Sabtu, 27 Januari 2018

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 18002746 / 1044627

Nama : Ny. SR
Umur : 45 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl PTPN 7 Karang ayar , Kab
Banyuasin
MRS IGD : 26 Januari 2018 Pukul 22.00 WIB
MRS bangsal : 28 Januari 2018 Pukul 01.00 WIB
Rupit 1.2 7 bed 1
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan lemas
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-
kunang (-), pandangan gelap (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan menurun, pasien makan 3 kali sehari tapi
hanya 3 sdm tiap makan.
 Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-),
sesak (-), Pasien sering merasa cepat lapar, cepat merasa
haus dan BAK 3 - 4 kali pada malam hari, BAB tidak ada
keluhan. Pasien belum berobat. Pasien hanya
mengonsumsi obat kencing manis yang rutin ia konsumsi
metformin 500 mg.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
 Pasien mengeluh badan semakin lemas, pandangan
berkunang-kunang (+), berkeringat dingin (+), gemetar
ada, nyeri dada (-), sesak (-), sakit kepala (-), mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-). Pasien belum dibawa
berobat, hanya mengonsumsi 1-2 teguk teh manis.
 BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien belum dibawa
keluarga berobat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 jam SMRS
 Pasien mengalami penurunan kesadaran disertai keringat
dingin, sulit dibangunkan, kejang (-), sakit kepala (-),
keluhan kelemahan tungkai dan lengan (-), mual dan
muntah sebelumnya (-). Pasien dibawa ke IGD RSUD
setempat dilakukan pemeriksaan gula darah, didapatkan
gula darah yang rendah. Kemudian pasien diinfus dan
diberikan suntik gula, pasien berangsur sadar. Dilakukan
pengecekan darah dikatakan pasien sakit ginjal. Pasien
kemudian di rujuk ke IGD RSMH untuk tatalaksana lebih
lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit kencing manis sejak 4 tahun yang lalu,

sering beli sendiri obat metformin dimakan 2 kali sehari.
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat sakit ginjal disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit kencing manis dalam keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal dengan suami

yang berkerja sebagai pegawai swasta bagian tata usaha
dengan penghasilan ± 5 juta/bulan. Pasien berobat
menggunakan BPJS kelas II.
 Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK di IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 130/ 80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 kali/menit, tipe pernafasan normal
Sp02 : 98 %
Temp : 36,6 ºC
TB : 158 cm
BB : 57 kg
RBW : 109 % (kesan: normoweight )
BSS : 50 mg/dL
 PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal
Sp02 : 98 %
Temp : 36,6 ºC
TB : 158 cm
BB : 57 kg
RBW : 109 % (kesan: normoweight )
BSS : 125 mg/dL
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan Linea sternalis dextra,
kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 90 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pd kedua lap.paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan
paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor
A : Vesikuler(+), ronkhi (-) , wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, nyeri tekan (+) epigastrium & suprapubik, nyeri
ketok CVA (-/-), ballotement (-/-), hepar lien tidak teraba
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : BU (+) N
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas : edema pretibia (-), palmar pucat (+), akral

dingin (-), turgor kulit kembali cepat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, Tanggal 26 Januari 2018)

Sinus ritme, axis kiri, HR: 90 x/ menit, gelombang P normal, PR

interval 0,16 detik, kompleks QRS 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1+
RV5 atau RV6 <35, ST-T change (-), Q patologis (-)
Kesan: sinus rhytm, LAD
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 27 Januari 2018

DARAH RUTIN KIMIA KLINIK

 Hb 7,1 mg/dl  Natrium 149 mEq/L
 Eritrosit 2,66 juta mm3  Kalium 4,1 mEq/L
 Ht 20 %  Calsium 8,1 mg/dL
 Leukosit 15.000 mm3  SGOT 13 U/L
 Trombosit 400.000/µL
 SGPT 77 U/L
 DC 0/3/86/7/4
 Ureum 98 mg/dL
 MCV 75
 MCH 26  Kreatinin 4,39 mg/dL
 BSS 139 mg/dL CKD Epi : 11ml/menit/1,73 m2
Kesan :Anemia hipokrom
mikrositer, leukositosis,
hipokalsemia peningkatan ureum
kreatinin
 DAFTAR MASALAH

1. Penurunan kesadaran ec Hipoglikemia ec OHO

2. DM tipe 2 normoweight uncontrolled
3. CKD stage V ec nefropati DM
4. Anemia normokrom normositer
5. Hipokalsemia
6. Susp ISK
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Penurunan kesadaran ec Hipoglikemia ec OHO

 Pasien mengalami penurunan kesadaran disertai keringat dingin,

sulit dibangunkan. pasien makan 3 kali sehari tapi hanya 3 sdm tiap
makan. Pasien dibawa ke IGD RSUD dilakukan pemeriksaan gula
darah, didapatkan gula darah yang rendah. Kemudian pasien diinfus
dan diberikan suntik gula, pasien berangsur sadar. Riwayat sakit
kencing manis sejak 4 tahun yang lalu, sering beli sendiri obat
metformin dimakan 2 kali sehari.
 Pada pemeriksaan keadaan umum di IGD kesadaran pasien kompos
mentis dengan tanda – tanda vital l stabil. Pada pemeriksaan GDS
didapatkan nilai yaitu 50mg/dL. Pada pemeriksaan fisik tidak
didapatkan kelainan neurologis
 Terapi yang kami rencanakan ialah stop dahulu pemberian OHO,
penggunaan protokol lovelace serta pemantauan ketat GDS.
 PENGKAJIAN MASALAH
2. DM tipe 2 Normoweight uncontrolled

Dari anamnesis didapatkan riwayat sakit kencing manis sejak 4 tahun

yang lalu, sering beli sendiri obat metformin dimakan 2 kali sehari.
Kami rencanakan pemeriksaan hbA1C pada pasien ini.

