CONTROL DE ENTRADA

•Defina Epidemiología Clínica

•Describa el Método Epidemiológico
•Defina Riesgo y Factores de Riesgo
•¿ Cuales son los objetivos de la
utilización del conocimiento sobre
factores de riesgo?
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN Epidemiología y
E IMPACTO Salud pública
 ¿QUÉ QUEREMOS APRENDER?

1. Los conceptos de medida de asociación y de impacto.

2. El concepto y manera de calcular:
… el riesgo relativo ,RR (estimación puntual y por
intervalo)
3. … la odds ratio ,OR (estimación puntual y por intervalo)
4. … la razón de prevalencias (est. puntual y por intervalo).
5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible
(exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional
(fracción etiológica) y el riesgo atribuible poblacional.
INVESTIGACIÓN CAUSAL

CAUSA (exposición) EFECTO

Factor de riesgo Accidente
Factor protector Enfermedad
Factor pronóstico Muerte
Factor terapéutico Mejoría/Curación
EXPOSICIÓN EFECTO
(FR/FP/TTO) Enfermedad

- Asociación causal
- Asociación no causal
¿Cuándo existe una relación causal?

CRITERIOS DE CAUSALIDAD
CRIT. DE CAUSALIDAD DE
BRADFORD-HILL (1965)
1. FUERZA de ASOCIACIÓN

2. Secuencia temporal correcta

3. Gradiente dosis respuesta

4. Consistencia

5. Coherencia y plausibilidad biológica

6. Analogía

7. Especificidad

8. EVIDENCIA EXPERIMENTAL
 EN LA PRÁCTICA:

1. Fuerza de asociación importante

2. Secuencia temporal correcta

3. Asociación no es artificial (sesgos)

4. Asociación estadísticamente signif.

CRITERIO DE INDEPENDENCIA
Estudio epidemiológico “MEDIR”

Tipos de medidas

1) Medidas de Frecuencia

. Prevalencia “casos prevalentes”

. Incidencia “casos nuevos”

2) Medidas de Fuerza de la Asociación

3) Medidas de Impacto
 MEDIDAS DE FRECUENCIA

* casos existentes Medidas de PREVALENCIA

* casos nuevos Medidas de INCIDENCIA

Medidas de INCIDENCIA
. Medidas dinámicas
. Investigación causal

. Evaluación de medidas preventivas

Medidas de PREVALENCIA
. Medidas estáticas
. Carga de enfermedad
. Planificación sanitaria
. Estimación de necesidades
 MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN E IMPACTO
Medidas que cuantifican la asociación
existente entre variables mediante
diferencias en las medidas de frecuencia
– Diferencias absolutas Med. impacto
Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o
de salud pública (objetivo: reducción absoluta del
riesgo)

– Diferencias relativas Med. asociación

Cuando se trata de valorar asociaciones causales
• Medidas de asociación
– Risgo relativo
– Odds ratio

• Medidas de impacto

– Riesgo atribuible (o diferencia de riesgo en

exp.)
– Fracción etiológica expuestos (o fracción
atribuible en expuestos)
– Riesgo atribuible poblacional (fracción
atribuible población)
– Proporción de RA poblacional
MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN:
RR, OR
LAS “MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN” INTENTAN
ESTABLECER:
– estimar si existe una asociación (causal
generalmente)
– estimar la dirección de la asociación
– estimar la magnitud de la asociación

Variable B
(enfermedad)

Variable A
(Exposición)
LAS “MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN” INTENTAN
ESTABLECER:
– estimar si existe una asociación (causal
generalmente)
– estimar la dirección de la asociación
– estimar la magnitud de la asociación
++++
Variable B
+ (enfermedad)

Variable A
(Exposición)
 RIESGO RELATIVO
Definición: “la razón entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ie-)

RR = Ie+ / Ie-

Indica cuánta probabilidad más tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.
 INTERPRETACIÓN DE RIESGO RELATIVO (RR)
• RR = 1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia
en el grupo de no expuestos à no se observa asociación entre
la exposición y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-
Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
 INTERPRETACIÓN DE RIESGO RELATIVO (RR)

• RR > 1
La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociación “positiva” o “directa” entre la exposición y la
enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
asociación
positiva o
directa
 INTERPRETACIÓN DE RIESGO RELATIVO (RR)
• RR < 1
La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la
incidencia en el grupo de no expuestos à se observa
asociación “negativa” o “inversa” entre la exposición y la
enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
asociación
negativa o
inversa
 INTERPRETACIÓN DE RIESGO RELATIVO (RR)
• Significación estadística
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede
descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de
1, con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
0,6 1,8 2,9
 INTERPRETACIÓN DE RIESGO RELATIVO (RR)
• Significación estadística
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede
descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,
con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
1,1 1,6 3,2
 RIESGO RELATIVO (RR)

Otras denominaciones:
–Razón de riesgos
–Razón de densidades de incidencias
–Razón de tasas (de incidencia)

–Relative Risk
–Risk Ratio
–Density Incidence Ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de cohortes
 TABLAS DE CONTINGENCIA O TABLA DE 2 X2
Enfermedad

Sí No

Exposición Sí a b

No c d
 RR A PARTIR DE INCIDENCIAS
ACUMULADAS
Enfermedad

Sí No

Exposición Sí a b Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b

No c d
Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
 RR A PARTIR DE INCIDENCIASACUMULADAS
(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)

IC 95 % = RR * exp ( 1,96 *  Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d)

IC 95 %:
Límite inferior RR: RR * exp (1,96 *  Var lnRR )
Límite superior RR: RR * exp (-1,96 *  Var lnRR )
 EJEMPLO: RR A PARTIR DE INCIDENCIAS
ACUMULADAS
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

Seguimiento

Muerto Vivo

Tabaco Siguen 27 48 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
Dejan 14 67
(c / c+d)
27/75 0,36
RR = = = 2,08
14/81 0,17
 EJEMPLO: RR A PARTIR DE INCIDENCIAS
ACUMULADAS
Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales de
salud vacunados y no vacunados

Gripe
Sí No

Vacuna Sí 4 133 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
No 24 109
(c / c+d)
4/137 0,029
RR = = = 0,16
24/133 0,189
MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN: RR,
OR (Y RP)
 ODDS RATIO O RAZÓN DE ODDS
Definición: medida de asociación que se obtiene
dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos
por la odds de enfermedaden los no expuestos

OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp

Indica cuánta odds más (o menos) tienen las

personas expuestas de desarrollar la enfermedad
respecto a los no expuestos.
 Recordatorio

ODDS
• Es el cociente entre dos probabilidades complementarias
(o mutuamente excluyentes).

Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,

recuperación…) o de una exposición (fumar…) es 0,20,
entonces la odds es:
0,20 0,20
Odds    1: 4 (ó 0,25:1,0)
1- 0,20 0,80
Es decir, por cada persona con el evento o exposición,
hay 4 personas sin el evento o exposición.
 ODDS RATIO O RAZÓN DEODDS

• Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

• Es la medida de asociación propia de los estudios de
casos y controles
• También se puede aplicar en estudios de cohortes y de
prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposición
 CÁLCULO DE LA OR
Casos Controles

Exposición Sí a b Odds enfermedad expuestos = a / b

No c d
Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d /b·c

“razón del producto cruzado”

 EJEMPLO DE INTERPRETACIÓN DE
LA OR: USO DE SALICILATOS Y
HEMORRAGIA DIGESTIVA

Casos Controles

Uso de Sí 26 53 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

salicilatos
No 1 87 = (26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman

Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
•
LA OR ES UN BUEN ESTIMADOR
Los casos son representativos de todos los
DEL
RR con la enfermedad, de la población de la
individuos
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposición.

• Los controles son representativos de todos los

individuos sin la enfermedad, de la población de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposición.

