EMBARAZO MULTIPLE

MARIA JOSE NUÑEZ DORIA

STEFANY SUAREZ URRUTIA
YASSER SEDAN AYOLA
 DEFINICION

Es la presencia de dos o más fetos como producto final de la concepción

 EPIDEMIOLOGIA

• Población general: 1:80 Ley de Hellin

partos. • Gemelos: 1 x 80
• Triples: 1 x 6 400
Han aumentado por: • Cuádruple: 1 x 512 000
• Uso de inductores • Quintuples: 1 x 40 960 000
de la ovulación.
• Programas de
fertilización
asistida.
 FACTORES ASOCIADOS
Raza 1/20 en Nigeria, raza blanca 1/100

Edad Materna ↑ Con La Edad. 35 – 39 Años Se Estabiliza

Multigestantes 26/1000, Primigestas 21/1000

Factores Familiares 2 – 4 Veces Mayor Probabilidad

Agentes Farmacológicos Y Técnicas 20 – 30% En Función Del Número De Embriones
De Reproducción Transferidos.
 CLASIFICACION
1. Dizigóticos: 70-75%: Todos
dicoriales-diamnióticos (DCDA)

2. Monozigóticos: 25-30% :
• Dicoriales-diamnióticos (DCDA)
(20-25%)

• Monocoriales-diamnióticos
(MCDA) (70-75%)

• Monocoriales-monoamnióticos
(MCMA) 1-2%) o Siameses (<1%)
 GEMELOS BICIGOTICOS
• 65 – 75% de los embarazos
gemelares.
• Diferentes genéticamente.
• Estimulación por
gonadotropinas exógenas o
endógenas

• Si los óvulos son fecundados en un solo coito constituyen la denominada impregnación

• Si son fecundados en dos coitos diferentes, este hecho de denomina superimpregnacion

• Posee membranas ovulares propias, existen 2 cavidades amnióticas, un tabique que consta de 4
membranas, 2 coriones y 2 amnios
 GEMELOS MONOCIGOTOS

• Fecundación de un solo óvulo.

• Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen
diferentes clases de gemelos monocigóticos.
 BICORIÓNICOS – BIAMNIÓTICOS:
• División antes del estadio de 8
células.
• Primeras 72 horas luego de la
fecundación.
• 1/3 de los gemelos monocigóticos
 MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:
• División: 4 – 8 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos amnióticos.
• 2/3 de las gestaciones monocigóticas.
• Frecuente la existencia de conexiones vasculares. (Síndrome
de transfusión feto - fetal)
 MONOCORIÓNICOS – MONOAMNIÓTICOS:
• División: 8 – 13 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico.
• Mortalidad aprox. 50%, por anomalías congénitas y
complicaciones del cordón umbilical.
 División tras la formación Produce separación
SIAMESES del eje embrionario (13- incompleta de los
15 dias postfecundación) embriones.

Según el tipo de unión Influye la edad

pueden ser: Craneópagos, materna, 4,5 por Genéticamente idénticos
toracópagos, onfalópagos, 1000 en mayores de y del mismo sexo.
isquiópagos, pigópagos
40.
• Los cordones umbilicales nacen independientemente pero pueden tener adherencias

• En la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones, si las presiones son semejantes no
influyen entre si.

• Si estas son diferentes se produce el síndrome de la trasfusión gemelo-gemelo

Podemos encontrar:
• Un gemelo grande y pletonico  feto trasfundido
• Un gemelo hipotrofico y anémico  Feto trasfusor
DIAGNOSTICO
 SIGNOS DE PRESUNCIÓN
EXAMEN FISICO:
Antecedente de Auscultación de 2 o
gemelaridad Desproporción AU y mas focos fetales
Mayor ganancia edad gestacional (diferencia de 10 – 15
ponderal lpm)

Palpación de 2 o mas Multiplicidad de Valores altos de β

polos fetales partes fetales hCG
El Dx se confirma con ecografía en el primer
trimestre y en el mismo se clasifica el tipo de
gestación.
 Tabique de
BICORIAL - Signo de
separación
BIAMNIÓTICA lambda
ancho
 Compresión del celoma
MONOCORIAL embrionario → unión de
las membranas. Una sola placenta
BIAMNIÓTICA
Signo en T
 MONOCORIAL - Una placenta y 1
MONOAMNIÓTICO saco amniótico
 CONTROL FETAL

Los objetivos del control del embarazo gemelar incluyen:

1. Diagnóstico precoz del número de embriones y cigosidad.

2. Control como embarazo de riesgo elevado
3. Detección precoz de las complicaciones
4. Prevención del parto pretérmino
5. Control neonatal inmediato adecuado.
 Controles clínico analíticos: según parámetro en embarazo normal

Crecimiento fetal

Cuanto mayor es el número de fetos, mayor es el RCIU

Semanas 34 – 35 se hace más evidente

Control ecográfico del desarrollo y bienestar fetal

Discordancia entre tamaños fetales: Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm,

Circunferencia cefálica: > 15%, Circunferencia abdominal: dif > 20 mm
COMPLICACIONES
 PARTO PRETERMINO
20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia 12 veces mayor que en
embarazos simples.
Causas:
• Sobredistensión uterina.
• Aparición espontánea de dinámica uterina
• Rotura prematura de membranas
• Indicación médica.

Prevención:
• Reposo a partir de la semana 28.
• Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical.
• Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.

• Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocoriales y 26
en bicoriales.
• Sospecha:
o Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm.
o Área abdominal: diferencia > 3 cm2
o Perímetro cefálico: diferencia > 5%
• Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal.
o RCIU: aparición tardía (6 mes)
 MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS DESPUÉS DE LA SEMANA 20
DE GESTACIÓN
• Síndromes gemelares monocoriales
(76,5% de muerte de uno de los
gemelos):
• Síndrome de transfusión feto – fetal:
anastomosis vasculares o cotiledón
compartido.
• Síndrome de embolización gemelar.
• Síndrome acaerio parabiótico.
• Anomalías congénitas o cromosómicas
• RCIU severo
• Anomalías del cordón o la placenta
• Tto:
o Hasta semana 26 conducta
expectante
o 26-32 semanas individualización
de casos
o 32-34 semanas extracción fetal
determinando la vía de parto
según las condiciones de cada
caso.
 TRANSFUSIÓN FETO - FETAL

Desbalance
Feto Feto
del flujo
donante receptor
sanguíneo
• Diferencia > 5g en la Hg

Diagnóstico clínico • Diferencia de pesos entre ambos fetos.

• Diferencias en el volumen de líquido amniótico.
• Hidrops en uno de los fetos

Signos definitivos • Polihidramnios – oligoamnios (CVM < 2 cm)

 TRANSFUSIÓN FETO - FETAL

Amniocentesis seriadas
• Para mantener el volumen de líquido amniótico.
• Complicaciones: APP y RPM
Ablación con Laser de las comunicaciones vasculares
• Evitar el traspaso masivo de sangre
 CUADROS ESPECÍFICOS DE GESTACIONES GEMELARES

FETO ACARDIO Siameses

• 1 gemelo no tiene • 1/200 embarazos

estructuras gemelares
cardiacas • 40% nacen
• Mortalidad del feto muertos y 35%
normal: 50% mueren en las
• Ligadura de cordón primeras 24 h
o ablación de laser.
 MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR

En lo posible, prevención del

Control prenatal cada 15 Ecografía cada 2 – 4 sem parto prematuro Iniciar esquema de
luego de sem 22 en (cervicometría) y
días hasta sem 26 luego embarazos monocoriales y preeclampsia (ASA 100
maduración pulmonar a
cada sem 26 en bicoriales mg/dL día de semana 14 a partir de semana 26.
34)

Dieta hiperprotéica (1,5 –

Restricción de viajes, 1,8 g de proteína por kg de
Prohibición de
deportes o esfuerzo peso). Aumento de 750 g
relaciones sexuales. semanales a partir de sem
físico. 20 de gestación.
• Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg.

• Recomendaciones alimentarias: En el embarazo múltiple aumenta la necesidad de nutrientes y

vitaminas.

• Ferroterapia y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. La anemia incrementa el riesgo
de parto pretérmino

• En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/día) se recomienda
administrar suplementos de calcio (>1g/d).

• Reducción gradual de la actividad física

 DEFINIR VIA DEL PARTO:
PRESENTACION
PESO DEL PRODUCTO
PELVIS ADECUADA

1. Edad gestacional < 32 sem o peso <

1500 g. Se propone cesárea electiva.
2. Edad gestacional > 32 sem o peso >
1500 g. Se recomienda vía vaginal, a
menos que halla contraindicaciones.

SE ACONSEJA CESÁREA:
-– Antecedente de cicatriz uterina
– Pelvis insuficiente
– Embarazo gemelar monoamniótico
– Gemelos unidos (siameses,..)