Tatalaksana non farmakologis yaitu diet DM 1700kKal, tatalaksana

farmakologis yang akan diberikan ialah tunda OHO terlebih dahulu
karena pasien dalam kondisi hipoglikemia.
 PENGKAJIAN MASALAH
3. CKD stage V ec nefropati DM

Kami pikirkan suatu CKD stage V karena dari anamnesis tidak

didapatkan keluhan.
Pada hasil pemeriksaan lab, nilai Ureum 98 mg/dL, Kreatinin 4,39
mg/dL dengan nilai CKD-EPI 11 ml/menit/1,72 m2 .
Kami pikirkan suatu CKD stage V ec nefropati DM
Kami rencanakan pemeriksaan USG TUG pada pasien ini.
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Anemia normokrom normositer

Kami pikirkan suatu Anemia normokrom normositer karena dari

anamnesis didapatkan keluhan badan lemas, pandangan berkunang.
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat
(+), palmar pucat (+)
pemeriksaan lab didaptkan HB 7,1 mg/dL, HT 20 % eritrosit 2,66 juta
MCV 75 MCH 26
Kami pikirkan suatu anemia hipokrom mikrositer ec anemia penyakit
kronis kami diagnosis banding dengan anemia penyakit ginjal dan
anemia defisiensi fe.
Kami rencanakan transfusi PRC 800 cc dan pemeriksaan SI, TIBC,
Ferritin.
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Hipokalsemia

Kami pikirkan suatu keadaan hipokalsemia karena dari pemeriksaan

laboratorium didapatkan nilai kalsium 8,1 mEq/L

Kami koreksi dengan pemberian Inj.Ca glukonas 1 gr diencerkan dalam

9cc NaCl 0,9% (iv bolus pelan)

Kami rencanakan pemeriksaan kalsium ulang post koreksi.

 PENGKAJIAN MASALAH
5. Susp ISK

Kami curigai suatu ISK dari anamnesis kami tidak dapatkan keluhan.

Dari pemeriksaan lab didapatkan peningkatan leukosit 15000 dan

peningkatan nilai neutrofil 86 %.

Kami pikirkan Susp ISK kami rencanakan pemeriksaan urine rutine.

kultur mikro dan resistensi mikroorganisme urine.
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Post penurunan kesadaran ec hipoglikemia ec OHO, CKD
stage V ec nefropati DM, Anemia penyakit kronis,
hipokalemia, Susp ISK.

DIAGNOSIS BANDING
Post penurunan kesadaran ec hipoglikemia ec OHO, akut on
CKD stage V ec nefropati DM, Anemia penyakit ginjal,
hypokalemia, Sups ISK.
Post penurunan kesadaran ec hipoglikemia ec OHO, CKD
stage V ec nefropati DM, Anemia defisiensi FE, hipokalemia.
Susp ISK.
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 1700 kkal protein 50 gr
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana
pemeriksaan, prognosis penyakit, hindari makanan
manis, hindari makan berlebihan, harus selalu memakai
alas kaki, harus berobat teratur.
• Transfusi PRC 800 cc
• Kurva BSS
 PENATALAKSANAAN Protokol Lovelace
di IGD

Jam Kesadaran TD (mmHg) Nadi P BSS tindakan

22.00 apatis 120/80 84x/m 20 50 Bolus D40% 2 flash,
D10% gtt xx / menit

22.15 Compos 120/80 86x/m 20 117 D10% gtt xx/menit

mentis
22.30 Compos 120/80 86x/m 20 89 D10% gtt xx/menit
mentis
23.00 Compos 120/80 86 20 107 D10% gtt xx/menit
mentis
00.00 Compos 120/80 90 20 110 D10% gtt xx/m
mentis
01.00 Compos 120/80 88 20 122 D10% gtt xx/m
mentis
 PENATALAKSANAAN di Bangsal

Farmakologis
• Tunda OHO
• IVFD NaCl 0,9% gtt xv/mnt mikro
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (iv)
• Injeksi Ca Glukonas 1 amp diencerkan dengan 10 cc
aquadest
• Asam folat 3 x 1 tablet (po)
• B1B6B12 1 x 1 tablet (po)
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek urinalisa
• Kultur dan resistensi mikroorganisme urine
• Cek albumin, kalsium post koreksi
• Cek HbA1c hb minimal 12 g/dL,
• profil lipid ( kolesterol total, HDL, LDL, Trigliserida )
• USG TUG
• SI, TIBC, Ferritin.
• Feses rutin, darah samar.
• Konsul divisi endokrin metabolik
• Konsul divisi ginjal hipertensi
• Konsul divisi hematologi onkologi medik
• Konsul Mata
• Konsul Neurologi
• Konsul gigi dan mulut
• Konsul gizi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam