontgen thorax PA

 CT Scan Thorax
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia

• Quo ad Functionam : dubia
• Quo ad Sanationam : dubia