MODULO Dr.

DOMINGO
NEUMOLOGIA SALMERON
 Caso Clínico
 Un varón de 67 años de edad con enfermedad de Alzheimer leve que tiene un historial de
2 días de tos productiva, fiebre y aumento de su confusión basal es traído por familiares
sala de emergencia..
 Su temperatura es de 38.4 ° C .
 la presión arterial es 145/85 mm Hg,
 la frecuencia respiratoria es de 30 respiraciones por minuto,
 la frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto y la saturación de oxígeno es del
91% mientras ella está Respirar aire ambiente.
 Se escuchan crepitos en ambos campos pulmonares inferiores.
 Ella está orientada en persona solamente.
 El recuento de células blancas es de 4000 por milímetro cúbico, el nivel sérico de sodio
es de 130 mmol por litro y el de nitrógeno ureico en sangre es de 25 mg por
decilitro (9,0 mmol por litro).
 Una radiografía del tórax muestra infiltrados en ambos lóbulos inferiores.
 Según los familiares no ha tenido hospitalizaciones recientes ni uso reciente de antibióticos
 La tasa global de NAC en adultos es de
aproximadamente 5.16 a 6.11 casos por cada
1000 personas al año; La tasa aumenta con el
aumento de la edad

NAC es la 6 causa de mortalidad en el

mundo La mortalidad por todas las causas en
En Nicaragua un total de 140,590 casos pacientes con NAC es tan alta como
en 2016 murieron 178 personas. 28 por ciento en un año

La mortalidad también puede variar según la

ubicación geográfica (Estados Unidos /
Canadá 7,3 por ciento, Europa 9,1 por
ciento, América Latina 13,3 por ciento)
Clinical practice. Community-acquired pneumon
Wunderink RG, Waterer
N Engl J Med. 2014 Feb;370(6):543-51
 Hay variación estacional, con más casos que ocurren durante
los meses del invierno.
 Las tasas de neumonía son más altas para los hombres que
para las mujeres y para los negros en comparación con los
caucásicos

Medicare.gov - Hospital Compare. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/search.html (Accessed on April 19, 2016).

 Causas poco comunes
• Mycobacterium
Causas comunes

Las causas menos comunes

• infecciosas tuberculosis,
• Pseudomonas
• Streptococcus aeruginosa nontuberculous
pneumoniae, • otras:
mycobacteria, nocardia
species,
• Haemophilus • gram-negative • legionella species,
• influenzae, rods,Pneumocystis Mycoplasma
• Staphylococcus jirovecii, Moraxella • pneumoniae,‡
catarrhalis, mixed Chlamydophila
• aureus, microaerophilic pneumoniae,‡
• influenza virus, • and anaerobic oral • Chlamydophila psittaci,
other flora Coxiella burnetii,
• respiratory Histoplasma capsulatum,
• coccidioides species,
• viruses† Blastomyces dermatitid
 MRSA y bacilos gramnegativos resistentes a múltiples
fármacos, como P. aeruginosa y bacilos gramnegativos
productores de beta-lactamasas de espectro extendido, deben
considerarse en pacientes que tienen ciertas comorbilidades,
que han recibido recientemente antibióticos y / o que
Tuvieron la exposición a los entornos de atención médica

 Las manifestaciones clínicas que se presentan no pueden

diferenciar entre diferentes etiologías, pero existen algunas
pistas epidemiológicas y / o clínicas que pueden ser útiles y
deben tenerse en cuenta al considerar la etiología de la NAC
Condiciones epidemiológicas y / o factores de riesgo
relacionados con patógenos específicos en la neumonía
adquirida en la comunidad
 Diagnóstico Clínico

Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)

 Síntomas :
 Tos (90%)
• Signos de
 Fiebre (80%) Consolidación
 Disnea (66%) Pulmonar
 Producción de – Matidez
esputo (66%) – Aumento de frémito
 Dolor pleurítico – Egofonía
(50%) – Ruidos bronquiales
 Sintomas – Estertores
gastroinstestinales
 Alteracion
Community-acquired pneumonia.
neurologica Marrie Clin Infect Dis. 1994;18(4):501
 Características clínicas asociadas con causas
específicas dela NAC.

