DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFLEKSI KASUS

Putri Auliyah/ N 111 16 007

Pembimbing klinik : dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A .M
 Jeniskelamin : laki-laki
 Usia : 66 tahun
 Alamat : Ds. Wani
 Status pernikahan : Menikah
 Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan :-
 Agama : islam
 Tanggal Pemeriksaan : 08-01 2018
DESKRIPSI KASUS
Seorang pasien Tn. A.M berumur 66 tahun MRS RSD Madani
diantar oleh keluarganya karena mengamuk, marah-marah dan
membanting barang-barang yang berada disekitarnya, keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien mudah marah jika mendengar
suara berisik di sekitarnya. Pasien memiliki riwayat stroke sejak 2
tahun yang lalu, dan pada saat ini pasien sudah mengalami
serangan kelima kalinya. Untuk keluhan seperti ini pasien baru
pertama kali mengalaminya, setelah sehari pulang kerumah.
CONT...
 Pola makan pasien terganggu, pasien hanya
memakan sedikit makanan yang diberikan dan
pola tidur masih terganggu dikarenakan pasien
masih merasakan gelisah.
 Saat dilakukan pemeriksaan status mental,
pasien sulit untuk diwawancarai karena pasien
terlihat sangat gelisah dan mengalami
kesulitan dalam komunikasi akibat stroke yang
di derita pasien.
CONT...
Hendaya/Disfungsi
 Hendaya Sosial (+)
 Hendaya Pekerjaan (+)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial: Belum Jelas
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya.
 Pasien mengalami gangguan psikis yang
disebabkan oleh riwayat penyakit strokenya
Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Riwayat gangguan medis : Infeksi (-), trauma (-),
penggunanan NAPZA (-), hipertensi (+), stroke (+)
pertama kali serangan sejak 2 tahun yang lalu dan
sekarang merupakan serangan yang kelima
 Riwayat psikiatri : Pasien baru pertama kali mengalami
hal seperti ini dan di rawat di RSD Madani
 Riwayat medis yang berhubungan dengan riwayat
psikiatrinya : Terdapat hubungan dengan penyakit yang
dialaminya sekarang dengan stroke yang diderita sejak
2 tahun yang lalu.
Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah ketika pasien didalam kandungan ibunya. Selama
hamil, ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir pada
tanggal 01 Juli 1951,lahir dengan normal,cukup bulan, langsung menangis
dan ditolong oleh dukun beranak.
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Istri pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat masa kanak-kanak
pasien
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
istri pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat masa kanak-kanak
pasien
 Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Istri pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat masa kanak-kanak
pasien
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan pribadi yang
pemarah, tetapi untuk hubungannya dengan keluarga dan tetangga tidak
terdapat masalah. Pasien bekerja sebagai seorang bor pipa air, pasien
memiliki 3 orang anak perempuan yang tinggal bersamanya.
 Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien tinggal bersama istri, ketiga anaknya dan
bersama cucunya. Pasien sering marah jika di dalam rumah
terdapat anggota keluarga yang berisik.
 Situasi Sekarang
Pasien tidak dapat diwawancarai karena pasien tampak
kesulitan untuk melakukan komunikasi dengan orang lain
dan kondisi pasien yang tampak gelisah.
 Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Presepsi pasien tentang diri dan kehidupannya tidak
dapat dievaluasi karena kondisi pasien yang sulit untuk
melakukan komunikasi dan kondisi pasien yang tampak
gelisah.
PEMERIKSAAN FISIK :
TANDA-TANDA VITAL
TEKANAN DARAH :
150/90MMHG
DENYUT NADI : 80 X/M
PERNAPASAN : 20X/M
SUHU : 36,6ºC
CONT…
Status Internus
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephali
 Leher : pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-)
 Paru: Bunyi paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh(-/-)
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota gerak : akral hangat, oedema pretibialis (-)
Status lokalis :
 GCS : E4V2M6 (12)
Status Neurologis :
 Meningeal sign : (-)
 Refleks patologis : (-)
 Hasil pemeriksaan nervus cranialis : Gangguan
N.XII
 Pemeriksaan sistem motorik : Sulit dinilai
 Koordinasi gait keseimbangan ( fungsi cerebellum
) : Sulit dinilai
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Vegetative : (-)
 STATUS MENTAL
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan:Tampak gelisah, tampak sesuai umur, pasien tidak mengenakan baju dan hanya
mengenakan sarung berwarna coklat.
 Kesadaran:Delirium
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak gelisah.
 Pembicaraan : Tidak dapat di evaluasi
 Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

Keadaan Afektif dan Perasaan:

 Mood : Aleksetemia
 Afek : Afek datar
 Empati : Tidak dapat di rasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sulit untuk dinilai
 Daya konsentrasi : Sulit untuk dinilai
Orientasi :
 Waktu: Sulit untuk dinilai
 Tempat: Sulit untuk dinilai
 Orang: Sulit untuk dinilai
Daya ingat
 Jangka Pendek : Sulit untuk dinilai
 Segera (immediate memory): Sulit untuk dinilai
 Jangka Panjang : Sulit untuk dinilai
Pikiran abstrak : Sulit untuk dinilai
Bakat kreatif: Sulit untuk dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri : Sulit untuk dinilai
Gangguan Persepsi
 Halusinasi: Sulit untuk dinilai
 Ilusi: Sulit untuk dinilai
 Depersonalisasi:Sulit untuk dinilai
 Derealisasi: Sulit untuk dinilai
Proses Berpikir
 ArusPikiran
 Produktivitas : Sulit untuk dinilai
 Kontinuitas : Sulit untuk dinilai
 Hendaya berbahasa : Sulit untuk dinilai
 Isi Pikiran
 Preokupasi : Sulit untuk dinilai
 Gangguan isi pikir : Sulit untuk dinilai
Pengendalian Impuls : Pasien tampak gelisah
Daya Nilai
 Norma Sosial : Sulit untuk dinilai
 Uji Daya Nilai : Sulit untuk dinilai
 Penilaian Realitas : Sulit untuk dinilai

Tilikan (Insight)
Sulit untuk dinilai
Taraf Dapat Dipercaya
Sulit untuk dinilai
PENEMUAN BERMAKNA
 Pasien dibawa ke RSD Madani keluarga karena
mengamuk, marah-marah dan membanting barang
di sekitarnya, keluarganya pasien mengatakan
bahwa pasien mudah marah jika mendengar suara
berisik di sekitarnya.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi dan hemoragic
stroke sejak 2 tahun yang lalu dan sekarang
merupakan serangan kelima.
 Saat dilakukan pemeriksaan status mental, pasien
sulit untuk diwawancarai karena pasien terlihat
sangat gelisah dan mengalami kesulitan dalam
komunikasi akibat stroke yang di derita pasien.
EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
 Berdasarkan alloanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perasaan
gelisah, marah-marah dan mengamuk dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita berupa halusinasi
visual, auditorik dan waham, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan
pemeriksaan status neurologis ditemukan
adanya riwayat penyakit stroke sejak 2 tahun
yang lalu dan gangguan pada Nervux XII yang
menyebabkan pasien bicara pelo sehingga
terdapat hubungan penyakit sebelumnya
dengan perubahan perilaku pasien saat ini
sehingga, pasien didiagnosa Gangguan Mental
Organik.
 Pada pasien ditemukan adanya disfungsi otak
atau penyakit fisik sistemik yang berhubungan
dengan perilaku mental pasien, tidak adanya
bukti pencetus stressor dan pengaruh riwayat
keluarga sehingga berdasarkan PPDGJ III,
pasien dapat digolongkan dalam Gangguan
Mental Lainnya akibat Kerusakan dan
Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06).
 Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III,
pasien memiliki kriteria diagnostik gangguan
katatonik organik yaitu gaduh gelisah atau
hipermotilitas yang kasar dengan
kecenderungan untuk menyerang, sehingga
dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien
adalah Gangguan Katatonik Organik ( F06.1).
Aksis II
 Gangguan kepribadian emosional tak stabil ( F60.3)
Aksis III
 Penyakit Sistem Sirkulasi yaitu stroke
Aksis IV
 Tidak ditemukan hubungan psikososial dengan
penyakit pasien
Aksis V
 Berdasarkan Global Assessment of Functioning
(GAF) Scale pada 40-31 beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
RENCANA TERAPI

 Mengobati penyebab primer dari gangguan

mental yang disebabkan.
 Haloperidol 5 mg 2x1/2 tab (1/2-0-1/2)

 Lorazepam 2 mg tab (0-0-1)

PROGNOSIS

 Quo Ad Vitam : dubia ad malam

 Quo Ad Functionam : dubia ad malam
 Quo Ad Sanationam : dubia ad malam
DAFTAR PUSTAKA

 Sadock, BJ., danSadock VA., Kaplan & Sadock Buku Ajar

Psikiatri Klinis, Ed.2,EGC : Jakarta ;2015.
 Maslim, R.,Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, FK
UnikaAtmaJaya : Jakarta ;2013.
 Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Akibat Penyakit,
Kerusakan, DanDisfungsi Otak. Diakses dari
https://kupdf.com/download/2gangguan-kepribadian-
dan-perilaku-akibat-penyakit-kerusakan-dan-disfungsi-
otak-skizofrenia_598be550dc0d605e02300d18_pdf