Identificación de Peligros

PASOS PARA LA IDENTIFICACION Y

VALORACION DE RIESGOS
1. Clasificar actividades del lugar de trabajo: lista de procesos y las
actividades que lo componen (instalaciones, planta, personas y
procedimientos)
2. Identificar los peligros: relacionados con cada actividad laboral.
Considerar quien y como puede resultar afectado
3. Identificar los controles de los riesgos: los existentes que se han
implementado en la organización
4. Evaluar el riesgo: calificar el riesgo asociado a cada peligro; incluyendo
en la valoracion si minimizan los riesgos existentes; probabilidad y
consecuencia si los controles fallan
5. Definir los criterios de aceptabilidad del riesgo
6. Decidir si el riesgo es aceptable: aceptabilidad, controles faltantes o
inexistentes (controlar y cumplimiento legal)
7. Elaborar plan de accion para el control de los riesgos a fin de mejorar los
controles existentes si es necesario atender cualquier otro asunto que lo
requiera
8. Revisar el plan de accion propuesto: re-valorar los riesgos con base en
los controles propuestos y verificar que los riesgos seran aceptables
9. Asegurar que los controles implementados son efectivos.
 CLASIFICACION DE ACTIVIDADES LABORALES

IDENTIFICAR LOS PELIGROS

IDENTIFICAR LOS CONTROLES DELOS RIESGOS

EVALUAR LOS RIESGOS

DEFINIR LOS CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD

DECIDIR SI EL RIESGO ES ACEPTABLE

PREPARAR EL PLAN DE ACCION PARA EL CONTROL DE LOS RIESGOS

REVISAR EL PLA DE ACCION PROPUESTO Y CONFIRMAR SI EL

RIESGO ES ACEPTABLE O NO

ASEGURAR QUE LA VALORACION DEL RIESGO Y LOS

CONTROLES SON EFECTIVOS Y ESTAN ACTUALIZADOS
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

ELECTRICO Directo Separar Distancias de seguridad

Aislar Envolventes / armarios

Cerrados con llave

Señalizados

Personal autorizado
Contacto con
Protección IP2
partes
activas Interruptor principal

Tensión de seguridad 24 V 50 V
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

ELECTRICO Indirecto
Derivación a tierra

Interruptor diferencial

Contacto con Proteger circuitos Transformador de seguridad

partes suministrados
Transformador separador
por transformados
activadas de circuitos
accidentalmente
Tensión de seguridad
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

No sobrepasar velocidad recomendada fabricante

Verificación y almacenamiento
Manipulación y montaje de la muela
Resguardos
Mantenimiento
Muelas
Soportarán los esfuerzos
Conductos resistentes internos y externos
Válvulas limitadoras presión Presostatos

Protegidos Agresiones externas

Resguardos
Conductos
flexibles Sólidamente sujetos Tuberías rígidas
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Estará provisto de dispositivos de protección adecuados

Resguardos fijos o móviles

Retengan las proyecciones

Permitan realizar el trabajo

Muelas

Señalización
Uso de protector
Máquinas
EPI’s Gafas seguridad
herramientas
 RIESGOS MEDIDAS DE PROTECCION

RESGUARDOS DISPOSITIVOS
Barrera material Sistema que impide que se
que garantiza pongan en contacto:
la protección del Riesgo  la parte peligrosa de la máquina
• con la presencia humana

Aplastamiento
Cizallamiento
Corte
Enganche
Atrapamiento
Punzonamiento
Fricción –
Abrasión
 MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN

ELEMENTOS DE ROTACIÓN CONSIDERADOS AISLADAMENTE

ÁRBOLES
EJES PORTABROCAS

HUSILLOS

RESALTES Y
ABERTURAS
 MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN

ELEMENTOS DE ROTACIÓN CONSIDERADOS AISLADAMENTE

HERRAMIENTAS DE CORTE Y ABRASIVAS

 MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN

ENTRE PIEZAS GIRANDO EN SENTIDO CONTRARIO

PUNTOS DE
ATRAPAMIENTO
 MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN

ENTRE PARTES GIRATORIAS Y OTRAS CON

DESPLAZAMIENTO TANGENCIAL A ELLAS

PUNTOS DE
ATRAPAMIENTO
 MOVIMIENTOS
DE ROTACIÓN

ENTRE PARTES GIRATORIAS Y PARTES FIJAS

PUNTOS DE
ATRAPAMIENTO
PIEZAS CON MOVIMIENTO ALTERNATIVO
O DE TASLACIÓN Y PARTES FIJAS
MOVIMIENTOS DE TRASLACIÓN SIMPLE
MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN Y TRASLACIÓN
MOVIMIENTOS DE OSCILACIÓN
Correa de transmisión Eje de transmisión
Transmisión de transportador Guillotina
 Mordaza torno
Transmisión
torno (correa)
Sierra de disco
Paso transportador
Puente Grúa Prensa manual
Acceso prensa Mesa elevable
 Armario eléctrico

Descensor
(puertas)
 MAL BIEN
BORNERAS DESCUBIERTAS
(FUSIBLES)
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

La principal fuente de ignición es

la eléctrica
Protecciones térmicas contra sobrecargas y cortocircuitos

Evitar fuentes de ignición

Control de la temperatura superficial Termografía

Mantenimiento y verificación de las resistencias

Originados por Control y mantenimiento de las partes
propio equipo sometidas a fricción
Sustancias Utilización de máquinas en atmósferas
utilizadas por el potencialmente explosivas
equipo
RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Estabilidad Fijación

Plataformas de trabajo Suelos no resbaladizos

Sólidamente sujetas

Barandillas rígidas
Acceso seguro
Golpes Escaleras con anchura > 55cm,
y Huella > 15cm, contrahuella < 25cm
caídas Barandilla para escaleras que
salvan altura superior a 60 cm
RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Espacio de trabajo suficiente Por trabajador  10 m3,

2m2 y 3m de altura

Barandillas Protección de caídas a distinto nivel

Si altura > 2m

>90 cm (según riesgo, barra

intermedia y/o rodapié

Mantenimiento

Golpes Desgaste por contacto entre

Corrosión
y elementos móviles
caídas
Señalización
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Aislar acumuladores Despresurizar al conectar

Silenciador y recoge aceite

Nieblas de aceite

Válvula exceso caudal

Golpes
y
Func. normal Con tubería rota
atrapamientos
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Silenciadores

Válvula con sistema candado

Cilindro con bloqueo del vástago

Golpes
y
atrapamientos
Válvula 5 vías / 3 posiciones

Centros cerrados
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Prevención intrínseca
No se sobrepasará la presión máxima admisible
Presostatos

No genera movimientos

La conexión o desconexión de energía

Golpes La deducción de energía
y La caída o arranque de tensión eléctrica
atrapamientos
Señalización de elementos

Válvulas

Cilindros
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Diseño de la máquina
Cerramiento total de los sistemas de tratamiento

Automatización de procesos

Disminución de la exposición
Dispositivos de captación o extracción localizada

Depender exclusivamente del

Emisión de funcionamiento de la máquina
sustancias
Ventilación general Mantenimiento periódico
nocivas
Información a los trabajadores
Señalización Protección personal
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

0º Planos de trabajo

Antropometría

Altimetrías

Órganos de accionamiento
Neutral
Ubicación, evite posiciones forzadas

Lumbalgías, Esfuerzo requerido

por posturas Órganos de control
forzadas o
Fácilmente comprensibles
mantenidas
No generen carga mental

Iluminación
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Iluminación apropiada de acuerdo

con los tipos de trabajo y tareas
realizadas
Condiciones mínimas relativas al alumbrado

Exigencia de la Nivel mínimo

Derivados de la tarea requerido (LUX)
deficiente
Bajas 100
iluminación de
Moderadas 200
las zonas y
puntos de Altas 500
trabajo o de Muy altas 1000
mantenimiento
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD
Iluminación: ambiental
localizada
Mantenimiento Control de calidad

Inspecciones
Derivados de la
deficiente
iluminación de
las zonas y
Toma de corriente
puntos de
trabajo o de Intervenciones
poco frecuentes
mantenimiento
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Seguridad intrínseca Equilibrado, aceleraciones, etc.

Sobre el foco Aislar fuente de ruido

Sobre el medio

Instalar mamparas aislantes

Pérdida de
capacidad Insonorizar techos
auditiva
Señalización Protección personal

Protectores EPI´S
auditivos
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Seguridad intrínseca

Fijación máquina Soportes antivibratorios

Frecuencias
muy bajas Mantenimiento
sentido del
Reducción tiempo
equilibrio Control administrativo de exposición

Bajas y medias Protección personal

columna Ropa protectora del frío
EPI´S
vertebral y de la humedad
 RIESGOS MEDIDAS de SEGURIDAD

Aislamientos térmicos

Resguardos

Impidan el acceso
Permitan la evacuación
dedecalorías
calor

Señalización Altas temperaturas

Quemaduras
por contacto Bajas temperaturas
con
Protección personal
temperaturas
altas > 65 º C
o muy bajas Temperaturas extremas
RADIACIONES
 RADIACIONES
No ionizantes: aquellas radiaciones que no
poseen energía suficiente para provocar una
ionización al interaccionar con la materia
UV, VISIBLES, IR
MO y RF
LASER
ULTRASONIDOS
RADIACIONES

OPERACIONES
DE SOLDADURA
Infrarrojas
ultravioletas
 RADIACIONES

Ionizantes: aquellas que poseen energía

suficiente para provocar una ionización al
interaccionar con la materia
Rayos x
Partículas alfa
Partículas beta
Partículas gamma
GTC 45 (ACTUALIZADA)
 CLASIFICACION DE ACTIVIDADES LABORALES

IDENTIFICAR LOS PELIGROS

IDENTIFICAR LOS CONTROLES DELOS RIESGOS

EVALUAR LOS RIESGOS

DEFINIR LOS CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD

DECIDIR SI EL RIESGO ES ACEPTABLE

PREPARAR EL PLAN DE ACCION PARA EL CONTROL DE LOS RIESGOS

REVISAR EL PLA DE ACCION PROPUESTO Y CONFIRMAR SI EL

RIESGO ES ACEPTABLE O NO

ASEGURAR QUE LA VALORACION DEL RIESGO Y LOS

CONTROLES SON EFECTIVOS Y ESTAN ACTUALIZADOS
Ejemplo Matriz
Ejemplo Matriz
 Clasificación de la gravedad de los niveles de daño
CATEGORIA DAÑO LEVE DAÑO MEDIO DAÑO EXTREMO
DEL DAÑO
SALUD Molestias e irritación (ej. Enfermedades que causan Enfermedades agudas o
dolor de cabeza); incapacidad temporal. (ej. crónicas que generan
Enfermedad temporal que perdida parcial de la incapacidad permanente,
produce malestar (ej. audición, dermatitis, asma, parcial, invalidez o muerte
Diarrea) desordenes de las
extremidades superiores
SEGURIDAD Lesiones superficiales, Laceraciones, heridas Lesiones que generen
heridas de poca profundas, quemaduras de amputaciones; fracturas de
profundidad, contusiones; primer grado, conmoción huesos largos; trauma cráneo
ej. irritaciones del ojo por cerebral, esguinces graves, encefálico, quemaduras de
material particulado fracturas de huesos cortos segundo y tercer grado,
alteraciones severas de mano,
de columna vertebral con
compromiso de medula
espinal, oculares que
comprometan el campo
visual, o disminución de la
capacidad auditiva
La salud y seguridad son categorías de daño que son definidas en forma efectiva por
citar algunos ejemplos y esta lista no es exhaustiva
 EVALUACION DE LOS RIESGOS:
Proceso de determinar la probabilidad de que ocurran eventos específicos y la
magnitud de sus consecuencias, mediante el uso sistemático de la información
disponible

Para evaluar el nivel de riesgo (NR) se debería determinar lo siguiente:

NR = NP X NC
DONDE NP= Nivel de probabilidad
NC= Nivel de consecuencia

A su vez, para determinar el NP se requiere:

NP= ND X NE
DONDE ND= Nivel de deficiencia
NE= Nivel de exposición
 Determinación del nivel de deficiencia
Nivel de ND SIGNIFICADO
deficiencia
MUY ALTO 10 Se ha(n) detectado peligro(s) que determina(n) como
(MA) muy posible la generación de incidentes, o la eficacia del
conjunto de medidas preventivas existentes respecto al
riesgo es nula o no existe, o ambos.
ALTO (A) 6 Se ha(n) detectado algún(os) peligro(s) que pueden dar
lugar a consecuencias significativa(s) o la eficacia del
conjunto de medidas preventivas existentes es baja o
ambos
MEDIO (M) 2 Se han detectado peligros que pueden dar lugar a
consecuencias poco significativa(s) o de menor
importancia, o la eficacia del conjunto de medidas
preventivas existentes es moderada, o ambos.
BAJO (B) NO SE No se ha detectado anomalía destacable alguna, o la
ASIGNA eficacia del conjunto de medidas preventivas existentes
VALOR es alta, o ambos. El riesgo esta controlado.
 Determinación del nivel de exposicion
Nivel de NE SIGNIFICADO
exposicion
CONTINUA (EC) 4 La situación de exposicion se presenta sin interrupción o varias veces con
tiempo prolongado durante la jornada laboral
FRECUENTE (EF) 3 La situacion de exposicion se presenta varias veces durante la jornada laboral
por tiempos cortos.
OCASIONAL (EO) 2 La situacion de exposicion se presenta alguna vez durante la jornada laboral y
por un periodo de tiempo corto.
ESPORADICA(EE) 1 La situacion de exposición se presenta de manera eventual.

Determinación del nivel de Probabilidad

Nivel de exposicion (NE)
Niveles de probabilidad
4 3 2 1
10 MA - 40 MA - 30 A - 20 A - 10
Nivel de
6 MA - 24 A - 18 A - 12 M-6
deficiencia (ND)
2 M-8 M-6 B-4 B-2
 Significado de los niveles de probabilidad
Nivel de NP SIGNIFICADO
deficiencia
Entre 40 y Situacion deficiente con exposicion continua, o muy
MUY ALTO (MA) 24 deficiente con exposicion frecuente. Normalmente la
materialización del riesgo ocurre con frecuencia
Entre 20 y Situacion deficiente con exposicion frecuente u
ALTO (A) 10 ocasional, o bien situacion muy deficiente con exposicion
ocasional o esporádica. La materialización del Riesgo es
posible que suceda varias veces en la vida laboral.
Entre 8 y 6 Situacion deficiente con exposicion esporádica, o bien
MEDIO (M) situacion mejorable con exposicion continuada o
frecuente. Es posible que suceda el daño alguna vez.
Entre 4 y 2 Situacion mejorable con exposicion ocasional o
BAJO (B) esporádica, o situacion sin anomalía destacable con
cualquier nivel de exposicion. No es esperable que se
materialice el riesgo, aunque puede ser concebible.
 Determinación del nivel de consecuencias
Nivel de NC SIGNIFICADO
consecuencias DAÑOS PERSONALES
Mortal o 100 Muerte (s)
catastrófico (M)
Muy Grave 60 Lesiones graves irreparables (Incapacidad
(MG) permanente parcial o invalidez)
Grave (G) 25 Lesiones con incapacidad laboral temporal (ILT)
Leve (L) 10 Lesiones que no requieren hospitalización

Nota: para evaluar el nivel de consecuencias, se debe tener en cuenta la

consecuencia directa mas grave que se pueda presentar en la actividad valorada
 Determinación del nivel de Riesgo y de intervención
Nivel de probabilidad (NP)
Niveles de riesgo y de intervención NR
= NP x NC 40-24 20-10 8-6 4-2

100 I I I II
Nivel de consecuencias 4000-2400 2000-1200 800-600 400-200
(NC)
60 I I II II 240
2400-1440 1200-600 480-360 III 120
25 I II II III
1000-600 500-250 200-150 100-50
10 II II 200 III III 40
400-240 III 100 80-60 IV 20

Significado de los niveles de probabilidad

Nivel de riesgo y de NR SIGNIFICADO
intervencion
I 4000-600 Situacion critica. Suspender actividades hasta que el riesgo este bajo
control,. Intervención urgente
II 500-150 Corregir y adoptar medidas de control de inmediato. Sin embargo
suspenda actividades si el nivel de consecuencia esta por encima de 60
III 120-40 Mejorar si es posible. Seria conveniente justificar la intervención y su
rentabilidad
IV 20 Mantener las medidas de control existentes, pero se deberían considerar
soluciones o mejoras y se deben hacer comprobaciones periódicas para
asegurar que el riesgo aun es tolerable.
 ACEPTABILIDAD DEL RIESGO

NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO

I NO ACEPTABLE
II NO ACEPTABLE- CE
III MEJORABLE
IV ACEPTABLE

Los niveles de riesgo forman la base para decidir si se requiere mejorar los
controles y el plazo para la acción. Muestra que esfuerzo de control y de
urgencia debe ser proporcionado al riesgo.
Medidas de Intervención:
Para esto se deben tener en cuanta los controles existentes, y determinar si estos
son suficientes o necesitan mejorarse con otros nuevos. Siempre realizando
priorización y jerarquizando los propuestos
Jerarquía de control Definición y ejemplo

eliminación Modificar un diseño para eliminar el peligro, ej.

introducción de dispositivos mecánicos de alzamiento
para eliminar un peligro de manipulación manual
sustitución Sustituir por un material menos peligroso o reducir la
energía del sistema. Ej. Reducir la fuerza, el amperaje, la
presión, la temperatura, etc.
Controles de energía Instalar sistemas de ventilación, protección para las
maquinas, enclavamiento, cerramientos acústicos, etc.
Señalización, advertencias Instalación de alarmas y procedimientos de seguridad,
y/o controles inspecciones de los equipos, controles de acceso ,
administrativos capacitación del personal, etc.
Equipo de protección Uso de gafas de seguridad, protección auditiva, mascaras
personal faciales, arneses de seguridad y cuerdas, respiradores y
guantes
 Investigación de
Accidentes/Incidentes

(#101)©Sept., 2000 Colgate-Palmolive

 Definición/Beneficios de la
Investigación de Accidentes/Incidentes
• La investigación de Accidentes/Incidentes
es un metodo utilizado para determinar el
por qué un evento resulta (o está a punto
de resultar) en lesión, enfermedad o daño a
la propiedad
• Los hallazgos de una investigación bien
hecha permitirán establecer las acciones
correctivas necesarias para prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo
 Roles y Responsabilidades
• Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organización para:
– Investigar
– Reportar
– Presentar informes de investigación escritos
– Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
• Toda la supervición participan en las actividades
relacionadas con la investigación
• Todos los empleados son responsables de reportar
Accidentes/Incidentes en los que se vean
involucrados asi como participar en la investigación y
actividades derivadas o relacionadas de la misma
 Elementos para reducción de
siniestralidad reincidente
• Investigación de todos los
accidentes/incidentes tan pronto como sea
posible
– No modificar la escena del caso hasta
que la investigación se haya completado
• Determinación de las causas inmediatas y
raíz
• Establecer un sistema para dar seguimiento
a acciones correctivas
 Elementos para reducción de
siniestralidad reincidente
• Desarrollo de acciones correctivas basadas en
las causas raíz que prevengan reincidencia
• Establecimiento de un sistema de seguimiento
que involucre a la autoridad de cada área
• Análisis anual de tendencias de accidentes
 proteger personas exige:
...ir más allá de los eventos que se conocen o denuncian
DERROCHE

LESIONES PERSONALES
DESECHOS
DAÑOS MATERIALES DEVOLUCIONES

MERMAS
CONTAMINACIÓN RECLAMOS

DERROCHE DAÑOS A LA
DESPACHOS EXCESO DE PERSONAL PROPIEDAD
ROTACIÓN CAPACIDAD INVENTARIO CLAVE

¿CAUSAS
DE PERSONAL MERMAS OCIOSA
FLETES QUEJAS DE LA
LESIONES
TIEMPO CON PERSONALES COMUNIDAD
FACTURACIÓN CLIENTES NO
ERRÓNEA SATISFECHOS REPROCESOS MANTENCIÓN