• La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

 LA OR ES UN BUEN ESTIMADOR DEL
OR= RR
Odds de Enf. en Exp.
p : probabilidad de Enf. en Exp.
1
Odds de Enf. en no Exp. p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

p1 / 1-p1 p1 (1-p2) p1 (1-p2)

OR= = = p2 x
p2 / 1-p2 p2 ( 1-p1) ( 1-p1)

RR Error

Si p es baja (1-p≈1, “enfermedad poco frecuente”),

el error es pequeño
• Análoga al RRDE LA ODDS RATIO(OR)
INTERPRETACIÓN

OR=1
Valor nulo

Protección Riesgo
OR<1 1 OR>1
0 ∞
 ODDS denominaciones:
Otras RATIO (OR)
–Razón de odds (razón de ods)
–Razón de ventajas, de posibilidades
–Razón de momios

–Odds ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia
MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN: RR,
OR (Y RP)
 RAZÓN DE PREVALENCIAS
• Se puede utilizar como medida de asociación en
estudios transversales

• Indica cuántas veces es más probable que los

individuos expuestos presenten la enfermedad
respecto los no expuestos.
 Enfermos
CÁLCULO
No
DE LA RP
enfermos a
a b
Preval. Enf en Exp = -------
Exposición Sí a+b
No c d c
Preval. Enf en No Exp = -------
c+d
a
------
a+b
RP = ----------------
c
------
c+d
b/a d/c
Var (ln RP) = ------- + -------
a+b c+d

IC 95% : RP * exp (1.96  var (ln RP)

 RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)
• Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición
• Poco utilizada en la práctica
• Indica aosciación, pero no necesariamente causalidad

Otras denominaciones:
–Prevalence rate ratio o prevalence ratio
INTERPRETACIÓN DE LA RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)

RP=1
Valor nulo

Asociación negativa Asociación posotiva

RP<1 1 RP>1
0 ∞
 MEDIDAS DE IMPACTO
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fracción etiológica (fracción atribuible)

 MEDIDAS DE IMPACTO
• Informan de la cantidad de enfermedad que
es atribuible a la exposición.

• RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y

sentido de la asociación entre la exposición
y la enfermedad.
 RIESGO ATRIBUIBLE EN LOS EXPUESTOS
(diferencia de riesgo en losexpuestos)

• Riesgo de tener el efecto en los

sujetos expuestos que se debe a la
exposición

• Mide, en escala absoluta, en qué cantidad

es mayor la frecuencia de enfermedad en
el grupo de expuestos comparados con el
grupo de no expuestos.
 RIESGO ATRIBUIBLE EN LOS
EXPUESTOS (RAE) (DIFERENCIA DE
RIESGO EN LOS EXPUESTOS, DRE)

• Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie+ – Ie-

• Representa la cantidad de incidencia que puede

ser atribuida al factor de riesgo.
 EJEMPLO: RAE
Influencia del consumo
A PARTIR de tabaco en la supervivencia tras
DE INCIDENCIAS
ACUMULADAS un infarto agudo de miocardio.

Seguimiento

Muerto Vivo

Tabaco Siguen 27 48 RAe = Ie+ – Ie- =

Dejan 14 67 = (a / a+b) – (c / c+d)=
= (27/75) – (14/81) =
= 0,36 – 0,17 = 0,19
FRACCIÓN ETIOLOGICA EN LOS EXPUESTOS (FEE) (FRACCIÓN
ATRIBUIBLE EN LOS EXPUESTOS, FAE) (PROPORCIÓN DE
RIESGO ATRIBUIBLE,%RA)
• Proporción del efecto producido por la
exposición en los expuestos

• Indica la proporción de enfermedad en los

expuestos que se podria prevenir eliminando
la exposición
 EJEMPLO: del
Influencia FEE consumo
A PARTIR de tabaco en la supervivencia tras
DE INCIDENCIAS
ACUMULADAS un infarto agudo de miocardio.

