PENDAHULUAN

• Anestesi spinal adalah pemberian obat

anestetik lokal ke dalam ruang
subarakhnoid
• Anestesi spinal diindikasikan terutama
untuk bedah ekstremitas inferior, bedah
panggul, tindakan sekitar rektum dan
perineum, bedah obstetri dan ginekologi,
bedah urologi, bedah abdomen bawah
dan operasi ortopedi ekstremitas inferior1
Indikasi anestesi spinal
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rektum dan perineum
• Bedah obstetri dan ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bedah
pediatri biasanya dikombinasi dengan
anestesi umum ringan.
Kontraindikasi anestesi spinal
Kontraindikasi absolut
Pasien menolak
Infeksi pada tempat suntikan
Hipovolemia berat atau syok
Koagulopati atau mendapat
terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minim
Kurang pengalaman
Kontraindikasi relatif
Infeksi sistemik (sepsis,
bakterimia)
Infeksi sekitar tempat suntikan
Hipovolemia ringan
Kelainan neurologis dan
kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Nyeri punggung kronis
Komplikasi tindakan
• Hipotensi
• Bradikardia
• Hipoventilasi
• Trauma pembuluh darah
• Trauma saraf
• Mual dan muntah
• Gangguan pendengaran
Komplikasi pasca tindakan
• Nyeri tempat suntikan
• Nyeri punggung
• Nyeri kepala karena kebocoran likuor
• Retensio urin
• Meningitis
TINJAUAN PUSTAKA
• Kolumna vertebralis
berjumlah 33 vertebra
– 7 servikal
– 12 thorakal
– 5 lumbal
– 5 sakral dan
– 5 koksigeal yang bersatu
 Kolumna vertebralis
mempunyai 4 lekukan
• Saraf spinal berjumlah 31
pasang
– 8 pasang saraf servikal (C),
– 12 pasang saraf thorakal
(T),
– 5 pasang saraf lumbal (L),
– 5 pasang saraf sakral (S),
dan
– 1 pasang saraf koksigeal
(Co)
Traktus desenden
• Traktus kortikospinalis
• Traktus retikulospinalis
• Traktus spinotektalis
• Traktus rubrospinalis
• Traktus vestibulospinalis
• Traktus olivospinalis
Traktus asenden
• Kolumna dorsalis

• Traktus spinotalamikus anterior

• Traktus spinotalamikus lateral

• Traktus spinoserebellaris ventralis

• Traktus spinoretikularis
• Ujung medula spinalis
pada dewasa L1,
anak-anak L3.
• Ruang subarachnoid
berakhir pada pinggir
bawah corpus
vertebra S2.
• Tempat anestesi
spinal aman bila d
bawah L2.
 Potongan melintang vertebra
Kulit ▪ Lemak subkutan ▪ Ligament supraspinosum ▪ Ligamen
interspinosum ▪ Ligamen flavum ▪ Ruang epidural ▪ Durameter
▪ Arachnoid ▪ rRang subarachnoid ▪ Piameter
Tabel 1. Ketinggian segmen dermatom dalam anestesi spinal untuk prosedur pembedahan 4,14

Pembedahan Ketinggian segmen dermatom

kulit
Tungkai bawah T12
Panggul T10
Uterus-vagina T10
Buli-buli, prostat T10
Testis ovarium T8
Intraabdomen bawah T6
Intraabdomen atas T4
Paha dan tungkai bawah L1
Anestesi Spinal
Anestesia spinal adalah pemberian obat
anestetik lokal ke dalam ruang
subarakhnoid di region antara lumbal 2
dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5
dengan tujuan untuk mendapatkan
blokade sensorik, relaksasi otot rangka
dan blokade saraf simpatis
Farmakologi Obat Anestetik Lokal

• Anestetik lokal ialah obat yang

menghasilkan blokade konduksi atau
blokade saluran natrium pada dinding
saraf secara sementara terhadap
rangsangan transmisi sepanjang saraf,
jika digunakan pada saraf sentral atau
perifer.
• Ada dua golongan : ester dan amida
Jenis Anestesi lokal
Prokain Lidokain Bupivakain
Golongan Ester Amida Amida
Mula kerja 2 menit 5 menit 15 menit
Lama kerja 30-45 menit 45-90 menit 2-4 jam
Metabolisme Plasma Hepar Hepar
Dosis 12 6 2
maksimal
(mg/kgBB)
Potensi 1 3 15
Toksisitas 1 2 10
Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik lokal Berat jenis Sifat Dosis

Lidokain
2% plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam 1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)

dekstrosa 7,5%

Bupivakain
0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam 1.027 Hiperbarik 5-15 mg (-3 ml)

dekstrosa 8.25%
Farmakokinetik dalam plasma
• Absorpsi
– Lokasi injeksi
– vasokontriksi
– Agen anestesi lokal
• Distribusi
– Perfusi jaringan-organ
– Koefisien partisi jaringan/darah
– Massa jaringan—otot
Farmakokinetik dalam plasma
• Fiksasi
– Anestetik lokal yang tidak berikatan dengan
protein lebih mudah berdifusi ke dalam
jaringan.
• Metabolisme dan ekskresi
- Golongan ester: metabolisme oleh enzim
pseudokolinetserase. Hidrolisis sangat cepat.
Dieksresikan lewat urin.
- Golongan amida: oleh enzim hati.
Diekskresikan lewat urin.
Farmakokinetik dalam cairan serebrospinal