BÁSICAS?
CORRECTIVA
CONTAMINACIÓN
SOBRETIEMPO DETENCIONES
DE PROCESO
DEMANDAS
RETRASOS JUDICIALES
DESECHOS
ÓRDENES DE
COMPRA
Métodos para identificar causas raíz
• Análisis simple de causas raiz – Modelo
de “Causa y Efecto”
• Análisis mas complejo:
– Arbol de fallas
– Análisis de Modo y Efecto de las Fallas
(AMEF)
– Manejo del Descuido y Arbol de Riegos
(MDAR)
– Análisis de Múltiples Causas
 Test Minucioso-Causas y Síntomas
Causas Potenciales
Gente/Organización Equipo Externas
Error del operador Instrumentación Eventos no planeados
Mantenimiento inadecuada como una explosión o
Respuesta a Emergencias Calidad deficiente desastre natural
deficiente Deterioro/corrosión Regulaciones

Entrenamiento
Registros Programas de Inspection Planes de Contingencia
Conciencia Políticas de Compras Ayuda mutua
Procedimientos Revisión de diseños Cumplimiento de Programas
Roles & Responsabilidades

Administración de Sistemas
Análisis de causa raíz

Identificar el
problema

Tomar Análisis de Reunir

causa raíz
acciones datos

Determinar
Causa(s) raiz
 Análisis Simple de Causas Raíz

• Paso 1: El investigator pregunta: “¿Por qué

ocurrió el accidente?"
• Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso
respondiendo las siguientes preguntas:
– “Está completa la información?"
– “Las causas está relacionadas con
sistemas?"
– “Existen alguna(s) otra(s) causas que no se
hayan mostrado?"
 5 Whys Analysis ¿porques?
Tips:

 Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando

“como sabemos que esto es lo que pasó”?”
 Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
 Recordar que de haber mas de una causa raíz entonces mas
de una acción correctiva deberá ser desarrollada.
 Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Key Points:

 Los 5 porqués es una herramienta muy util para obtener causa raíz
 Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
 Puede tomar mas de 5 Porqués para alcanzar la causa raíz-
5 Whys Analysis Worksheet Example
 Ejemplo: Identificar la Causa Raíz
• Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock fallo
mientras aquel realizaba un ajuste menor.
• En la investigación se descubrió que:
– El operador no había verificado el interlock

– El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de

mantenimiento.
 Análisis Simple de Causa Raíz
Modelo de Causa-Efecto
• Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y
proceder a reconstruir los hechos preguntando “¿Por
qué?”
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz

Lesión Falta de El interlock El Plan Maestro

Falla del no está
Interlock mantenimiento de Mantenimiento
incluido en no se actualiza
ninguna rutina de manera
de mantto. periódica
Tips:
Fishbone Analysis
 Mantiene el análisis basado en los hechos
 Genera muchas causas
 Analiza las causas para determinar cuales deben
priorizarse en la investigación.
 Investiga igualmente las causas para determinar la
causa raiz.
 Busca en mas de una causa raíz
 Desarrolla acciones correctivas para cada causa raíz
 Identifica tendencias

Key Points:

 Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias

 Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
 El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la
principal causa raíz
 Fishbone Analysis Diagram
Materials Machines

Methods
People
 Análisis de Pareto
Tips:

 Recolecta datos y los agrupa

 Límita el numero de categorías
 Necesita una computadora disponible
para graficar resultados
 Puede analizar los problemas en varios
niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)

Key Points:

 El Análisis Pareto es una técnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribución
 Los datos son analizados en un grafico
 El Analisis de Pareto es más efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune
mas datos para el analisis
 Pareto Analysis Example
Level Two Pareto Min %
Machine Adjustment 1205
Carton Flaps open 900 75%
Carton Forming 175 15%
Tube not inserted 70 6%
Tuckers-Flaps 60 5%