Seguimiento
RAe = Ie+ – Ie- =
Muerto Vivo
= (a / a+b) – (c / c+d)=
Tabaco Siguen 27 48
= (27/75) – (14/81) =
Dejan 14 67
= 0,36 – 0,17 = 0,19

FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] ·100 =

= (0,19 / 0,36) · 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA
Fracción etiologica en los expuestos (FEe)
como función del RR (o del OR)

• estudio de cohortes
(RR1)
FEe 
RR

• estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

(OR 1)
FEe 
OR
 RIESGO ATRIBUIBLE
(diferencia EN LA POBLACIÓN
de riesgo en la población)
• Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la
población total

• Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en
el grupo de no expuestos.
RAe = Ip – Ie-

• Es el riesgo producido por la exposición en la

población total
PROPORCIÓN DE RA POBLACIONAL (%RAP)
(fracción atribuible en la población, FAp)
• Proporción de la incidencia de la enfermedad que se
evitaría en la población general si se erradicara la
exposición al factor de riesgo

%RAP = (Ip – Ie-) / Ip

• Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pública
• Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una
mayor relevancia (“impacto”) en la salud de la
comunidad
 %RAP EN FUNCIÓN DELRR
• pe: prevalencia del factor de riesgo en la población
(proporción de expuestos)

pe(RR 1)
RAP%  100
pe(RR 1) 1

• Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo

algunas asunciones

pe(OR 1)
RAP%  100
pe(OR 1) 1
ESTUDIO DE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADCORONARIA TRAS 24 AÑOS DE
SEGUIMIENTO SEGÚN 3 FACTORES

P (%) RR %RAP
HTA 16,6 2,23 16,7
Diabetes 1,9 2,07 0,7
Obesidad 24,2 1,35 7,8
 RIESGOS RELATIVOS DE MUERTE EN
FUMADORES (VS NUNCA
FUMADORES) EN EL CPS*
Hombres Mujeres
Causa implícita de muerte**
Cáncer de Pulmón 23,2 12,8
EPOC 11,7 12,8
EC 1,9 1,8
Infarto 1,9 1,8
Mortalidad Total 2,3 1,9

*CPS: Estudio de Prevención de Cáncer. American Cancer Society

**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Thun et al., 1997.

 %RAP AL CONSUMO DE CIGARRILLOS (ESPAÑA,
1998) Hombres Mujeres
Cáncer 78,6 19,3
Boca, Faringe y
Esófago 87,1 24,6
Páncreas 28,5 8,0
Laringe 82,9 53,7
Pulmón 90,9 37,5
Vejiga 47,6 6,3
Riñón 49,9 3,2
Enf. cardiovasculares 30,3 2,6
Enf. respiratorias 70,9 13,5

Banegas et al. 2001.

MUERTES ATRIBUIBLE AL
CONSUMO DE TABACO
(ESPAÑA, 1998)

Banegas et al. 2001.

• RAe ó DRe: Indica el número de casos de Ie+ – Ie-
RESUMEN DE LAS MEDIDAS DEIMPACTO
enfermedad entre los expuestos que se
podría eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)

enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposición. RAe / Ie+
• RAe ó DRe: Indica el número de casos de Ie+ – Ie-
RESUMEN DE LAS MEDIDAS DEIMPACTO
enfermedad entre los expuestos que se
podría eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)

enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposición. RAe / Ie+

• RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la población (Ip – Ie-)
que se puede atribuir al factor de riesgo.

• %RAP ó FAp: indica la proporción de

incidencia de enfermedad en la población (Ip – Ie-) / Ip (%)
que se puede evitar si se elimina el fator
de riesgo.
1. RECAPITULACIÓN
Medidas de asociación

• Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
– con proporciones de incidencia
– con densidades de incidencia Estudios de cohortes

• Odds ratio (OR) Estudios de casos y controles

OR = odds enf exp / odds enf no exp Estudios de cohortes
Estudios deprevalencia

• Razón de prevalencias (RP) Estudios de prevalencia

RP = Preval enf exp / Preval enf no exp
 RECAPITULACIÓN
Valor nulo

Asociación Asociación
inversa directa
1
0 ∞
 2. RECAPITULACIÓN
Medidas de Impacto

• RAe ó DRe: Indica el número de casos de

enfermedad entre los expuestos que se podría Ie+ – Ie-
eliminar si se elimininara el factor deriesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de

enfermedad entre los expuestos que es atribuible a (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)
la exposición. RAe / Ie+

• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de

enfermedad en la población que se puede atribuir al (Ip – Ie-)
factor de riesgo.

• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de

enfermedad en la población que se puede evitar si (Ip – Ie-) / Ip
se elimina el fator de riesgo. (%
)