• Penyuntikkan obat anestetik lokal ke

dalam ruang subarakhnoid
• Proses difusi obat ke dalam cairan
serebrospinal sebelum menuju target lokal
sel saraf
• Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf
(akar saraf spinal dan medulla spinalis)
Empat faktor yang mempengaruhi absorbsi
anestetik lokal di ruang subarakhnoid:

• konsentrasi anestetik lokal

• luas permukaan saraf

• lapisan lemak pada serabut saraf,

• aliran darah ke sel saraf

Mekanisme absorbsi anestetik lokal ke
medula spinalis
• difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter
lalu masuk ke medulla spinalis

• absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin,

dimana daerah piameter banyak dikelilingi
oleh pembuluh darah yang berpenetrasi
ke sistem saraf pusat.
Distribusi di ruang subarachnoid
• Faktor utama :
– Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien
– Dosis dan volume anestetik lokal
• Faktor tambahan
– Umur
– Tinggi badan
– Berat badan
– Tekanan intraabdomen
– Anatomi kolumna vertebralis
– Arah penyuntikkan
– Barbotase atau kecepatan penyuntikkan
Eliminasi
• Eliminasi anestetik lokal melalui absorbsi
pembuluh darah di ruang subarachnoid
dan ruang epidural.
Farmakodinamik
• Mekanisme aksi obat anestesi lokal
adalah mencegah transmisi impuls saraf
atau blokade konduksi dengan
menghambat pengiriman ion natrium
melalui gerbang ion natrium selektif pada
membran saraf
• blokade saluran natrium, hambatan
konduksi natrium, penurunan kecepatan
dan derajat fase depolarisasi aksi
potensial, dan terjadi blokade saraf
• Obat anestesi lokal juga memblok kanal
kalsium dan potasium dan reseptor N-
methyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat
berbeda-beda
• Sensitivitas terhadap blokade ditentukan
dari diameter aksonal dan derajat
mielinisasi serta berbagai faktor anatomi
dan fisiologi lain
Klasifikasi serabut saraf
Serabut Mielin Diameter Fungsi Kepekaan
saraf terhadap blokade
A-alfa ++ 6-22 Eferen motorik, +
aferen proprioseptik

A-beta ++ 6-22 Eferen motorik, ++

aferen proprioseptik

A-gamma ++ 3-6 Eferen kumparan ++

otot (spindle)
A-delta ++ 1-4 Nyeri, suhu, rabaan +++

B + <3 Otonomik ++++

preganglionik
C - 0.3-1.3 Nyeri, suhu, rabaan ++++
Otonom
pascaganglionik
• Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal:
otonom, sensorik dan motorik.
• Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi
dari blokade sensorik
• Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi
dari blokade motorik.
• Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah
anestesi spinal: motorik, sensoris, otonom.
Perbandingan golongan ester dan
golongan amida
Klasifikasi Potensi Mula kerja Lama kerja Toksisitas
Ester
Prokain 1 (rendah) Cepat 45-60 Rendah
Kloroprokain 3-4 (tinggi) Sangat cepat 30-45 Sangat rendah

Tetrakain 8-16 (tinggi) Lambat 60-180 Sedang

Amida
Lidokain 1-2 (sedang) Cepat 60-120 Sedang
Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Sedang
Prilokain 1-8 (rendah) Lambat 60-120 Sedang
Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang 90-180 Tinggi
Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah
Ropivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah
Levobupivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480
Patofisiologi
• Lapisan yang ditembus: • Lokal anestetik yang
kulit, subkutis, ligamen dimasukkan ke dalam
supraspinosum, ligamen
ruang subarakhnoid
interspinosum, lgamen
flavum, ruang epidural, akan memblok impuls
durameter, arachoid, autonom,sensorik,
ruang subarakhnoid. dan motorik pada
serabut saraf anterior
dan posterior yang
melewati cairan
serebrospinal
Blokade Somatik
• Blok sensori menghambat stimulus nyeri
baik pada somatik dan viseral, sedangkan
blokade motorik menghasilkan relaksasi
otot rangka. Pengaruh anestesi lokal pada
serabut saraf bervariasi sesuai dengan
ukuran serabut saraf, apakah itu bermielin,
konsentrasi yang dicapai dan lama kontak.
Blokade Otonom
• Respon fisiologi dari anestesi ini adalah
menurunkan kerja simpatis
• Blok neuroaksial tipikal menyebabkan
penurunan tekanan darah yang disertai dengan
penurunan detak jantung dan kontraktilitas
jantung.
• Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya
tonus vasomotor
• Vasodilatasi vena  penurunan pengisian darah
dan aliran balik vena ke jantung.
• Vasodilatasi arteri  penurunan resistensi
pembuluh darah sistemik.
Efek samping
• Sistem kardiovaskular
• Sistem pernafasan
• Sistem pencernaan
• Sistem saraf pusat
• Imunologi
• Ginjal dan hepar
• Endokrin dan metabolisme
Management Hipotensi
TERIMA KASIH