Neumonia atípica -Ausencia de factores que favorecen la

bacteriana neumonía bacteriana típica.
(micoplasma o -Conglomerado familiar
Chlamydophila) Tos persistentes > 5 días sin deterioro
neumonía agudo
Ausencia en la producción de esputo
Recuento de glóbulos blancos elevado
normal o mínimamente elevado.
Nivel de procalcitonina, ≤0.1mg por litro

Neumonía por Ausencia de factores que favorecen la neumonía

influenza bacteriana típica
Influenza activo en la comunidad
El inicio repentino del síndrome parecido a la
influenza
Prueba de diagnóstico positivo para el virus de la
gripe

The New England Journal of Medicine

Downloaded from nejm.org on December 15, 2014.
 Diagnóstico Radiológico

 Sin infiltrado NO hay neumonía

 Los infiltrados se resuelven luego de los síntomas
 La resolución Radiológica es más lenta en adultos
mayores y en compromisos multilobares

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Diagnóstico Radiológico
 Son tres los patrones radiológicos básicos que las infecciones
pulmonares pueden manifestar:
 PATRÓN ALVEOLAR
 PATRÓN INTERSTICIAL
 PATRÓN BRONCONEUMÓNICO
 Pudiendo añadirse otros patrones 'menores' como el vidrio
desluatrado o el patrón digitiforme de la aspergilosis
broncopulmonar alérgica:
 PATRÓN ALVEOLAR

 Puede ser subsegmentario, segmentario o lobar.

 Constituye la expresión radiológica más frecuente
 Se manifiesta radiológicamente como densidades algodonosas
y homogéneas, de márgenes mal definidos cuando no están
en contacto con la superficie pleural
 . El patrón alveolar, en forma de masa o no, puede asociar el
signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación de
componentes de vía aérea fina en el espesor de la
consolidación
PATRÓN ALVEOLAR
 PATRÓN INTERSTICIAL

 Representa la afectación del intersticio pulmonar por el

proceso inflamatorio
 Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares
que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los
contornos bronco vasculares.
PATRON INTERSTICIAL
 Representa la diseminación del germen por la vía aérea
pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de
límites mal definidos.
 Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene
tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por
tanto, es posible su tendencia hacia la transformación
radiológica en patrón alveolar.
 Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el
área de pulmón afectado
 Las últimas recomendaciones de la Infectious
Diseases Society of America (IDSA)

•Para los pacientes hospitalizados con sospecha de neumonía y una

radiografía de tórax normal, las guías de consenso de IDSA / ATS de
2007 consideran razonable iniciar un tratamiento antibiótico
empírico y repetir la radiografía de tórax en 24 a 48 horas
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas

similares a NAC:
 Infecciones respiratoria altas.
 Bronquitis aguda.
 Tuberculosis pulmonar.
 Cáncer Pulmonar.
 Bronquiectasias infectadas.
 Exacerbación de un EPOC.
 Nódulo o Masa pulmonar.
 Otros cuadros que presenten imagen radiográfica
de consolidación.
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65 Edad>65 años

Confusión Uremia>20 mg/l FR> 30 X min PAS< 90, D< 60mmhg

CURB 0-1 TTO extrahospitalario

CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Escala de FINE
 Las razones para la falta de respuesta al tratamiento
de la NAC.
 Organismo correcta pero con una selección inadecuada de antibióticos o la dosis.
 Resistencia de organismo a antibiótico seleccionado
 Una dosis incorrecta (por ejemplo, en un paciente que es obeso mórbido o
tiene sobrecarga de líquidos)
 Los antibióticos no administrados
 Organismo correcta y antibiótico correcto pero la infección es
tabicado (por ejemplo, más comúnmente empiema)
 La obstrucción (por ejemplo, cáncer de pulmón, cuerpo extraño)
 Identificación incorrecta del organismo causante
 No identificación del microorganismo causal y empírico
 La terapia dirigida hacia organismo equivocado
 causa no infecciosa
 Fiebre inducida por medicamentos
 La presencia de una infección concurrente no reconocido

The New England Journal of Medicine

Downloaded from nejm.org on December 15, 2014.
NUESTRO PACIENTE…???
 Nuestro paciente tiene una puntuación CURB-65 de 4, lo
que sugiere que se beneficiaría de hospitalización.
 Tiene al menos cuatro criterios menores para neumonía
grave adquirida en la comunidad (confusión, frecuencia
respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto, infiltrados
multilobares y uremia).
 Aunque la admisión en la UCI puede ser prudente o
reconsiderada según su evolucion clinica.
 Sin embargo, dado que no tiene factores de riesgo de MDR
específicos para la neumonía pero sí tiene factores de riesgo
para neumonía grave adquirida en la comunidad, iniciaríamos
el tratamiento con ceftriaxona y azitromicina.
 Se debe solicitar la prueba de influenza si se ha presentado
durante la temporada apropiada, y el oseltamivir empírico si
la tasa de gripe local es alta.
 No se obtendrían hemocultivos ni se intentaría obtener
cultivos de esputo debido a la baja probabilidad de presencia
de patógenos resistentes al tratamiento habitual de neumonía
adquirida en la comunidad.
 Duración del tratamiento
antibiótico

Mantenerse hasta 48-72 horas después de la apirexia y durante un

mínimo de 5 días.

Neumonías por bacterias piógenas podrían tratarse durante

7-10 días, salvo las neumonías por P. aeruginosa que deben
tratarse durante 2 semanas
GRACIAS