Level Two Pareto

1000
900 75%
800

Downtime (min)
700
600
500
400 5%
300 15%
200 6%
100
0

en

d
g

ps
te
in
op

la
er
rm

F
ns
s

Fo

s-
ap

ti

er
n
Fl

no

ck
rto
n

Tu
be
rto

Ca

Tu
Ca
Resumen
 Todos los niveles deben estar
involucrados en la investigación de
accidentes
• Respuesta adecuada a
accidentes/incidentes
• Técnicas de Investigación
• Métodos de análisis de causa raíz
• Reporte escrito
• Seguimiento en todos los niveles de
accidentes
 Claves para una
investigación exitosa
• Planeación
• Acudir a la escena
• Activar el proceso de investigación
• Cuidar al lesionado
• Proteger la propiedad
• Reunir y preservar evidencias
• Entrevistar y tratar con las
distracciones
• Notificación, reportes y seguimiento
 Fallas mas comunes en el
proceso
• No encuadrar el accidente en una o varias causas
raiz.
• Buscar culpables.
• Tiempo y recursos insuficientes.
• Pobre involucramiento de la Gerencia.
• Falta de entrenamiento.
• No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no
realizar el proceso deinvestigación en el lugar del
accidente.
• No se comparten las enseñanzas del caso.
• Reducir las causas del accidente a solo
“descuidos”.
• Accidentes/incidentes que no se reportan.
 Seleccionando la herramienta
correcta
5 Whys Fishbone Pareto
Rápida

Fácil de aprender

Puede usarse para identificar

tendencias
Puede ser combinada con otras
herramientas
Ordena por categoría

Incorpora estadisticas

Crea una visión clara

 Ejemplo aplicación:
Carlos se encontraba en el antepenúltimo escalón de la parte superior de
una escalera de 6 metros, pintando una cañería de vapor instalada sobre la
pared sur del almacén. Carlos se encontraba sin cinturón de seguridad. La
parte superior de la escalera estaba apoyada sobre la cañería sin ningún
tipo de amarre y formando un ángulo mayor a 45°. A fin de pintar un trama
que faltaba, Carlos se estiró tratando de alcanzar esa parte, al estirarse las
patas de la escalera que no eran de seguridad, comenzaron a resbalar lo
que hizo perder el equilibrio, cayendo al suelo desde una altura
aproximada de 5 metros.
Carlos sufrió fracturas múltiples en su pierna izquierda.
Un testigo, José Prado dijo que el ángulo de apoyo de la escalera no era el
de seguridad y que la escalera no tenía patas de seguridad, también
mencionó que los cinturones entregados por la empresa estaban en los
casilleros porque casi nunca se usaban y además mencionó que por falta
de tiempo no se había instruido adecuadamente al personall en el manejo
de escalas.
84
 Lesión fracturas múltiples pierna izquierda

Cayó desde 5 metros de Se resbaló la escalera

altura

No estaba Se estiró fuera No estaba No tenía El ángulo de

amarrado con del radio de amarrada aseguradas inclinación
cinturón de trabajo de la las patas era
seguridad escala inadecuado
El cinturón lo La cuerda de
Falta de
tenía en su amarrar no
instrucción Falta de revisión
casillero estaba en su
La escalera de las reglas de
porque era lugar
no tenía seguridad
para trabajos
patas de
pesados Las reglas sobre uso seguridad
de la escalera no se Falta
habían revisado en el procedimiento
último tiempo de inspección Problemas de
adquisición
Falta de de los
motivación equipos

85
 Taller de aplicación

• Revisar accidente ocurrido al Sr. Leoncio

Rebolledo.

• Lugar Sala de Caldera.

• Trabajo efectuado: Limpieza de canaletas

aguas lluvias.

86
 Descripción del accidente hecha por jefatura
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
De acuerdo a lo relatado por la Sra. Corina Norambuena Meza
quién fue testigo del accidente, esta indica que el Sr. Rebolledo
se encontraba en el techo de la sala de caldera, tratando de
cortar una rama del árbol que se encuentra cercano a la sala,
sosteniendo con una mano la rama y con la otra un serrucho,
cuando al parecer perdió el equilibrio cayendo con el cuerpo
hacia adelante y la cabeza hacia abajo desde una altura de 2,7
metros al interior de la sala.
El jefe directo del accidentado, Sr. Alfredo Varela señaló que al
Sr. Rebolledo se le había asignado la tarea de limpiar canaletas
de desagüe de los techos y corte de ramas.
En el lugar del accidente se observó que aparentemente el
accidentado habría colocado una tabla de 1 * 6 pulgadas sobre la
techumbre a objeto de mejorar la superficie de apoyo sobre las
planchas de pizarreño del techo, situación que se puede
comprobar en fotografías anexas.
87
88